SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 140 / ... / PEM / 2008Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : TINTIN MARLLINA
Jabatan : Kepala Desa Tanjungjaya
Dengan ini menerangkan bahwa nama tercantum pada poin 3 (tiga) adalah benar sebagai ahli waris dari :
2. Nama : IMONG (Alm)
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 31 Desember 1930
Status Pernikahan : Janda Mati
Alamat : Kp. Ciceuri RT 02 RW 07 Desa Tanjungjaya
Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat
3. Nama : ANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 16 Mei 1971
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Kp. Ciceuri RT 02 RW 07 Desa Tanjungjaya
Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat
Surat Nikah / Akta Kelahiran / Kartu Keluarga : dikeluarkan di : Cihampelas Kartu Tanda Peduduk (KTP) No : 3217105605710006 tanggal : 11-11-2012 di keluarkan di : Kec. Cihampelas
Dengan mengingat sumpah jabatan, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Tanjungjaya
Tanggal : 20 Oktober 2014
Kepala Desa Tanjungjaya,
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : ... / ... / PEM / ...Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : TINTIN MARLLINA
Jabatan : Kepala Desa Tanjungjaya
Dengan ini menerangkan bahwa nama tercantum pada poin 3 (tiga) adalah benar sebagai ahli waris dari :
2. Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat Tgl Lahir : ...
Status Pernikahan : ...
Alamat : ...
... 3. Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat, Tgl Lahir : ...
Hubungan Keluarga : ...
Alamat : ...
...
Surat Nikah / Akta Kelahiran / Kartu Keluarga : dikeluarkan di : ... Kartu Tanda Peduduk (KTP) No : ... tanggal : ... di keluarkan di : ...
Dengan mengingat sumpah jabatan, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Tanjungjaya
Tanggal : .... ... ... Kepala Desa Tanjungjaya,
