S URAT PE RNYAT AAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum/
almarhumah :
:
1. Nama : Umur :
Pekerjaan :
No.KTP : Alamat : 2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No.KTP : Alamat : 3. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No.KTP : Alamat
4. Nama : Umur :
Pekerjaan :
No.KTP : Alamat
5. Nama : Umur :
Pekerjaan :
No.KTP : Alamat
Dengan ini kami menyatakan bahwa tidak menaruh keberatan, atas sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Desa/ Kelurahan : Kecamatan : Kota : Luas :
No Hak :
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sebelah Timur berbatasan dengan : Sebelah Barat berbatasan dengan :
Demikian pernyataan ini kami perbuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 2021
Yang membuat pernyataan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Saksi- saksi :
1. Nama : 2. Nama : Umur : Umur : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat :
1 . Tanda Tangan : (………) 2. Tanda Tangan : (………)
Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan
( )
1. (………) 2. (………) 3. (………)
1. (………) 2. (………) 3. (………)
Materai
10000 Materai
10000
