SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kami ahli waris dari ………..
Menyatakan/menerangkan bahwa ……… ,semasa hidupnya bertempat tinggal di ………. Kelurahan ………. Kemantren
……… Yogyakarta yang meninggal dunia pada tanggal
……….. sesuai dengan Kutipan Akta Kematian nomor
……… Yang dikeluarkan pada tanggal ………
Bahwa ………. semasa hidupnya menikah untuk pertama dan terakhir kali dengan ... yang meninggal dunia pada tanggal ………..
sesuai dengan Kutipan Akta Kematian Nomor ………….. Yang dikeluarkan pada tanggal ………
dan telah dilahirkan 3 anak :
Dengan demikian tidak ada ahli waris lainya kecuali kami tersebut diatas.
Disamping meninggalkan ahli waris tersebut di atas, Almarhumah ………….. juga meninggalkan warisan 1 bidang tanah yang tanda bukti haknya sebagai berikut:
Sertipikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan nomor ……….. Surat ukur tanggal ……… Nomor……… seluas ………. Terletak di
………..
Demikian surat pernyataan / keterangan waris ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun juga, dan jika dikemudian hari ada pihak-pihak yang keberatan atas surat pernyataan / Keterangan waris ini, kami akan bertanggung jawab dihadapkan pejabat berwenang.
1. Nama
Tempat Tgl Lahir
NIK
Alamat
: : : :
2. Nama
Tempat Tgl Lahir
NIK
Alamat
: : : :
3. Nama
Tempat Tgl Lahir
NIK
Alamat
: : : :
Dibuat di Yogyakarta
Pada tanggal ……….
Yang menyatakan
1. ( )
2. ( )
Saksi-saksi
1. 1 ………
2. 2 ………
Mengetahui KETUA RT ….
( )
KETUA RW...
( )
KELURAHAN TERBAN KEMANTREN GONDOKUSUMAN
LURAH TERBAN MANTRI PAMONG PRAJA
Nomor : Nomor : Tanggal : Tanggal :
... ...
