KOP SURAT SATUAN
KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (Rektor/Ketua) NIP
: ... Jabatan : Rektor (Nama Perguruan Tinggi) Satuan Kerja
: ... Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
: ... NIP
: ... Tempat, Tangal Lahir
: ... Pendidikan
: ...
Jabatan Dosen : Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala/Profesor Satuan Kerja
: ...
Saya bertanggung jawab dan menjamin akan kebenaran data pegawai negeri sipil tersebut diatas, bahwa yang bersangkutan telah mengikuti pendidikan program pascasarjana (S2/S3) jurusan/program studi ... dengan akreditasi ... pada ... (perguruan tinggi) Tahun akademik .../... s.d .../... dan telah memperoleh surat tanda tamat belajar (Ijazah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi berdasarkan peraturan perundang undangan yang‐
berlaku.
... NIP. ...
KOP SURAT SATUAN
KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (Direktur Pascasarjana tempat ybs. belajar) NIP
: ...
Jabatan : Direktur Pascasarjana ………. Satuan Kerja
: ... Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
: ... NIM
: ... Tempat, Tangal Lahir
: ... Satuan Kerja
: ...
Saya bertanggung jawab dan menjamin akan kebenaran data pegawai negeri sipil tersebut diatas, bahwa yang bersangkutan telah mengikuti pendidikan program pascasarjana (S2/S3) jurusan/program studi ... dengan akreditasi ... pada ... (perguruan tinggi) Tahun akademik .../... s.d .../... dan telah memperoleh surat tanda tamat belajar (Ijazah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi berdasarkan peraturan perundang undangan yang‐
berlaku.
..., ...2015 Yang membuat pernyataan Direktur
...
