SYARAT WAKAF
1. FOTO COPY LETTER C - MENGETAHUI KADES - 2 LBR 2. SPPT 2 LEMBAR
3. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH,AKTA, DLL – 2 LBR
4. SURAT KETERANGAN HAK MILIK - DARI KEPALA DESA – MENGETAHUI CAMAT- 2 LBR
5. SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA - DARI KEPALA DESA – MENGETAHUI CAMAT- 2 LBR
6. SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH - DARI KADES – 2 LEMBAR 7. SURAT PERSETUJUAN WAKAF DARI SUAMI / ISTRI- 2 LEMBAR
8. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEWAKAFKAN - MENGETAHUI KEPALA DESA - 2 LBR
9. SURAT USULAN NADZIR - DARI KADES
10. FOTO COPY KTP - KK WAKIF, KETUA NADZIR, 2 SAKSI –MENGETAHUI KADES – DIATUR DALAM SATU FOLIO YG SUDAH DISIAPKAN- 2 LBR
11. FOTO COPY KTP SEMUA NADZIR - MENGETAHUI KADES – DIATUR DALAM SATU FOLIO YG SUDAH DISIAPKAN - 2 LBR
JIKA PEMILIK TANAH YANG MAU DIWAKAFKAN SUDAH WAFAT DITAMBAH :
12. SURAT KETERANGAN AHLI WARIS – MENGETAHUI KEPALA DESA DAN CAMAT- 2 LBR
13. SURAT KUASA AHLI WARIS - MENGETAHUI KEPALA DESA DAN CAMAT- 2 LBR
14. SURAT KET. KEMATIAN PEMILIK TANAH - DARI KADES LIHAT CONTOH !!!!!!!!
CATATAN :
WAKIF TIDAK BOLEH MERANGKAP NADZIR
WAKIF TIDAK BOLEH MERANGKAP SAKSI WAKAF
KETUA NADZIR TIDAK BOLEH JADI SAKSI
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO KECAMATAN KOTAANYAR
DESA SDOMULYO
SURAT KETERANGAN HAK MILIK TANAH Nomor : 470.1/0120/411.03/VII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah :
Berupa : Tanah Pekarangan
Sertifikat/Persil/C Nomor : Persil No : 85, Letter C Nomor : 1072 Kelas Desa : D.III
Luas : 132 M2 dari luas tanah 8000M2 Terletak di :
Desa : Sidomulyo Kecamatan : Kotaanyar Kabupaten : Probolinggo Propinsi : Jawa Timur Dengan batas-batas :
Timur : B. Ahyar Barat : Abdul Mukib Utara : B. Ahyar Selatan : Abdul Mukib
adalah benar-benar milik Abdul Mukib berdasarkan Persil Nomor : 85, Letter C Nomor : 1072.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Reg. No : ... Sidomulyo, 28 Juli 2020 Mengetahui Kepala Desa Sidomulyo Camat Kotaanyar
TEGUH PRIHANTORO, AP H. ZAINUDDIN JAMIL Pembina Tk I
NIP. 19720606 199301 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO KECAMATAN KOTAANYAR
DESA SIDOMULYO
SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA Nomor : 470.1/0121/411.03/VII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah :
Berupa : Tanah Pekarangan atas nama Abdul Mukib Sertifikat/Persil/C Nomor : Persil No : 85, Letter C Nomor : 1072 Kelas Desa : D. III
Luas : 132 M 2 dari luas tanah 8000 M2 Terletak di :
Desa : Sidomulyo Kecamatan : Kotaanyar Kabupaten : Probolinggo Propinsi : Jawa Timur Dengan batas-batas :
Timur : B. Ahyar Barat : Abdul Mukib Utara : B. Ahyar Selatan : Abdul Mukib adalah benar-benar TIDAK SENGKETA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
Reg. No : ... Sidomulyo, 28 Juli 2020 Mengetahui Kepala Desa Sidomulyo Camat Kotaanyar
TEGUH PRIHANTORO, AP H. ZAINUDDIN JAMIL Pembina Tk I
NIP. 19720606 199301 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO KECAMATAN KOTAANYAR
DESA SIDOMULYO
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : 470.1/0123/411.03/VII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : H. ZAINUDDIN JAMIL Jabatan : Kepala Desa Sidomulyo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan : Buku Letter C – Desa Sidomulyo Tanah atas nama pemilik ABDUL MUKIB Nomor petok : 1072 , Persil / Blok : 85, Kelas : D. III, riwayat tanah yang dimiliki / dikuasai tersebut adalah sebagai berikut :
NO. TAHUN NAMA PEMILIK LUAS KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan segaimana mestinya.
Sidomulyo, 28 Juli 2020 Kepala Desa Sidomulyo
H.
ZAINUDDIN JAMIL
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN WAKAF DARI SUAMI / ISTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : Siwati
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 17 Januari 1958 Pekerjaan : Tidak bekerja
Hubungan kekuarga : Istri dari Abdul Mukib
Alamat lengkap : Dusun Asemjajar RT. 001 RW. 001, Desa Sidomulyo, Kec. Kotaanyar, Kab. Probolinggo.
MENYATAKAN
Bahwa saya benar-benar MENYETUJUI SUAMI SAYA UNTUK MEWAKAFKAN sebidang tanah miliknya :
Berupa : Tanah pekarangan
Sertifikat/Persil/C Nomor : Persil No : 85, Letter C Nomor : 1072 Kelas Desa : D. III
Luas : + 132 M 2 dari luas tanah 8000 M2
Terletak di Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo Provinsi Jawa Timur Dengan batas-batas :
Timur : Tanah milik B. Ahyar Barat : Tanah milik Abdul Mukib Utara : Tanah milik B. Ahyar Selatan : Tanah milik Abdul Mukib
UNTUK MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ISLAM di Dusun Asemjajar RT. 001 RW.
001 Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reg. No : 470.1/0120/411.03/VII/2020 Sidomulyo, 28 Juli 2020 Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Sidomulyo Pernyataan tersebut diatas
Materai 6000
H. ZAINUDDIN JAMIL SIWATI Camat Kotaanyar
TEGUH PRIHANTORO, AP Pembina Tk I
NIP. 19720606 199301 1 003
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEWAKAFKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : ABDUL MUKIB
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 12-02-1950 Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat lengkap : Dusun Asemjajar RT.001 RW.001 Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo.
MENYATAKAN
Bahwa saya benar-benar BERSEDIA MEWAKAFKAN sebidang tanah milik saya :
Berupa : Tanah Pekarangan
Sertifikat/Persil/C Nomor : Persil No : 85, Letter C Nomor : 1072 Kelas Desa : D III
Ukuran Panjang : 16.5 m Lebar : 8 m
Luas : + 132 M2 dari luas tanah 8000 M2
Terletak di Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo Provinsi Jawa Timur Dengan batas-batas :
Timur : Tanah milik B. Ahyar Barat : Tanah milik Abdul Mukib Utara : Tanah milik B. Ahyar Selatan : Tanah milik Abdul Mukib
UNTUK MADRASAH DINIYAH MIFTAHUL ISLAM di Dusun Asemjajar RT 001 RW 001 Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reg. No : 470.1/0120/411.03/VII/2020 Kotaanyar, 28 Juli 2020 Mengetahui Yang menyatakan Kepala Desa Sidomulyo Pernyataan tersebut diatas
Materai 6000
H. ZAINUDDIN JAMIL ABDUL MUKIB Camat Kotaanyar
TEGUH PRIHANTORO, AP Pembina Tk I
NIP. 19720606 199301 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO KECAMATAN KOTAANYAR
DESA SIDOMULYO
Nomor : 470.1/0123/411.03/VII/2020 Kepada
Lampiran : 1 lembar Yth. Kepala KUA
Perihal : Usulan Susunan Nadzir Kecamatan Kotaanyar
Di –
Kotaanyar Diusulkan dengan hormat Susunan Nadzir sebagai berikut :
I. Nama lengkap : Agus Suparlan
NIK : 3513112303690001
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 23 Maret 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn Asemjajar RT. 001/RW. 001 Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo
Jabatan dalam Nadzir : KETUA
2. Nama lengkap : Fathor Rahman
NIK : 3513111004900001
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 10 April 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn Asemjajar RT. 001/RW. 001 Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo
Jabatan dalam Nadzir : SEKRETARIS
3. Nama lengkap : Vivi Eka Nor Farida
NIK : 3513115010870001
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 10 Oktober 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn Asemjajar RT. 001/RW. 001 Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo
Jabatan dalam Nadzir : BENDAHARA
4. Nama lengkap : Khusyairi
NIK : 3513110207720003
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 2 Juli 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn Asemjajar RT. 001/RW. 001 Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo Jabatan dalam Nadzir : ANGGOTA
5. Nama lengkap : Nur Fadilah
NIK : 3513115111770005
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 16 Agustus 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dsn Asemjajar RT. 001/RW. 001 Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo
Jabatan dalam Nadzir : ANGGOTA
Sebagai Nadzir atas tanah wakaf seluas + 132 M2 yang terletak di Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo Provinsi Jawa Timur untuk keperluan Madrasah Diniyah Miftahul Islam Desa Sidomulyo Kecamatan Kotaanyar Kabupaten probolinggo.
Demikian, atas perkenannya disampaikan terima kasih.
Sidomulyo, 28 Juli 2020 Kepala Desa Sidomulyo
H.
ZAINUDDIN JAMIL
JIKA TANAH MASIH ATAS NAMA ALMARHUM/ALMARHUMAH SEBAGAI PEMILIK.
DITAMBAH BLANGKO BERIKUT
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini kami ahli waris dari Almarhum / Almarhumah bernama ... menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diambil / diangkat sumpahnya :
- Bahwa Almarhum / Almarhumah ...terakhir sebagai penduduk desa ...
Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo telah meninggal dunia pada tahun ...
di desa ... Kecamatan ...Kabupaten ...
- Bahwa dari perkawinan Almarhum / Almarhumah ... dengan Istrinya / Suaminya bernama ... telah melahirkan keturunan 2 orang yaitu :
1.
Misro ( anak ) ( almarhum ) punya anak : 2.
... ( anak ) 3.
... ( cucu ) jika ayah / ibu meninggal 4.
Dst ...
..., ...
Kami Ahli Waris Saksi – saksi : Yang menerangkan :
1. ... : ... 1. ...Ahmad... : ...
Materai 6000
2. ... : ... 2. ...: ...
3. ... : ...
Dikuatkan oleh Mengetahui
Camat Kecamatan Kotaanyar Kepala Desa ...
PONIRIN, S.Sos, MSi ...
Pembina
NIP. 19661231 199202 1 003
SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini KAMI ahli waris dari : almarhumah B. PARIYA dengan Almarhum P.
ASAN desa Kotanyar Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo :
1. HALIMATUS SA’DIYAH ( anak ) 2. MAISARI ( anak )
3. MAIRASOL ( anak )
Memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ROBI’ATUL ADAWIYAH (CUCU) dari almarhumah B. PARIYA, untuk bertindak atas nama pemberi kuasa, untuk mewakafkan sebidang tanah :
Berupa : Tanah Pekarangan
Sertifikat/Persil/C Nomor : Persil No : 97, Letter C Nomor : 564 Kelas Desa : D IV
Ukuran Panjang : 14 m Lebar : 11 m Luas : + 158 m2
Terletak di Desa Kotaanyar Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo Provinsi Jawa Timur Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah milik Tp. Halimatus Sa’diyah Barat : Saluran air
Utara : Jalan Desa
Selatan : Tp. Robi’atul Adawiyah
UNTUK MASJID AL-IMAN di Dusun Kabuaran RT 24 RW 07 Desa Kotaanyar Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kotaanyar , 23-08-2018
Yang menerima kuasa Kami ahli waris yang memberi kuasa :
1. Halimatus Sa’diyah : ...
2. Maisari : ... Materai 6000
Robiatul Adawiyah 3. Mairasol : ...
Dikuatkan oleh Mengetahui
Camat Kecamatan Kotaanyar Kepala Desa Kotaanyar
PONIRIN, S.Sos, MSi SUPRIYATIN, S.Ag, S.Pd Pembina
NIP. 19661231 199202 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO KECAMATAN KOTAANYAR
DESA ...
SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ... Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ...
Alamat : Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ... Provinsi Jawa timur
telah meninggal dunia pada tahun ...
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
..., ...
Kepala desa ...
...
FOTO COPY KTP PARA NADZIR
KETUA NADZIR
SEKRETARIS BENDAHARA
ANGGOTA ANGGOTA
Sidomulyo, 28 Juli 2020 Kepala Desa Sidomulyo
H. ZAINUDDIN JAMIL FOTO COPY KTP WAKIF, KETUA NADZIR, 2 SAKSI
WAKIF
KETUA NADZIR
SAKSI I SAKSI II
Sidomulyo, 28 Juli 2020 Kepala Desa Sidomulyo
H. ZAINUDDIN JAMIL
