PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI WILAYAH KECAMATAN NUHON
DESA DAMAI MAKMUR
SURAT KETERANGAN KEMATIAN NOMOR ; 141/ /DS-DM/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : I WAYAN ADI PUTRA
Jabatan : Kepala Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai Menerangkan dengan sebenarnya Kepada :
Nama : NI MADE MURTINI
T/tgl,lahir : Damai Makmur,08-02-1985 Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Hindu
Alamat : Damai makmur,Kec Nuhon,Kab Banggai.
Meninggal Dunia Pada hari :
Hari/Tanggal : Sabtu,12-02-2022
Jam : 09.00 wita
Tempat : Rumah Sakit
Sebab : Sakit
Dikebumikan Pada :
Hari/Tanggal : Minggu,12 – 02 - 2022
Jam : 11.30 Wita
Tempat : TPU
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan untuk pengurusan akte Kematian di Dinas Terkait.-
DIKELUARKAN DI : DESA DAMAI MAKMUR PADA TANGGAL : 03 April 2023
KEPALA DESA DAMAI MAKMUR
I WAYAN ADI PUTRA
