CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
……….
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : ...
Kepada Semua yang Berkepentingan
Konsulat Jenderal Republik Indonesia di ……….. menerangkan bahwa :
Nama
: ...
Jender
: ...
Tempat/Tgl Lahir/Usia
: ...
Paspor RI No.
: ………(berlaku s.d. ………)
Dikeluarkan oleh
: ………
Alamat Indonesia
: ………
Dinyatakan meninggal dunia pada tanggal ………..., karena meninggal
akibat………..…., berdasarkan Surat Keterangan Kematian
No. ………. dari ………., Kota ………, Propinsi
……….
Berdasarkan Surat Keterangan No. ………, dari ……….
Jenazah Alm/ah ………telah diperabukan pada tanggal ……….
Menurut keputusan keluarga (sesuai yang dilaporkan sdr/i ……..………,hubungan
keluarga ………) sesuai ijin Pemerintah ……… No. …….……..,
jenazah/abu jenazah akan dibawa pulang ke ………… dengan menggunakan
penerbangan ..., No …………. (ETA ... pukul ………..)
KJRI ………. berterima kasih kepada semua pihak terkait guna mempermudah
dan melancarkan pemulangan abu jenazah almarhumah dan proses administrasi
kematian di Indonesia oleh pihak keluarga. Penerbitan surat keterangan kematian
dan pengesahan dokumen-dokumen kematian terkait oleh KJRI ……….. yang
dibuat rangkap 6 (enam) dapat menjadi acuan pencatatan dan pengurusan kematian
oleh keluarganya kepada pihak yang berwenang terkait di Indonesia.
………, ………...
An. Kepala Perwakilan RI
…………(nama)………...
... (jabatan)...
... ( alamat lengkap Consulate General
) ...
...
F-2.33
F-PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN (Kode : F-2.33)
1. Petunjuk Umum
1. Formulir Surat Keterangan Kematian (F2-33) adalah formulir isian yang diterbitkan oleh KJRI untuk pelaporan kematian Warga Negara Indonesia.
2. Formulir (F2.33) terdiri dari 2 rangkap masing-masing untuk :
a. Lembar 1 untuk yang bersangkutan sebagai bukti pelaporan atau Surat Keterangan Kematian. b. Lembar 2 untuk arsip instansi pelaksana
3. Formulir (F.2-33) diisi oleh petugas dan ditanda tangani oleh KJRI.
2. Petunjuk Pengisian
1. Consulate General Of The Republic of Indonesia, ditulis nama negara tempat KJRI berada beserta alamat lengkap
2. Nomor, ditulis nomor surat keterangan kematian, ditulis nama negara KJRI 3. Nama, ditulis nama lengkap jenazah
4. Jender, ditulis jenis kelamin jenazah
5. Tempat/Tgl. Lahir/Usia, ditulis tempat lahir, tanggal bulan dan tahun lahir dan umur jenazah 6. Paspor RI No, ditulis nomor paspor RI
7. Dikeluarkan oleh,ditulis nama Instansi yang mengeluarkan paspor
8. Alamat Indonesia, ditulis alamat tempat tinggal jenasah di Indonesia sesuai dengan KTP Jenazah 9. Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun sesuai tanggal meninggalnya
10. Akibat .., ditulis alasan atau sebab-sebab meninggal
11. Nomor ....,ditulis nomor surat keterangan kematian dari Instansi yang mengeluarkan surat keterangan kematian
12. Dari ..., ditulis nama Instansi/Rumah Sakit yang mengeluarkan surat keterangan kematian 13. Kota ...., ditulis nama kota tempat Instansi yang mengeluarkan surat kematian
14. Propinsi ....,ditulis nama propinsi Instansi yang mengeluarkan surat kematian 15. Nomor ...,ditulis nomor surat keterangan perabuan
16. Dari ..., ditulis nama instansi yang mengeluarkan surat keterangan perabuan 17. Alm/ah ..., ditulis nama jenazah
18. Tanggal ..., ditulis tanggal surat keterangan perabuan 19. Sdr/Sdri ....,ditulis nama yang melaporkan
20. Hubungan keluarga ..., ditulis hubungan keluarga dengan alm/ah
21. Pemerintah...., ditulis nama negara yang memberikan ijin jenazah/abu jenazah dibawa ke Indonesia 22. Nomor ...,ditulis nomor surat ijin jenazah/abu jenazah dibawa ke Indonesia
23. Ke ……ditulis negara tujuan
24. Penerbangan …,ditulis nama maskapai penerbangan yang digunakan 25. Nomor …,ditulis nomor maskapai penerbangan
26. Tanggal …, ditulis tanggal penerbangan
27. ETA ...,ditulis perkiraan kedatangan dinegara tujuan 28. KJRI ….., ditulis nama kota konsulat jenderal berada
29. Ditulis tempat, tanggal, bulan dan tahun dikeluarkan Surat Keterangan Kematian 30. Ditulis nama dan NIP pejabat yang menanda tangani surat keterangan
31. Ditulis nomenklatur jabatan yang menandatangani surat keterangan
III. Jenis Pekerjaan *)
A. Umum B. Profesi Mandiri Selain
Pegawai Negeri Sipil 1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 2 Mengurus rumah tangga 25 Tukang listrik 48 Anggota DPR RI 71 Konsultan 3 Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang batu 49 Anggota DPD 72 Dokter
4 Pensiun 27 Tukang kayu 50 Anggota BPK 73 Bidan
5 Pegawai Negeri Sipil 28 Tukang sol sepatu 51 Presiden 74 Perawat 6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker 7 Kepolisian RI 30 Tukang jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 Psikiater/psikolog 8 Perdagangan 31 Penata rambut 54 Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar televisi 9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar radio 10 Peternak 33 Penata busana 56 Gubernur 79 Pelaut 11 Nelayan/perikanan 34 Mekanik 57 Wakil Gubernur 80 Peneliti
12 Industri 35 Tukang gigi 58 Bupati 81 Sopir
13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 Pialang
14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal
15 Karyawan swasta 38 Paraji 61 Wakil Walikota 84 Pedagang 16 Karyawan BUMN 39 Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi 85 Perangkat Desa 17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa 18 Karyawan Honorer 41 Imam masjid 64 Dosen 87 Biarawati
19 Buruh harian laepas 42 Pendeta 65 Guru 88 Pekerjaan selain No.1 s/d 20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . 21 Buruh nelayan / perikanan 44 Wartawan 67 Pengacara
