PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN
Jl. Patriot Nomor14 Garut (KodePos 44151)Telepon (0262) 231590 Fax. (0262) 231590 websitewww.diskannak.garutkab.go.ide-mail[email protected]
SURAT PERNYATAAN KEMATIAN TERNAK Nomor : ………..
Pada hari ini ……….tanggal ………. Bulan ………tahun
………yang bertandatangan dibawah ini, saya selaku dokter hewan berwenang menerangkan :
1. Nama Peternak : ………
2. Alamat : ………
: ...
3. Dengan tanda ternak sebagai berikut :
Jenis Ternak : Ras / Rumpun : Jenis Kelamin :
Umur :
Nomer Identitas :
Bahwa ternak tersebut diatas telah mati karena Penyakit Mulut dan Kuku (PMK) pada tanggal ……….dengan Id kasus iSIKHNAS ……….
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Garut, ………..
Dokter Hewan Berwenang
………
Nip. ………