Formulir SURAT KETERANGAN

(1)

SURAT KETERANGAN

Nomor : 86.a/MTs/IS/UBK/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Ibnu Sina , Kuton, Tegaltirto, Berbah, Sleman, Yogyakarta :

Nama : Lilis Suharini, S.Si

Jabatan : Kepala Madrasah

Alamat : Kuton, Tegaltirto, Berbah, Sleman, Yogyakarta.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Risky Oktaviani

NIP : -

Asal Sekolah : SMPSIT Raudhatus Salaam Pengawas di : MTs Ibnu Sina Berbah

Benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai pengawas atau fasilitator Ujian Nasional Berbasis Komputer Tahun Pelajaran 2018/2019 di MTs Ibnu Sina Berbah, Senin s.d. Kamis, 22-25April 2019 (4Hari) dengan baik, kepadanya diberikan jatah pengawas 24 jam efektif.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 25 April 2019 Kepala Madrasah

Lilis Suharini, S.Si

(2)

Nomor : .a/MA/IS/UBK/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Ibnu Sina , Kuton, Tegaltirto, Berbah, Sleman, Yogyakarta :

Nama : Suyisdi, S.Sos.I

Nama : Drs. H.Rudi Astomo, S.Pd.I. M.Pd.I

NIP : 1963040219880310001

Pangkat/Gol : Pembina/IVa

Jabatan : Pengawas Madya

Telah melaksanakan tugas :

Hari/Tanggal : Sabtu, 07 Februari 2019

Aspek/Fokus : 1. Monitoring Kegiatan Belajar Mengajar MA Ibnu Sina Berbah 2. Supervisi Proses Pembelajaran di Kelas

3. Supervisi Administrasi Guru dan Kepala Madrasah 4. Supervisi Tenaga Kependidikan

Sasaran : Kepala Sekolah, Guru dan Karyawan MA ibnu Sina Tempat : Madrasah Aliyah Ibnu Sina

Sleman, 07 Februari 2019 Kepala Madrasah

Suyisdi, S.Sos.I

(3)

Nomor : .a/MTs/IS/UBK/IX/2018

Nama : Drs. Ngabdullah, M.Pd.I

NIP : 195912111981031005

Pangkat/Gol : Pembina/IV d

Hari/Tanggal : Sabtu, 22 September 2018

Aspek/Fokus : 1. Monitoring Kegiatan Belajar Mengajar MA Ibnu Sina Berbah 2. Pembinaan atau Verifikasi Kegiatan Proses Pembelajaran Sasaran : Kepala Sekolah, Guru dan Karyawan MA ibnu Sina

Sleman, 22 September 2018 Kepala Madrasah

(4)

Nomor : .a/MA/IS/UBK/VI/2019

Nama : Suyisdi, S.Sos.I Jabatan : Kepala Madrasah

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

1. Nama : Dr. Widihastuti, S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19721115 200003 2 001

Pangkat/Gol : III/C

Jabatan : Lektor

2. Nama : Kapti Asiatun, M.Pd.

NIP : 19630610198812 2 001

Pangkat/Gol : IV/A

Jabatan : Pembina

3. Nama : Sri Widarwati, M.Pd

NIP : 19610622 198702 2 001

Pangkat/Gol : IV/A

Jabatan : Lektor Kepala

4. Nama : Sugiyem, M.Pd.

NIP : 19751029200212 2 002

Pangkat/Gol : III/C

Jabatan : Lektor

5. Nama : Afif Ghurub Bestari, M.Pd

NIP : 19700523200501 1 001

Pangkat/Gol : III/B Jabatan : Asisten Ahli

6. Nama : Mia Yuliani

NIP : -

Pangkat/Gol : -

Jabatan : Mahasiswa

7. Nama : Faizatur Rizqiyah

NIP : -

Pangkat/Gol : -

Jabatan : Mahasiswa

Telah melaksanakan pendampingan pada:

Hari/Tanggal : 22, 28 Mei dan 8 Juni 2018

Aspek/Fokus/Materi : Workshop Pembuatan busana dengan kain lurik Sasaran : Siswa dan Guru MA Ibnu Sina

Sleman, 08 Juni 2018 Kepala Madrasah

Suyisdi, S.Sos.I

(5)

Nomor : .a/MTs/IS/UBK/II/2019

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Sabtu, 07 Februari 2019

Aspek/Fokus : 1. Monitoring Kegiatan Belajar Mengajar MTs Ibnu Sina Berbah 2. Supervisi Proses Pembelajaran di Kelas

3. Supervisi Administrasi Guru dan Kepala Madrasah 4. Supervisi Tenaga Kependidikan

Sasaran : Kepala Sekolah, Guru dan Karyawan MTs ibnu Sina Tempat : Madrasah Tsanawiyah Ibnu Sina

Sleman, 07 Februari 2019 Kepala Madrasah

(6)

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Jumat, 29 Juni 2018

Aspek/Fokus : Monitoring Persiapan PSB (Penerimaan Siswa Baru) Sasaran : Panitia PSB dan Guru MA Ibnu Sina

Suyisdi, S.Sos.I

(7)

Nomor : .a/MTs/IS/UBK/VII/2018

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Senin, 02 Juli 2018

Aspek/Fokus : 1. Monitoring Persiapan PSB (Penerimaan Siswa Baru) 2. Persiapan Akreditasi MTs

Sasaran : Panitia PSB, Tim Akreditasi MTs Ibnu Sina

Sleman, 02 Juli 2018 Kepala Madrasah

(8)

Nomor : .a/MA/IS/UBK/VII/2018

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Senin, 02 Juli 2018

Aspek/Fokus : Monitoring Persiapan PSB (Penerimaan Siswa Baru) Sasaran : Panitia PSB dan Guru MA Ibnu Sina

Suyisdi, S.Sos.I

(9)

Nomor : .a/MA/IS/UBK/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Ibnu Sina , Kuton, Tegaltirto, Berbah, Sleman, Yogyakarta :

Nama : Suyisdi, S.Sos.I

Jabatan : Kepala Madrasah

Alamat : Kuton, Tegaltirto, Berbah, Sleman, Yogyakarta.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

1. Nama : Nur Kholifah, M.Pd.

NIP : 1992071120182001

2. Nama : Dian Retnasari, M.Pd.

NIP : 199001202018032001

3. Nama : Kusminarko Warno, M.Pd

NIP : 51601900506055

4. Nama : Alica CZ. Gladi, M.Pd

NIP : 51601890627056

5. Nama : Hanifah Nur Istanti, M.Pd

NIP : 51801871021139

Telah melaksanakan pendampingan pada:

Hari/Tanggal : 16  18 Mei 2019

Aspek/Fokus/Materi : Workshop pembekalan Praktik Kerja Lapangan Tata Busana Sasaran : Siswa Madrasah Aliyah Ibnu Sina

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 18 Mei 2019 Kepala Madrasah

Suyisdi, S.Sos.I

(10)

Nomor : .a/MTs/IS/UBK/VI/2019

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Rabu, 19 Juni 2019

Aspek/Fokus : 1. Monitoring Persiapan PSB (Penerimaan Siswa Baru).

2. Monitoring Penyusunan KTSP.

Sasaran : Panitia PSB, Tim Pengembang KTSP, Kepala Madrasah.

(11)

NIP : 1963040219880310001

Suyisdi, S.Sos.I

(12)

Nomor : .a/MTs/IS/UBK/VI/2019

NIP : 1963040219880310001

2. Validasi Penyusunan KTSP.

(13)

NIP : 1963040219880310001

Suyisdi, S.Sos.I

(14)

Nomor : 12.a/MTs/IS/UBK/VII/2019

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Selasa, 30 Juli 2019

Aspek/Fokus : Supervisi PTK MTs Ibnu Sina

Sasaran : Kepala Madrasah. Dan PTK MTs Ibnu Sina

(15)

Nomor : 13.a/MA/IS/UBK/VII/2019

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Selasa, 30 Juli 2019

Aspek/Fokus : Supervisi PTK MA Ibnu Sina

Sasaran : Kepala Madrasah. Dan PTK MA Ibnu Sina

Suyisdi, S.Sos.I

(16)

Nomor : .a/MA/IS/UBK/VIII/2019

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Selasa, 14 Agustus 2019

Aspek/Fokus : 1. Supervisi Administrasi Guru PROTA, PROSEM, SILABUS, dan RPP

2. Monitoring Kegiatan Qurban

Sasaran : Kepala Madrasah. PTK dan Panitia Qurban MA Ibnu Sina

Sleman,30 Agustus 2019 Kepala Madrasah

Suyisdi, S.Sos.I

(17)

Nomor : .a/MTs/IS/UBK/VIII/2019

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Selasa, 14 Agustus 2019

Aspek/Fokus : 1. Supervisi Administrasi Guru PROTA, PROSEM, SILABUS, dan RPP

2. Monitoring Kegiatan Qurban

Sasaran : Kepala Madrasah. PTK dan Panitia Qurban MA Ibnu Sina

Sleman,30 Agustus 2019 Kepala Madrasah

(18)

Nomor : 55.a/MA/IS/UBK/XI/2019

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : 1. 19/450847/EE/07371 Laras Setiyani

2. 19/450850/EE/07374 Michael Tanduk Langi L.A.

3. 19/450860/EE/07384 Nur Icmiyati Karim 4. 19/450867/EE/07391 Riska Anggraini

Hari/Tanggal : Selasa, 12 November 2019 Aspek/Fokus : 1. Karakter Bisnis

2. Struktur Organisasi

3. Subsistem yang terkait dalam Perusahaan.

Sasaran : MA Ibnu Sina

Sleman,12 November 2019 Kepala Madrasah

Suyisdi, S.Sos.I

(19)

Nomor : .a/MTs/IS/UBK/IX/2019

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Selasa, 24 November 2020

Aspek/Fokus : 1. Penilaian Kinerja Kepala Madrasah MTs Ibnu Sina 2. Monitoring P

Sasaran : Kepala Madrasah. Guru & Karyawan MTs Ibnu Sina

Sleman,04 September 2019 Kepala Madrasah

(20)

Nomor : 45.a/MA/IS/UBK/X/2019

Memberikan tugas dan tanggung jawab kepada:

Nama : Husen Alixin, S.Pd.Si

Jabatan : Ka.Tata Usaha MA Ibnu Sina Berbah

Untuk mengambil blangko ijazah pengganti tahap 2 jenjang MA di Bidang Pendidikan Madrasah Kanwil Kemenag DIY.

Demikian surat tugas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 17 Oktober 2019 Kepala Madrasah

Suyisdi, S.Sos.I

(21)

DUSUN NGWLOSARI

SRIMULYO PIYUNGAN BANTUL YOGYAKARTA

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pardiyono

Jabatan : Kepala Dukuh Ngelosari

Alamat : Ngelosari Srimulyo Piyungan Bantul Yogyakarta

Nama : Suyisdi, S.Sos.I

NIP : -

Pangkat/Gol : -/IVa

Telah berperan aktif dimasyarakat sebagai takmir Musholla Al-Faruq di Ngelosari RT 05 sejak tahun 2000 hingga saat ini.

Piyungan, 10 Juli 2021

Dukuh Ngelosari Ketua RT 05

Pardiyono Wahyudiono

(22)

DUSUN NGWLOSARI

SRIMULYO PIYUNGAN BANTUL YOGYAKARTA

SURAT KETERANGAN

NIP : -

Pangkat/Gol : -/IVa

Telah berperan aktif dimasyarakat sebagai Ketua POKDARWIS WISATA BUKIT TOMPAK di Ngelosari RT 05 sejak tahun 2018 hingga saat ini.

(23)

DUSUN NGWLOSARI

SRIMULYO PIYUNGAN BANTUL YOGYAKARTA

SURAT KETERANGAN

NIP : -

Pangkat/Gol : -/IVa

Telah berperan aktif dimasyarakat sebagai Kaum Rois wilayah Ngelosari RT 05 dan Dusun Prayan RT 01 dan RT 02 sejak tahun 2019 hingga saat ini.

(24)

Nomor : 01.043/MA/IS/UBK/V/2022

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Selasa, 10 Mei 2022 Aspek/Fokus : 1. Pembinaan dan Supervisi

2. Pembimbingan 3. Evaluasi

4. Pemantauan Pembelajaran KBM Pasca Libur Idul Fitri 1443 H Sasaran : Kepala Madrasah, PTK

Sleman, 10 Mei 2022 Kepala Madrasah

Suyisdi, S.Sos.I

(25)

Nomor : 01.046/MTs/IS/UBK/V/2022

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Selasa, 10 Mei 2022 Aspek/Fokus : 1. Pembinaan dan Supervisi

2. Pembimbingan 3. Evaluasi

4. Pemantauan Pembelajaran KBM Pasca Libur Idul Fitri 1443 H Sasaran : Kepala Madrasah, PTK

(26)

Nomor : 01. /MA/IS/UBK/V/2022

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Rabu, 18 Mei 2022

Aspek/Fokus : 1. Pembinaan dan Supervisi 2. Pembimbingan

3. Evaluasi

4. Pemantauan Kegiatan Belajar Mengajar Sasaran : Kepala Madrasah, PTK

Suyisdi, S.Sos.I

(27)

Nomor : 01. /MTs/IS/UBK/V/2022

NIP : 1963040219880310001

Hari/Tanggal : Rabu, 18 Mei 2022

Aspek/Fokus : 1. Pembinaan dan Supervisi 2. Pembimbingan

3. Evaluasi

4. Pemantauan Kegiatan ASPD MTS Sasaran : Kepala Madrasah, PTK, Siswa