Logo
kab/kota Kop surat
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 20…
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah
………, Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……….
Menerangkan bahwa :
1. Nama : ………..
2. NIP : ………..
3. Pangkat : ………..
4. Jabatan : ……….
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : ……….
2. No. Induk Siswa / NISN : …../………..
3. Tempat tanggal lahir : ………..
4. Alamat : ………..
5. Nama Orang Tua : ………..
6. Pekerjaan : ………..
7. Alamat Orang Tua : ………..
Berdasarkan data yang ada bahwa nama tersebut di atas Benar tercatat sebagai alumni sekolah kami ………..tahun lulus 20…. / 20……. dengan no. ijazah
………..
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam proses pembuatan berita kehilangan ijazah di Kepolisian.
…………..,………
Kepala Sekolah
………..
NIP. ………..