PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO KECAMATAN BANYUGLUGUR
DESA KALISARI
Jln. Krajan Kalisari Banyuglugur Situbondo 68359 Phone 085234211106
E- mail : [email protected]
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA Nomor: 471.1 / 17 /431.506.9.11/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Kalisari Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : SUHARISNO
NIK : 3512160107780037
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Tempat Tgl Lahir : Situbondo, 01 Juli 1978
Kewarganegaraan : WNI
Alamat
: KP. Kaliurang RT 02 RW 05 Desa Kalisari Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
Nama Tersebut Tertera
pada : Kartu Keluarga
Nomor KK : 3512160511050042
D e n g a n
Nama : ENNO
Alamat
: KP. Kaliurang RT 02 RW 05 Desa Kalisari Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
Nama Tersebut Tertera
pada : Duplikat Kutipan Akta Nikah
Nomor Duplikat Kutipan Akta
Nikah : KK.13.12.13/31/DN/2012
Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kalisari, Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo, dan bahwa 2 (dua) nama berbeda tersebut diatas adalah satu orang yang sama, adapun Nama yang sebenarnya adalah SUHARISNO seperti yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (e-KTP).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahuidan digunakan seperlunya Situbondo, 13 November 2023 KEPALA DESA KALISARI
N U R A I N I