PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 3 KEDIRI SELATAN
Jln. Tgh. Abdul Hafidz Kediri, Kec.Kediri Lombok Barat Kode Pos. 83362
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
No : /SDN.3/Kdr.Sel./III/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 3 Kediri Selatan Kecamatan Kediri Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa :
Nama : ISA AULIA
Tempat / Tgl. Lahir : 1 Januari 2005
Alamat : Jln. Tgh. Abdul Hafidz Kecamatan Kediri Kabupaten Lobar.
Orang tersebut tersebut di atas adalah benar-benar Siswa SDN 3 Kediri Selatan Kecamatan Kediri Kabuapaten Lombok Barat dan sesuai yang tercantum dalam Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran, dengan :
Nama : NISA AURIA
Tempat / Tgl. Lahir : 1 Januari 2005
Alamat : Jln. Tgh. Abdul Hafidz Kecamatan Kediri Kabupaten Lobar.
Kedua nama tersebut di atas benar-benar milik satu orang, dan yang benar adalah nama yang tercantum dalam Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran sesuai dengan Data Base Kependudukan di Kabupaten Lombok Barat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kediri, 6 Maret 2018 Kepala Sekolah,
( AZYATI, S.Pd )
NIP. 19590821 198203 2 007