SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Jo Ifa
Tempat/tanggal lahir : Unjung Pandang, 01 Oktober 1967
Alamat : Jl.Wolter Monginsidi Latta, RT.005/RW.002 Kel.Latta, Kec. Baguala, Kota Ambon Provinsi Maluku
No. KTP : 8171034110670001
Menyatakan bahwa benar :
1. Nama : JO IFA sebagaimana tertera dalam KTP Nomor 8171034110670001 2. Nama : JO SIU HWA sebagaimana tertera dalam SHM No.1463 Desa Suli atas
nama JO SIU HWA.
3. Nama : IFA sebagaimana tertera dalam Kartu NPWP Nomor 07.738.224.0- 941.000
adalah nama-nama yang dimiliki oleh orang yang sama yang adalah saya sendiri yang sesungguhnya dengan nama lengkap JO IFA dalam Perubahan Nama dari Warga Negara China JO SIU HWA ke Warga Negara Indonesia JO IFA yang di tuangkan dalam Penetapan Pengadilan Negeri Ambon No.80/Pdt.P/1998/PN.AB.
Selanjutnya saya menjamin bahwa pernyataan diatas adalah benar dengan sebenar-benarnya sehingga apabila dikemudian hari ada tuntutan hukum atas adanya perbedaan nama tersebut, maka saya bersedia untuk bertanggungjawab secara penuh, termasuk namun tidak terbatas pada dituntut secara hukum yang berlaku di Indonesia, serta mengganti kerugian kepada pihak-pihak yang telah dirugikan karena adanya perbedaan nama tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Suli, 16 Mei 2024
Yang menyatakan, Mengetahui serta membenarkan,
Nurlela Sangaji Urian Ohorella
Kepala Desa Tulehu
