SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Subang menerangkan bahwa :
* N a m a : DEDE SETIANINGSIH, SST., Bd., MM
* N I P : 197908082008012010
* Pangkat/Golongan : PENATA TK. I/IIID
* Jabatan : BIDAN AHLI MUDA
* Pekerjaan : PNS
* Alamat : Kp. Susukan Hilir RT 13 RW 03 Desa Jati Kecamatan Cipunagara Kabupaten
Subang
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas setiap bulannya menerima gaji dan tunjangan lain dengna perincian gajinya menurut keadaan Bulan : November 2023 sebagai berikut :
A. PENGHASILAN
1. Gaji Pokok... Rp. 4.880.000 2. Tunjangan Istri / Suami... Rp. - 3. Tunjangan Anak... Rp. - 4. Tunjangan Umum... Rp. - 5. Tunjangan Jabatan Struktural... Rp. - 6. Tunjangan Jabatan Fungsional... Rp. 600.000 7. Tunjangan Beras... Rp. 289.680 8. Tunjangan PPh.21 ... Rp. - 9. Tunjangan ASKES ... Rp. 124.108 10. Tunjangan JKK... Rp. - 11. Tunjangan JKM... Rp. - 12. Pembulatan ... Rp. -
13. Jumlah Penghasilan Kotor... Rp. 5.893.868 B. POTONGAN
14. PFK (Taspen) 2 %... Rp. 82.739 15. PFK (Taspen) 8 % ... Rp. 330.956 16. PPh.21... Rp. - 17. Askes ... Rp. 124.108 18. Taperum PNS... Rp. 7.000 19. JKK... Rp. - 20. JKM... Rp. -
21. Jumlah Potongan ... Rp. 579.640 22. Jumlah Gaji yang dibayarkan... Rp. 5.324.228 Pembulatan... Rp. 5.324.200 C. PENGHASILAN LAIN
23. Jasa Pelayanan Medik... Rp. 2.770.000 24. TPP... Rp. 2.000.000 25. JKN... Rp. 3.000.000
26. Jumlah Penghasilan diluar Gaji... Rp. 7.770.000 27. Jumlah Gaji dan Penghasilan Lain... Rp. 13.094.200
Demikain daftar surat keterangan penghasilan ini dibuat dengan sebenarnya, daN kepada yang berkepentingan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Subang, November 2023 BENDAHARA PENGELUARAN
ASTRI PRITANIA K., SE NIP. 198002052009012001
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DILUAR GAJI
Yang bertanda tangan di bawah ini, bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :
1. Nama : Agus Sujendro, S.Kep
2. NIP : 19791222200711004
3. Pangkat / Golongan : Penata TK I / IIId
4. Jabatan : Perawat Pelaksana
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat Kantor : Dusun Simpar RT 003 RW 002 Desa Simpar Kecamatan Cipunagara – Subang
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai tersebut di atas selain menerima gaji setiap bulan, ada apabila memungkinkan (sesuai ketentuan yang berlaku di RSUD) baik itu setiap bulan ataupun tidak, maka pegawai tersebut akan mendapatkan penghasilan diluar gaji diantaranya sebagai berikut :
1. Jasa Pelayanan Medik : Rp. 12.950.000 2. Jasa Tunjangan Ruangan : Rp. 6.900.000 3. Jasa Tindakan IBS : Rp. 14.850.000 4. Jasa Tunjangan RSU : Rp. 4.650.000
5. T.T.P : Rp. 2.375.000
6. Jasa Pengelola Keuangan : Rp. -
7. Jasa Komputer : Rp. -
8. Jasa lain-lain : Rp. -
Jumlah : Rp. 41.725.000,-
Keterangan ini dibuat untuk : Kredit BNI Dengan catatan :
……….. Bayar Sendiri ………..
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan kepada yang berkepentingan agar digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : KEPALA BAGIAN KEUANGAN
Komalasari, SE., M.Si NIP. 19700728 199901 2 001
Subang, 19 September 2017 BENDAHARA PENGELUARAN
Dian Kusniyar, ST., M.MKes NIP. 19780423 200212 2007
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
JI. Brigjen Katamso No.37 Telp. (0260) 411421, 417442 Fax. (0260) 4211421 FAX (0260) 412031 Website : www.rsusubang.com
Email :[email protected] Kode Pos : 41212
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PROSES PEMBERIAN ATAU MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 862 / -SURKET Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. H. ARIYA NATA SUSANDA, SH., MH.Kes
NIP : 19701018 200212 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Subang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ONENG YUNENGSIH
NIP : 19840113 201411 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda /IIa
Jabatan : Perawat
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang
Dalam satu tahun terakhir tidak sedang dalam proses pemberian atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari surat pernyataan tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Subang, 22 Februari 2017
Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang
dr. H. ARIYA NATA SUSANDA, SH., MH.Kes Pembina Tk. I / IVb
NIP. 19701018 200212 1 00
