form surat keterangan pindah

(1)

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

Kolom Proses. Jangan diisi kecuali oleh petugas

Tgl. No. Reg

GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN

FRANKFURT AM MAIN

Formulir Permohonan Legalisasi dan Surat Keterangan

Lampirkan dokumen pendukung untuk pembuatan surat keterangan atau legalisasi. Isilah lembar formulir ini secara lengkap dengan huruf CETAK/ BALOK.

Formula tanggal adalah tanggal-bulan-tahun (DD-MM-YYYY). Beri tanda silang : pada kotak yang sesuai.

DATA DIRI

(Isilah sesuai dengan data terakhir pada paspor Anda)

Nama Lengkap (Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah) No. Daftar Diri

Tempat Lahir Tanggal Lahir No. Paspor Tgl. Daftar Diri

Layanan yang diinginkan :

G

Legalisasi Dokumen Pribadi

G

Surat Keterangan Pindah ke Indonesia

G

Srt Ket. Nikah

G

Legalisasi Salinan Dokumen Resmi RI

G

Surat Keterangan Pindah Lain-lain

G

Srt. Ket. Nama

G

Legalisasi Dokumen Dagang/ Orisinil

G

Surat Keterangan Jalan / Libur

G

Lain2_(sebutkan):

G

Legalisasi Dokumen Lain-lain

G

Surat Keterangan Tidak/ Belum Nikah ………

DATA UNTUK KETERANGAN JALAN KE INDONESIA

Tanggal berangkat Lamanya di Indonesia Tujuan Perjalanan

G

Liburan

G

Penelitian

G

Lain2

Keterangan

DATA UNTUK KETERANGAN PINDAH KE INDONESIA

Alamat di Jerman (nama orang yang ditumpangi (c/o))

Nama Jalan dan Nr. Kode Pos (PLZ) Nama Kota

Alamat Anda di Indonesia (Nama Jalan dan nomor) Nama Kota Kode Pos

Telepon di Indonesia Tanggal berangkat Apakah membawa barang?

G

Ya, daftar

G

Tidak terlampir.

Keterangan

DATA UNTUK KETERANGAN TELAH ATAU TIDAK/BELUM NIKAH

No. Dokumen Tanggal Dokumen Pjb/ Kantor yang mengeluarkan Nama dan Pejabat yang melegalisir

Nama (Calon) Suami / Istri(Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah) Pekerjaan Kebangsaan

Alamat Suami /Istri (bila berbeda dengan alamat Anda) Kode Pos (PLZ) Nama Kota Telepon

Diisi dengan sebenarnya di …………...………… pada tanggal ………....

Lekatkan Pasfoto 35 X 45 mm

di sini