KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
Kolom Proses. Jangan diisi kecuali oleh petugasTgl. No. Reg
GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN
FRANKFURT AM MAIN
Formulir Permohonan Legalisasi dan Surat Keterangan
Lampirkan dokumen pendukung untuk pembuatan surat keterangan atau legalisasi. Isilah lembar formulir ini secara lengkap dengan huruf CETAK/ BALOK.
Formula tanggal adalah tanggal-bulan-tahun (DD-MM-YYYY). Beri tanda silang : pada kotak yang sesuai.
DATA DIRI
(Isilah sesuai dengan data terakhir pada paspor Anda)Nama Lengkap (Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah) No. Daftar Diri
Tempat Lahir Tanggal Lahir No. Paspor Tgl. Daftar Diri
Layanan yang diinginkan :
G
Legalisasi Dokumen PribadiG
Surat Keterangan Pindah ke IndonesiaG
Srt Ket. NikahG
Legalisasi Salinan Dokumen Resmi RIG
Surat Keterangan Pindah Lain-lainG
Srt. Ket. NamaG
Legalisasi Dokumen Dagang/ OrisinilG
Surat Keterangan Jalan / LiburG
Lain2 (sebutkan):G
Legalisasi Dokumen Lain-lainG
Surat Keterangan Tidak/ Belum Nikah ………DATA UNTUK KETERANGAN JALAN KE INDONESIA
Tanggal berangkat Lamanya di Indonesia Tujuan Perjalanan
G
LiburanG
PenelitianG
Lain2Keterangan
DATA UNTUK KETERANGAN PINDAH KE INDONESIA
Alamat di Jerman (nama orang yang ditumpangi (c/o))
Nama Jalan dan Nr. Kode Pos (PLZ) Nama Kota
Alamat Anda di Indonesia (Nama Jalan dan nomor) Nama Kota Kode Pos
Telepon di Indonesia Tanggal berangkat Apakah membawa barang?
G
Ya, daftarG
Tidak terlampir.Keterangan
DATA UNTUK KETERANGAN TELAH ATAU TIDAK/BELUM NIKAH
No. Dokumen Tanggal Dokumen Pjb/ Kantor yang mengeluarkan Nama dan Pejabat yang melegalisir
Nama (Calon) Suami / Istri(Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah) Pekerjaan Kebangsaan
Alamat Suami /Istri (bila berbeda dengan alamat Anda) Kode Pos (PLZ) Nama Kota Telepon
Diisi dengan sebenarnya di …………...………… pada tanggal ………....
Lekatkan Pasfoto 35 X 45 mm
di sini