• Tidak ada hasil yang ditemukan

form surat keterangan pindah

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "form surat keterangan pindah"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

Kolom Proses. Jangan diisi kecuali oleh petugas

Tgl. No. Reg

GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN

FRANKFURT AM MAIN

Formulir Permohonan Legalisasi dan Surat Keterangan

Lampirkan dokumen pendukung untuk pembuatan surat keterangan atau legalisasi. Isilah lembar formulir ini secara lengkap dengan huruf CETAK/ BALOK.

Formula tanggal adalah tanggal-bulan-tahun (DD-MM-YYYY). Beri tanda silang : pada kotak yang sesuai.

DATA DIRI

(Isilah sesuai dengan data terakhir pada paspor Anda)

Nama Lengkap (Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah) No. Daftar Diri

Tempat Lahir Tanggal Lahir No. Paspor Tgl. Daftar Diri

Layanan yang diinginkan :

G

Legalisasi Dokumen Pribadi

G

Surat Keterangan Pindah ke Indonesia

G

Srt Ket. Nikah

G

Legalisasi Salinan Dokumen Resmi RI

G

Surat Keterangan Pindah Lain-lain

G

Srt. Ket. Nama

G

Legalisasi Dokumen Dagang/ Orisinil

G

Surat Keterangan Jalan / Libur

G

Lain2 (sebutkan):

G

Legalisasi Dokumen Lain-lain

G

Surat Keterangan Tidak/ Belum Nikah ………

DATA UNTUK KETERANGAN JALAN KE INDONESIA

Tanggal berangkat Lamanya di Indonesia Tujuan Perjalanan

G

Liburan

G

Penelitian

G

Lain2

Keterangan

DATA UNTUK KETERANGAN PINDAH KE INDONESIA

Alamat di Jerman (nama orang yang ditumpangi (c/o))

Nama Jalan dan Nr. Kode Pos (PLZ) Nama Kota

Alamat Anda di Indonesia (Nama Jalan dan nomor) Nama Kota Kode Pos

Telepon di Indonesia Tanggal berangkat Apakah membawa barang?

G

Ya, daftar

G

Tidak terlampir.

Keterangan

DATA UNTUK KETERANGAN TELAH ATAU TIDAK/BELUM NIKAH

No. Dokumen Tanggal Dokumen Pjb/ Kantor yang mengeluarkan Nama dan Pejabat yang melegalisir

Nama (Calon) Suami / Istri(Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah) Pekerjaan Kebangsaan

Alamat Suami /Istri (bila berbeda dengan alamat Anda) Kode Pos (PLZ) Nama Kota Telepon

Diisi dengan sebenarnya di …………...………… pada tanggal ………....

Lekatkan Pasfoto 35 X 45 mm

di sini

Tandatangan Pemohon

Referensi

Dokumen terkait

19590416 197912 2 003 Setelah anak kami di terima di Sekolah ini, isian di bawah harap diisi dan lembar kedua dikirim kembali kepada kami. Nomor

Data karyawan (Username, Password, Kode, Nama, Alamat, Telepon), Data Supplier (Kode, Nama, Alamat, Telepon), Data Barang ( Kode, Nama, Tipe, Stock, Kondisi), Data Pelanggan (Kode,

6 Data alamat pengiriman hanya diisi Nama, Alamat, Provinsi tujuan, Kota tujuan Dan kode pos dengan format yang benar. Sesuai

6 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 7 Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat

5 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 6 Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat

Memohon kepada Pejabat kantor Kependudukan dan Catatan Sipil di ……..…address……….., untuk menganti registrasi alamat istri saya yang bersangkutan di bawah ini, dengan alamat

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI 015 SIALANG JAYA KECAMATAN BATANG TUAKA Alamat : Parit Surau Desa Sialang Jaya Kode Pos 29252 SURAT

Alamat/tempat tinggal : Desa Muara Tinobu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: NO NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGUNGA N TEMPA T