1. Contoh Surat Edaran PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS KESEHATAN

(1)

E. Contoh Naskah Dinas 1.Contoh Surat Edaran

Sleman, 10 Oktober 2012

Nomor : Kepada

Sifat : Segera Yth. ... Lampiran : 2 (Dua) Lembar ...

Hal : Jam Kerja Bulan Puasa di Sleman

SURAT EDARAN ……… ….……… ……… ……… ….……… ……… ……… ……….……… ………

Kepala Dinas Kesehatan

dr. NAMA TERANG

Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

Tembusan:

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman 2. Inspektur Kabupaten Sleman

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN

Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945

(2)

2. Contoh Surat Biasa

BUPATI SLEMAN

Sleman, 12 Oktober 2012 Nomor : 065/102 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Menteri Dalam Negeri

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Republik Indonesia

Hal : Hari Kerja di Jakarta

……… ….……… ……….……… ……… ……… ….……… ……….……… ……… ……… ….……… ……….……… ……… Bupati Sleman SRI PURNOMO

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945

(3)

3. Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id

SURAT KETERANGAN Nomor: 007/1023

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

a. n a m a : ... b. jabatan : ... dengan ini menerangkan bahwa:

a. nama : ... b. NIP : ... c. pangkat, golongan : ... d. umur : ... e. agama : ... f. pekerjaan : ... g. alamat : ... h. maksud : ...

memerlukan bantuan dan fasilitas seperlunya dari pihak yang berwenang untuk pelaksanaan tugas dan kegiatan yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

a.n. Bupati Sleman

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga

NAMA TERANG, S.Pd.

Tembusan:

1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sleman 2. Camat Mlati Kabupaten Sleman

(4)

4. Contoh Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor :...

Pertimbangan/Dasar : 1. ………

2. ………

Berdasarkan hal tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ... jabatan : ... MEMERINTAHKAN kepada : a. nama : ... b. jabatan : ... untuk : ... ....……… ……….. ... ....……… ……….. Sleman, 20 Oktober 2012 Camat Tempel NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KECAMATAN TEMPEL

Tempel, Lumbungrejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta, 55551

Telepon (0274) 868001, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: tempel@slemankab.go.id

(5)

5. Contoh Surat Izin (penggunaan format disesuaikan dengan jenis izin)

BUPATI SLEMAN

KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN Nomor: ……….. TENTANG PEMBERIAN IZIN ……….. ATAS NAMA ……….. BUPATI SLEMAN, Membaca : ...; Menimbang : ...; Mengingat : ...; MEMUTUSKAN Menetapkan :

KESATU : Memberikan Izin ……… kepada:

nama : ...; alamat : ...; jenis usaha : ...; nama usaha : ...; nama badan usaha : ...; lokasi : ...; data tanah/bangunan : ...; masa berlaku : ...; KEDUA : Pemegang Izin ……….. sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku. KETIGA : Izin ……….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali

apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KEEMPAT : Izin ……… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Dikeluarkan di Sleman pada tanggal

Bupati Sleman

SRI PURNOMO

(6)

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id

KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN Nomor: ……….. TENTANG PEMBERIAN IZIN ……….. ATAS NAMA ……….. BUPATI SLEMAN, Membaca : ...; Menimbang : ...; Mengingat : ...; MEMUTUSKAN Menetapkan :

KESATU : Memberikan Izin ……… kepada:

nama : ...; alamat : ...; jenis usaha : ...; nama usaha : ...; nama badan usaha : ...; lokasi : ...; data tanah/bangunan : ...; masa berlaku : ...; KEDUA : Pemegang Izin ……….. sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku. KETIGA : Izin ……….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali

apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KEEMPAT : Izin ……… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Dikeluarkan di Sleman pada tanggal

a.n. Bupati Sleman

Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Drs. NAMA TERANG, M.Si Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008

(7)

6. Contoh Surat Perjanjian (antar pemerintah) PERJANJIAN ... PEMERINTAH KABUPATEN ... PROVINSI... DENGAN PEMERINTAH KABUPATEN ... PROVINSI... NOMOR :... NOMOR :... TENTANG ... ...

Pada hari ..., tanggal ... bulan ... tahun ..., bertempat di ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ... : ..., yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. ... : ..., yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

... ... Pasal 1 ……… ... ...……….dst

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA TERANG NAMA TERANG

SAKSI-SAKSI :

1. ……….. : (tanda tangan). 2. ……… : (tanda tangan).

(8)

LOGO PIHAK TERKAIT

Contoh Surat Perjanjian (antara Pemerintah Kabupaten Sleman dengan Swasta) PERJANJIAN ... PEMERINTAH KABUPATEN ... PROVINSI... DENGAN ... ... NOMOR :... NOMOR :... TENTANG ... ...

Pada hari ..., tanggal ... bulan ... tahun ..., bertempat di ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

3. ... : ..., yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

4. ... : ..., yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

... ... Pasal 1 ……… ... ...……….dst

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian)

Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika

NAMA TERANG Ir. NAMA TERANG, M.Kom.

SAKSI-SAKSI :

1. ……….. : (tandatangan). 2. ……… : (tanda tangan).

(9)

7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: ………

1. Pejabat yang memberi perintah : ………

2. Nama pegawai yang diperintahkan : ………

3. a. Pangkat, golongan b. Jabatan : a. ………. : b. ………. 4. Maksud perjalanan : ………. 5. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan : a. ………. : b. ………. 6. a. Lama perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali

: a. ………. : b. ………. : c. ……….

7. Alat angkutan yang digunakan : ……….

8. Pembebanan anggaran a. SKPD b. Mata anggaran : a. ………. : b. ………. 9. Keterangan lain-lain : ……… Sleman, 20 Oktober 2012 Kepala Kantor Penanaman,

Penguatan, dan Penyertaan Modal

NAMA TERANG, S.T., M.M. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008

KANTOR PENANAMAN, PENGUATAN,

DAN PENYERTAAN MODAL

Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kp3m@slemankab.go.id

(10)

Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas

Berangkat dari

Tempat kedudukan : ………

Pada tanggal : ………

Ke : ………

Kepala Kantor Penanaman,

Penguatan, dan Penyertaan Modal

NAMA TERANG, S.T., M.M. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008

Tiba di : ……… Berangkat dari : ……….

Pada tanggal : ……… Ke : ……….. Pada tanggal : ……….. Kepala : ……… (………..) Kepala : ……….. (...………) Tiba kembali di: ………...

(tempat kedudukan)

Pejabat yang memberikan Perintah

( ………)

Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas perintah semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberikan perintah

( ………..) Perhatian!

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalalaian, kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1974 No. B.296 MK/I/4/1974).

(11)

8. Contoh Surat Kuasa

SURAT KUASA

Nomor: ………

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: a. nama : ……… b. jabatan : ……… c. NIP : ………

MEMBERI KUASA

kepada : a. nama : ……… b. jabatan : ……… c. NIP : ……… untuk... ... ...

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 31 Agustus 2012

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Kepala Kantor Lingkungan Hidup

NAMA TERANG, S.T., M.T. Drs. NAMA TERANG

Penata Tingkat I, III/d Pembina, IV/a

NIP 19600204 198603 1 008 NIP 19600204 198603 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran,Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: klh@slemankab.go.id

(12)

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENGENDALIAN PERTANAHAN DAERAH

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dppd@slemankab.go.id

9. Contoh Surat Undangan

Nomor : 005/123 Kepada

Sifat : Segera Yth. Bapak Drs. Nama Terang

Lampiran : 1 (Satu) Lembar melalui Kepala Bagian Umum

Hal : Undangan Rapat Sekretariat Daerah

di Sleman

Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah Kabupaten Sleman dengan ini mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada pertemuan yang akan diselenggarakan pada:

hari, tanggal : ………..

jam : ………..

tempat : ………..

acara : ………..

Demikian, atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara kami sampaikan

terimakasih.

Kepala Dinas

Pengendalian Pertanahan Daerah

NAMA TERANG, S.T. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

(13)

10.Contoh Surat Panggilan

Nomor : 065/112 Kepada

Sifat : Biasa Yth. ……….

Lampiran : 3 (Tiga) Lembar ……….

Hal : Panggilan di Sleman

Inspektur Kabupaten Sleman dengan ini meminta kedatangan Saudara pada:

hari, tanggal : ………..

jam : ………..

tempat : ………..

keperluan : ………..

Demikian untuk dilaksanakan.

Inspektur Kabupaten

NAMA TERANG, S.H., M.Hum. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

Tembusan:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman

2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

INSPEKTORAT KABUPATEN

Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945

(14)

11.Contoh Nota Dinas

NOTA DINAS

Kepada : ……… Dari : ……… Tanggal : ……… Nomor : ……… Sifat : ……… Lampiran : ……… Hal : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

Kepala Dinas Sumber Daya Air, Energi, dan Mineral

Ir. NAMA TERANG

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS SUMBER DAYA AIR, ENERGI, DAN MINERAL

Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945

(15)

12.Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat:

kepada : ………. dari : ………. tanggal : ………. nomor : ………. lampiran : ………. tentang : ……….

Mohon tandatangan pada : ……….

Kepala Kantor

Perpustakaan Daerah

Dra. NAMA TERANG Pembina, IV/a

NIP 19600204 198603 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR PERPUSTAKAAN DAERAH

Jalan Turgo Nomor 3, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kpd@slemankab.go.id

(16)

13.Contoh Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI

INDEX KODE Nomor urut Tanggal penyelesaian

Isi ringkas :

Asal Surat Tanggal Nomor Lampiran:

Diajukan/Diteruskan Kepada :

Informasi/Instruksi

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945

(17)

14.Contoh Telaahan Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : ……… Dari : ………..……… Tanggal : ……… Nomor : ……… Sifat : ……… Lampiran : ……… Hal : ……… I. Pokok Persoalan ……… II. Pra Anggapan

……… III. Fakta ……… IV. Diskusi ……… V. Kesimpulan ……… VI. Saran Tindak

………

Kepala Bidang Keluarga Sejahtera

Dra. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

BADAN KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT, DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

Jalan Rorojongrang Nomor 8, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945

(18)

15.Contoh Pengumuman

PENGUMUMAN

Nomor : ………. tentang ………. ……… ……… ……… ……… ……….. ……… ……… ………… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Sleman, 20 Oktober 2012

Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah

NAMA TERANG, S.E., Akt. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dpkad@slemankab.go.id

(19)

16.Contoh Laporan

LAPORAN

Nomor: …….. I. PENDAHULUAN 1. Umum ……… 2. Maksud dan Tujuan

……… 3. Ruang Lingkup

……… 4. Dasar

………

II. MATERI LAPORAN

1. Kegiatan yang dilaksanakan

……… 2. Faktor yang mempengaruhi

……… 3. Hasil pelaksanaan kegiatan

……… 4. Hambatan yang dihadapi

………

III. KESIMPULAN DAN SARAN

……… ……… IV. PENUTUP ……… Sleman, 20 Oktober 2012

Kepala Kantor Arsip Daerah

NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR ARSIP DAERAH

Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kad@slemankab.go.id

(20)

17.Contoh Rekomendasi Sleman, 20 Oktober 2012 Nomor : ……… Kepada Sifat : ……… Yth………. Lampiran : ……… ……… Hal : ……… ………

REKOMENDASI

………..………... ....……… …….……… a. .………. ……… b. .………. ……… c. .………. ……… d. .………. ……… ………..………... ……… ……… Kepala Dinas

Kebudayaan dan Pariwisata

NAMA TERANG, S.H. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945

(21)

18.Contoh Surat Pengantar Kepada Yth…..……… ……… di……….

SURAT PENGANTAR

Nomor: ...

No. Jenis yang Dikirim Jumlah Keterangan

Diterima tanggal…….. Sleman, 20 Oktober 2012

Penerima Kepala Satuan Polisi Pamong Praja

NAMA TERANG, S.Sos. Penata Tingkat I, III/d

NIP 19600204 198603 2 008

NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

(22)

19.Contoh Telegram

Registrasi No : ………

FORMULIR BERITA

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

Tanggal/Waktu Jumlah Perkataan DARI : ... UNTUK : ... TEMBUSAN : ... KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ...

MENINDAKLANJUTI HASIL PELAKSANAAN RAKOR BIDANG KELEMBAGAAN PD TGL 9 AGUSTUS 2012 DI MAKASAR KMA BERSAMA INI DIBERITAHUKAN HASIL SBB TTK DUA AAA TTK ... KMA ...TTK BBB TTK ... ... TTK CCC TTK ... KMA ...TTK DDD TTK ...TTK EEE TTK ... KMA ...TTK FFF TTK ...TTK GGG TTK DSTNYA TTK HBS

TANGGAL WAKTU PEMBUATAN ……….……. PENGIRIM : Nama : Jabatan : Tanda tangan : No.Kode Waktu _Lalu Lintas Paraf Operator Terima Kirim

(23)

20.Contoh Berita Acara

BERITA ACARA

………

Nomor: ……… Nomor: ………

Pada hari ini ……… tanggal ………. bulan ………. tahun ………., bertempat di …….., (alamat), dalam rangka …………dilaksanakan ………… oleh: 1. ………(nama pejabat), ……….(NIP, pangkat, golongan, jabatan, dan alamat)

………selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. ………(memuat identitas pihak kedua)……, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. ... ... ... ... ... ... (memuat ketentuan yang dilaksanakan)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas materai oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 21 Oktober 2012 PIHAK KEDUA

Nama jabatan

Ir. NAMA TERANG Penata Tk. I, III/d

NIP 19600204 198603 2 006

PIHAK KESATU Kepala Dinas

Tenaga Kerja dan Sosial

Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 007 Saksi II

NAMA TERANG, S.E. Penata, III/d NIP 19600204 198603 2 008 Saksi I NAMA TERANG, S.H. Penata, III/d NIP 19600204 198603 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS TENAGA KERJA DAN SOSIAL

(24)

21.Contoh Notulen

NOTULEN

Nama rapat : ……… Hari, tanggal : ……… Jam : ……… Tempat : ……… Acara : 1. ……….. 2. ……….. 3. ……….. 4. Penutup. Pemimpin rapat : ……… Notulis : ……… Peserta rapat : 1. ……… 2. ……….. 3. ……….. 4. ... dst Hasil rapat : 1. ……… 2. ……….. 3. ……….. 4. ... dst Sleman, 21 Oktober 2012 Notulis Nama Jabatan NAMA TERANG Penata, III/c NIP 19600204 198603 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945

(25)

22.Contoh Memo

M E M O

Dari : ……… Kepada : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. ……… ……… ……… ……… ………. ……… ……… ……… ……… ……….. Sleman, 21 Oktober 2012 Sekretaris DPRD

NAMA TERANG, S.E. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409 Faksimile (0274) 868945

(26)

23.Contoh Daftar Hadir

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari : ……… Tanggal : ……… Jam : ……… Tempat : ……… Acara : ………

NO. NAMA INSTANSI L/P TANDA

TANGAN KETERANGAN

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id., E-mail: bkd@slemankab.go.id

(27)

DAFTAR HADIR PEGAWAI

Hari : ……… Tanggal : ………

NO. NAMA JAM DATANG TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepala Kantor Kesatuan Bangsa

Drs. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR KESATUAN BANGSA

Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kesbang@slemankab.go.id

(28)

DAFTAR HADIR PEGAWAI

Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan Kabupaten Sleman Bulan Oktober 2012

No NAMA Tanggal KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. dst Sleman, 31 Oktober 2012

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan

dr. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Jalan Prambanan-Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta, 55572 Telepon (0274) 4398570, Faksimile (0274) 4398570

(29)

24.Contoh Piagam Penghargaan

BUPATI SLEMAN

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor: ...

Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:

nama : ………

tempat, tanggal lahir : ………

NIP : ………

jabatan : ………

instansi : ………

sebagai ... atas peran sertanya dalam

……… ……… Sleman, 11 Januari 2012 Bupati Sleman SRI PURNOMO

(30)

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Website: www.slemankab.go.id, E-mail:pemdasleman@slemankab.go.id

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor: …...

Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:

nama : ……… tempat/tanggal lahir : ……… NIP : ……… jabatan : ……… instansi : ……… sebagai ... atas peran sertanya dalam

……… ………

Sleman, 11 Januari 2012

a.n. Bupati Sleman Sekretaris Daerah

NAMA TERANG, S.H., M.Hum. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

(31)

25.Contoh Sertifikat

BUPATI SLEMAN

S E R T I F I K A T

Nomor: …...

Bupati Sleman menyatakan bahwa:

Nama :

NIP :

Instansi :

telah mengikuti dengan baik ……….………...……... yang diselenggarakan oleh ………... dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……….……...

Sleman, 11 Januari 2012 Bupati Sleman

(32)

26.Contoh STTPP

BUPATI SLEMAN

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor: .../.../...

Bupati Sleman berdasarkan ... menyatakan bahwa:

nama : ... tempat, tanggal lahir : .../... NIP : ... pangkat, golongan : .../... jabatan : ... instansi : ...

L U L U S

Kualifikasi : ...

pada Pendidikan dan Pelatihan ... yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman di ... dari tanggal ... sampai dengan ... yang meliputi ...

Sleman, 11 Januari 2012 Bupati Sleman SRI PURNOMO PAS FOTO

(33)

Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A

Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)

…….………...……….…….……… ……….…...……… ……….…...…….………...……….…….……… ……….…...……… ……….…...

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)

…….………...……….…….……… ……….…...……… ……….…...…….………...……….…….……… ……….…...……… ……….…... Sleman, 11 Januari 2012

NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

(34)

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511, Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945

Website: www.slemankab.go.id, E-mail:pemdasleman@slemankab.go.id

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : .../.../………..

Bupati Sleman berdasarkan ... menyatakan bahwa:

nama : ... tempat, tanggal lahir : .../... NIP : ... pangkat, golongan : .../... jabatan : ... instansi : ...

L U L U S

Kualifikasi : ...

pada Pendidikan dan Pelatihan ... yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman di ... dari tanggal ... sampai dengan ... yang meliputi ...

Sleman, 11 Januari 2012

a.n. Bupati Sleman

NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Utama Muda, IV/c PAS

(35)

Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A

Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)

……….…...……… ……….…...……… ……….…...……… ……….…...……… ……….…...……… ……….…...……… ……….…...

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)

……….…...……… ……….…...……… ……….…...……… ……….…...……… ……….…...……… ……….…...……… ……….…... Sleman, 11 Januari 2012

Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan

NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Tingkat I, IV/b