5 5
pembiayaan, dan bagaimana dapat meningkatkan k
pembiayaan, dan bagaimana dapat meningkatkan kualitas hidup.ualitas hidup.
Farmakoekonomi adalah ilmu yang mengukur biaya dan hasil yang diperoleh Farmakoekonomi adalah ilmu yang mengukur biaya dan hasil yang diperoleh dihubungkan dengan pengunaan obat dalam perawatan kesehatan. Analisis farmakoekonomi dihubungkan dengan pengunaan obat dalam perawatan kesehatan. Analisis farmakoekonomi menggambarkan dan menganalisa biaya obat untuk sistem perawatan kesehatan. Studi menggambarkan dan menganalisa biaya obat untuk sistem perawatan kesehatan. Studi farmakoekonomi dirancang untuk menjamin bahwa bahan-bahan perawatan kesehatan farmakoekonomi dirancang untuk menjamin bahwa bahan-bahan perawatan kesehatan digunakan paling efisien dan ekonomis (Orion, 1997).
digunakan paling efisien dan ekonomis (Orion, 1997).
Farmakoekonomi di defenisikan juga sebagai deskripsi dan analisis dari biaya terapi Farmakoekonomi di defenisikan juga sebagai deskripsi dan analisis dari biaya terapi dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, lebih spesifik lagi adalah sebuah penelitian tentang dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, lebih spesifik lagi adalah sebuah penelitian tentang proses
proses identifikasi, identifikasi, mengukur mengukur dan dan membandingkan membandingkan biaya, biaya, resiko resiko dan dan keuntungan dkeuntungan dari ari suatusuatu program,
program, pelayanan pelayanan dan dan terapi terapi serta serta determinasi determinasi suatu suatu alternatif alternatif terbaik. terbaik. EvaluasiEvaluasi farmakoekonomi memperkirakan harga dari produk atau pelayanan berdasarkan satu atau farmakoekonomi memperkirakan harga dari produk atau pelayanan berdasarkan satu atau lebih sudut pandang.
lebih sudut pandang.
Tujuan dari farmakoekonomi diantaranya membandingkan obat yang berbeda untuk Tujuan dari farmakoekonomi diantaranya membandingkan obat yang berbeda untuk pengobatan
pengobatan pada pada kondisi kondisi yang yang sama sama selain selain itu itu juga juga dapat dapat membandingkan membandingkan pengobatanpengobatan (treatment) yang berbeda untuk kondisi yang berbeda. Adapun prinsip farmakoekonomi (treatment) yang berbeda untuk kondisi yang berbeda. Adapun prinsip farmakoekonomi sebagai berikut yaitu menetapkan masalah, identifikasi alternatif intervensi, menentukan sebagai berikut yaitu menetapkan masalah, identifikasi alternatif intervensi, menentukan hubungan antara income dan outcome sehingga dapat diambil kesimpulan yang tepat, hubungan antara income dan outcome sehingga dapat diambil kesimpulan yang tepat, identifikasi dan mengukur outcome dari alternatif intervensi, menilai biaya dan efektivitas, identifikasi dan mengukur outcome dari alternatif intervensi, menilai biaya dan efektivitas, dan langkah terakhir adalah interpretasi dan pengambilan kesimpulan. Farmakoekonomi dan langkah terakhir adalah interpretasi dan pengambilan kesimpulan. Farmakoekonomi diperlukan karena adanya sumber daya terbatas misalnya pada Rumah Sakit pemerintah diperlukan karena adanya sumber daya terbatas misalnya pada Rumah Sakit pemerintah dengan dana terbatas dimana hal yang terpenting adalah bagaimana memberikan obat yang dengan dana terbatas dimana hal yang terpenting adalah bagaimana memberikan obat yang
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
Cancel Anytime.
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
efektif dengan dana yang tersedia, pengalokasian sumber daya yang tersedia secara efisien, efektif dengan dana yang tersedia, pengalokasian sumber daya yang tersedia secara efisien, kebutuhan pasien, profesi pada pelayanan kesehatan (Dokter, Farmasis, Perawat) dan kebutuhan pasien, profesi pada pelayanan kesehatan (Dokter, Farmasis, Perawat) dan administrator tidak sama dimana dari sudut pandang pasien adalah biaya yang seminimal administrator tidak sama dimana dari sudut pandang pasien adalah biaya yang seminimal mungkin.
mungkin.
Empat jenis metode analisis farmakoekonomi yang telah dikenal dan karakteristik Empat jenis metode analisis farmakoekonomi yang telah dikenal dan karakteristik yaitu:
yaitu:
Metode
Metode analisis analisis Karakteristik Karakteristik AnalisisAnalisis Analisis minimalisasi biaya (AMiB)
Analisis minimalisasi biaya (AMiB) Cost Minimalis Analysis (CMA) Cost Minimalis Analysis (CMA)
Efek dua intervensi sama (atau setara), Efek dua intervensi sama (atau setara), valuasi/ biaya dalam rupiah.
valuasi/ biaya dalam rupiah. Analisis efektivitas biaya (AEB)
Analisis efektivitas biaya (AEB) Cost-Effectiveness Analysis (CEA) Cost-Effectiveness Analysis (CEA)
Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan
pengobatan diukur diukur dalam dalam unitunit alamiah/indikator kesehatan, valuasi/biaya alamiah/indikator kesehatan, valuasi/biaya dalam rupiah.
dalam rupiah. Analisis utilitas-biaya (AUB)
Analisis utilitas-biaya (AUB) Cost Utility Analysis (CUA) Cost Utility Analysis (CUA)
Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan
pengobatan dalam dalam quality-adjusted quality-adjusted life life yearsyears (QALY), valuasi/ biaya dalam rupiah.
(QALY), valuasi/ biaya dalam rupiah. Analisis manfaat-biaya (AMB)
Analisis manfaat-biaya (AMB) Cost Benefit Analysis (CBA) Cost Benefit Analysis (CBA)
Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil Efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan
pengobatan dinyatakan dinyatakan dalam dalam rupiah,rupiah, valuasi/biaya dalam rupiah.
valuasi/biaya dalam rupiah.
B.
B. PengertiaPengertian Cost n Cost Utility AnalysisUtility Analysis Analisis utilitas-biaya (AUB
Analisis utilitas-biaya (AUB – – Cost Utility AnalysisCost Utility Analysis, CUA) adalah teknik analisis, CUA) adalah teknik analisis ekonomi untuk menilai utilitas (daya guna) atau kepuasan atas kualitas hidup yang diperoleh ekonomi untuk menilai utilitas (daya guna) atau kepuasan atas kualitas hidup yang diperoleh dari suatu intervensi kesehatan. Kegunaan diukur dalam jumlah tahun dalam keadaan sehat dari suatu intervensi kesehatan. Kegunaan diukur dalam jumlah tahun dalam keadaan sehat sempurna, bebas dari kecacatan, yang dapat dinikmati umumnya diekspresikan dalam
sempurna, bebas dari kecacatan, yang dapat dinikmati umumnya diekspresikan dalam QualityQuality Adjusted Life Years
Adjusted Life Years (QALY), atau „jumlah tahun berkualitas (QALY), atau „jumlah tahun berkualitas yang disesuaikan‟.yang disesuaikan‟. Cost-Utility Analysis
Cost-Utility Analysis (CUA) mirip dengan (CUA) mirip dengan Cost-Effectiveness AnalysisCost-Effectiveness Analysis (CEA), tetapi (CEA), tetapi hasil (outcome)-nya dinyatakan dengan utilitas yang terkait dengan peningkatan kualitas atau hasil (outcome)-nya dinyatakan dengan utilitas yang terkait dengan peningkatan kualitas atau
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
Menurut Bootman (1996), hasil pengobatan dalam bentuk kuantitas dan kualitas hidup Menurut Bootman (1996), hasil pengobatan dalam bentuk kuantitas dan kualitas hidup itu mencerminkan keadaan berikut:
itu mencerminkan keadaan berikut: 1.
1. Apakah penyakit yang diderita atau pengobatan terhadap penyakit yang diberikanApakah penyakit yang diderita atau pengobatan terhadap penyakit yang diberikan secara kuantitas akan memperpendek usia pasien?
secara kuantitas akan memperpendek usia pasien? 2.
2. Apakah kondisi penyakit yang diderita pasien atau pengobatan terhadap penyakitApakah kondisi penyakit yang diderita pasien atau pengobatan terhadap penyakit tersebut tidak seperti yang diinginkan? Kalau jawabannya “ya”, sebesar apa?
tersebut tidak seperti yang diinginkan? Kalau jawabannya “ya”, sebesar apa? 3.
3. Apakah dampaknya terhadap usia? Berapa banyak berkurangnya usia (kuantitatif)Apakah dampaknya terhadap usia? Berapa banyak berkurangnya usia (kuantitatif) dan kepuasan (kualitas) hidup?
dan kepuasan (kualitas) hidup?
Dalam praktek, CUA hampir selalu digunakan untuk membandingkan alternatif yang Dalam praktek, CUA hampir selalu digunakan untuk membandingkan alternatif yang memiliki tujuan (objective) sama, seperti:
memiliki tujuan (objective) sama, seperti: 1.
1. Membandingkan operasi versus kemoterapiMembandingkan operasi versus kemoterapi 2.
2. Membandingkan obat kanker baru versus pencegahan (melalui Membandingkan obat kanker baru versus pencegahan (melalui kampanue skrining).kampanue skrining). Beberapa istilah yang lazim digunakan dalam AUB, termasuk:
Beberapa istilah yang lazim digunakan dalam AUB, termasuk: a.
a. UtilitasUtilitas (Utility (Utility ).). Analisis utilitas-biaya (AUB) menyarrtakan hasil dari intervensi Analisis utilitas-biaya (AUB) menyarrtakan hasil dari intervensi sebagai utilitas atau tingkat kepuasan yang diperoleh pasien setelah mengkonsumsi sebagai utilitas atau tingkat kepuasan yang diperoleh pasien setelah mengkonsumsi suatu pelayanan kesehatan, misalnya setelah mendapatkan pengobatan kanker atau suatu pelayanan kesehatan, misalnya setelah mendapatkan pengobatan kanker atau penyakit
penyakit jantung. jantung. Unit Unit utilitas utilitas yang yang digunakan digunakan dalam dalam Kajian Kajian FarmakoekonomiFarmakoekonomi biasanya
biasanya „Jumlah „Jumlah Tahun Tahun yang Disesuaikan‟ yang Disesuaikan‟ (JTKD) (JTKD) atau atau qualquality-adjusted life yearsity-adjusted life years (QALY).
(QALY). b.
b. Kualitas hidup (Kualitas hidup (QualiQuali ty ty of Lof L ifif ee, Q, QOLOL).). Kualitas hidup dalam AUB diukur dengan Kualitas hidup dalam AUB diukur dengan dua pendekatan, yaitu pendekatan kuantitas (duration of life) dan pendekatan dua pendekatan, yaitu pendekatan kuantitas (duration of life) dan pendekatan kualitas (
kualitas (quality of lifequality of life). (Bootman et al., 1996). Kualitas hidup merupakan sebuah). (Bootman et al., 1996). Kualitas hidup merupakan sebuah konsep umum yang mencerminkan keadaan yang terkait dengan perubahan dan konsep umum yang mencerminkan keadaan yang terkait dengan perubahan dan peningkatan
peningkatan aspek-aspek aspek-aspek kehidupan, kehidupan, yaitu yaitu fisik, fisik, politik, politik, moral moral dan dan lingkunganlingkungan sosial.
sosial. c.
c. QALY (QALY (QualiQuali ty-Adjusty-Adjusteted Ld L ifif e Yee Years ars )).. Quality-Adjusted Life YearsQuality-Adjusted Life Years (QALY) atau (QALY) atau „Jumlah Tahun yang Disesuaikan‟ (JTKD) adalah suatu hasil yang diharapkan dari „Jumlah Tahun yang Disesuaikan‟ (JTKD) adalah suatu hasil yang diharapkan dari suatu intervensi kesehatan yang terkait erat de
suatu intervensi kesehatan yang terkait erat dengan besaran kualitas hidup.ngan besaran kualitas hidup. Secara teknis, JTKD diperoleh dari perkalian antara nilai utilitas dan nilai
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
menggambarkan perkiraan pertambahan usia (dalam tahun) yang diperoleh karena menggambarkan perkiraan pertambahan usia (dalam tahun) yang diperoleh karena pengobatan yang d
pengobatan yang diterima.iterima.
Terkait teknis perhitungan, pengertian
Terkait teknis perhitungan, pengertian “adjusted”“adjusted” atau “disesuaikan” pada JTKDatau “disesuaikan” pada JTKD adalah penyesuaian pertambahan usia yang akan diperoleh dengan utilitas. Dengan adalah penyesuaian pertambahan usia yang akan diperoleh dengan utilitas. Dengan penyesuaian
penyesuaian ini, ini, diperoleh diperoleh jumlah jumlah tahun tahun pertambahan pertambahan usia usia dalam dalam kondisi kondisi sehat sehat penuh. Nilpenuh. Nilaiai utilitas berkisar dari 1 (hidup dalam keadaan sehat sempurna) sampai 0 (mati). Jadi, jika utilitas berkisar dari 1 (hidup dalam keadaan sehat sempurna) sampai 0 (mati). Jadi, jika seorang pasien menilai bahwa keadaannya setelah periode terapi yang diperoleh setara seorang pasien menilai bahwa keadaannya setelah periode terapi yang diperoleh setara dengan 0,8 keadaan sehat sempurna dan pertambahan usianya 10 tahun, pertambahan usia dengan 0,8 keadaan sehat sempurna dan pertambahan usianya 10 tahun, pertambahan usia yang berkualitas bukanlah 10 tahun, melainkan 0,8 x 10 tahun = 8 tahun (Drummond et al., yang berkualitas bukanlah 10 tahun, melainkan 0,8 x 10 tahun = 8 tahun (Drummond et al., 1987).
1987).
C.
C. Keuntungan dan Kerugian Cost Utility AnalysisKeuntungan dan Kerugian Cost Utility Analysis
Keuntungan dari analisis ini dapat ditujukan untuk mengetahui kualitas hidup. Keuntungan dari analisis ini dapat ditujukan untuk mengetahui kualitas hidup. Kekurangan analisis ini bergantung pada penentuan QALYs pada status tingkat kesehatan Kekurangan analisis ini bergantung pada penentuan QALYs pada status tingkat kesehatan pasien.
pasien.
D.
D. Tujuan Cost Utility AnalysisTujuan Cost Utility Analysis
Tujuan dari CUA adalah untuk memperkirakan perbandingan antara suatu biaya Tujuan dari CUA adalah untuk memperkirakan perbandingan antara suatu biaya intervensi yang berhubungan dengan kesehatan dan menghasilkan keuntungan dalam hal intervensi yang berhubungan dengan kesehatan dan menghasilkan keuntungan dalam hal kualitas hidup dalam setahun oleh para penerima manfaat kesehatan.
kualitas hidup dalam setahun oleh para penerima manfaat kesehatan.
E.
E. Manfaat Cost Utility AnalysisManfaat Cost Utility Analysis
Dalam skala kecil dapat menentukan terapi terhadap pasien dalam suatu pengobatan Dalam skala kecil dapat menentukan terapi terhadap pasien dalam suatu pengobatan yang dipilih sehingga dengan biaya yang minimal berdampak manfaat yang maksimal. Dalam yang dipilih sehingga dengan biaya yang minimal berdampak manfaat yang maksimal. Dalam sekala besar pemerintah dapat menentu
sekala besar pemerintah dapat menentukan kebijakan dalam hal kan kebijakan dalam hal pemberian subsidi terhadappemberian subsidi terhadap obat atau program kesehatan.
obat atau program kesehatan.
F.
F. Prinsip Cost Utility AnalysisPrinsip Cost Utility Analysis
Analisa biaya dilakukan untuk menentukan biaya yang dikeluarkan dalam kurun waktu Analisa biaya dilakukan untuk menentukan biaya yang dikeluarkan dalam kurun waktu satu tahun anggaran. Pelayanan kesehatan kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan satu tahun anggaran. Pelayanan kesehatan kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
G.
G. Contoh Kasus Cost Utility AnalysisContoh Kasus Cost Utility Analysis
Berikut dapat dilihat contoh perhitungan CUA yang diambil dari kasus pengobatan Berikut dapat dilihat contoh perhitungan CUA yang diambil dari kasus pengobatan Kanker Malignant Melanoma Stadium II di suatu Rumah Sakit. Dibandingkan 2 (dua) jenis Kanker Malignant Melanoma Stadium II di suatu Rumah Sakit. Dibandingkan 2 (dua) jenis intervensi, yaitu program A yang dilakukan tanpa uji skrining dan tanpa pemberian intervensi, yaitu program A yang dilakukan tanpa uji skrining dan tanpa pemberian interferon, dengan program B yang dilakukan dengan uji skrining dan pemberian interferon. interferon, dengan program B yang dilakukan dengan uji skrining dan pemberian interferon. Contoh Perhitungan Analisis Utilitas-Biaya (AUB)
Contoh Perhitungan Analisis Utilitas-Biaya (AUB) Skenario:
Skenario: Guna mengendalikan biaya pelayanan kesehatan, coba dikembangkan program Guna mengendalikan biaya pelayanan kesehatan, coba dikembangkan program skrining dengan uji Sentinel Lymph-node Biopsy (SLN). Mereka yang ditemukan positif skrining dengan uji Sentinel Lymph-node Biopsy (SLN). Mereka yang ditemukan positif mikrometastase (terkena malignant melanoma stadium II) diberi pengobatan interferon. Pada mikrometastase (terkena malignant melanoma stadium II) diberi pengobatan interferon. Pada kasus ini akan dibandingkan utilitas-biaya dari:
kasus ini akan dibandingkan utilitas-biaya dari: 1.
1. Program A: Tanpa uji, tanpa interferonProgram A: Tanpa uji, tanpa interferon 2.
2. Program B: Uji SLN, interferon untuk mereka yang positifProgram B: Uji SLN, interferon untuk mereka yang positif
No
No Langkah Langkah ContohContoh
1
1 Tentukan Tentukan tujuan tujuan Menentukan Menentukan alternatif alternatif program program untuk untuk penanggulanganpenanggulangan malignant melanoma yang memberikan utilitas -biaya, malignant melanoma yang memberikan utilitas -biaya, dalam QALY tertinggi.
dalam QALY tertinggi. Program A
Program A : Tanpa : Tanpa uji, tanpa uji, tanpa interferoninterferon Program B : Uji S
Program B : Uji SLN, interferon untuk pasien yangLN, interferon untuk pasien yang positif
positif 2
2 Buat Buat daftar daftar cara cara untukuntuk mencapai tujuan tersebut. mencapai tujuan tersebut.
Membandingkan: Membandingkan: Program A
Program A : Tanpa : Tanpa uji, tanpa uji, tanpa interferoninterferon Program B : Uji S
Program B : Uji SLN, interferon untuk pasien yangLN, interferon untuk pasien yang positif
positif 3
3 Identifikasi Identifikasi utilitas utilitas masingmasing masing alternatif.
masing alternatif.
Data yang dari produsen interferon dan/atau literatur Data yang dari produsen interferon dan/atau literatur menunjukkan bahwa utilitas masing masing program menunjukkan bahwa utilitas masing masing program adalah:
adalah:
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
pengobatan
pengobatan ● Biaya rerata Program A = Rp 1● Biaya rerata Program A = Rp 184.000.000/pasien84.000.000/pasien ● Biaya rerata Program B = Rp 242.000.000/ pasien ● Biaya rerata Program B = Rp 242.000.000/ pasien 5
5 Hitung Hitung dan dan lakukanlakukan pengobatan.
pengobatan. interpretasiinterpretasi utilitas-biaya dari pilihan utilitas-biaya dari pilihan
a.
a. Hitung rasio utilitas -Hitung rasio utilitas - biaya biaya (“RUB”) (“RUB”) setiapsetiap pengobatan
pengobatan
Rumus: Biaya / Utilitas Rumus: Biaya / Utilitas
RUB Program A =Rp 184.000.000 / 3,06RUB Program A =Rp 184.000.000 / 3,06
= Rp 50.130.719 = Rp 50.130.719
RUB Program B =Rp 242.000.000 / 3,37RUB Program B =Rp 242.000.000 / 3,37
=Rp 71.810.089 =Rp 71.810.089
.. Hitung rasio inkremental utilitas-Hitung rasio inkremental utilitas- biaya biaya (“RIUB”)(“RIUB”) pengalihan program.
pengalihan program.
RIUB Program B terhadap A = RIUB Program B terhadap A = (Rp 242.000.000 (Rp 242.000.000 – – Rp 184.000) / (3,37Rp 184.000) / (3,37 – – 3,06) 3,06) = Rp = Rp 187.096.774187.096.774/QALY/QALY 6 Interpretasi 6 Interpretasi
Program B memerlukan tambahan biaya Rp
Program B memerlukan tambahan biaya Rp
187.096.774/QALY, namun masyarakat mendapat 187.096.774/QALY, namun masyarakat mendapat tambahan usia 0,31 (survival years) atau 3,72 bulan. tambahan usia 0,31 (survival years) atau 3,72 bulan. 7
7
Lakukan analisis sensitivitas Lakukan analisis sensitivitas dan ambil kesimpulan.
dan ambil kesimpulan.
Analisis dilakukan dengan mengukur kualitas hidup Analisis dilakukan dengan mengukur kualitas hidup pasien
pasien setelah setelah pengobatan pengobatan sampai sampai meninggal, meninggal, dengandengan memperhitungkan variasi utilitas dan variasi biaya. memperhitungkan variasi utilitas dan variasi biaya. Selain itu, perlu dipertimbangkan perubahan nilai Selain itu, perlu dipertimbangkan perubahan nilai inflasi biaya dan hasil pengobatan.
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
Start Free Trial Cancel Anytime.
BAB III
BAB III
PENUTUP
PENUTUP
A.
A.
Kesimpulan
Kesimpulan
Analisis utilitas-biaya (AUB
Analisis utilitas-biaya (AUB – – Cost Utility Analysis, CUA) adalah teknik analisis Cost Utility Analysis, CUA) adalah teknik analisis ekonomi untuk menilai utilitas (daya guna) atau kepuasan atas kualitas hidup yang diperoleh ekonomi untuk menilai utilitas (daya guna) atau kepuasan atas kualitas hidup yang diperoleh dari suatu intervensi kesehatan. Kegunaan diukur dalam jumlah tahun dalam keadaan sehat dari suatu intervensi kesehatan. Kegunaan diukur dalam jumlah tahun dalam keadaan sehat sempurna, bebas dari kecacatan, yang dapat dinikmati umumnya diekspresikan dalam sempurna, bebas dari kecacatan, yang dapat dinikmati umumnya diekspresikan dalam quality-adjusted life years
quality-adjusted life years (QALY) (QALY) atau „jumlah tahun berkualitas yang disesuaikan‟.atau „jumlah tahun berkualitas yang disesuaikan‟. Quality-Adjusted Life Years
Quality-Adjusted Life Years (QALY) atau „Jumlah Tahun yang Disesuaikan‟ (JTKD)(QALY) atau „Jumlah Tahun yang Disesuaikan‟ (JTKD) adalah suatu hasil yang diharapkan dari suatu intervensi kesehatan yang terkait erat dengan adalah suatu hasil yang diharapkan dari suatu intervensi kesehatan yang terkait erat dengan besaran kualitas hidup.
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
Cancel Anytime.
Titles you can't find anywhere else
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial
Cancel Anytime.
