commit to user i
PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA
TESIS
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Biomedik
Oleh Bobby Singh
S601102001
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA 2015
commit to user ii
commit to user iii
commit to user iv
PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS
Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Tesis yang berjudul “PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA” ini merupakan karya saya sendiri dan bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah yang pernah diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali secara tertulis digunakan sebagai acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam sumber acuan serta daftar pustaka. Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas No 17, tahun 2010).
2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi tesis pada jurnal atau forum ilmiah lain harus seijin dan menyertakan tim pembimbing sebagai author dan PPs UNS sebagai institusinya. Apabila dalam waktu sekurang-kurangnya satu semester sejak pengesahan tesis saya tidak melakukan publikasi dari sebagian atau keseluruhan tesis ini, maka Prodi Magister Kedokteran Keluarga UNS berhak mempublikasikannya pada jurnal ilmiah yang diterbitkan oleh Prodi Magister Kedokteran Keluarga PPs-UNS. Apabila saya melakukan pelanggaran dari ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia mendapatkan sanksi akademik yang berlaku.
Surakarta, 18-11-2015 Mahasiswa
Bobby Singh S601102001
commit to user v
KATA PENGANTAR
Penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah-Nya sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian persyaratan akhir pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis menyadari bahwa keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis ini berkat anugerah Tuhan Yang Maha Esa dan kerjasama berbagai pihak. Bimbingan, pengarahan dan bantuan dari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis menjalani pendidikan sangat berperan dalam keberhasilan menyelesaikan pendidikan dan tesis ini.
Penghargaan setinggi-tingginya dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada:
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs. MS, selaku rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta.
2. Prof. Dr. Furqon Hidayatullah MPd, selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.
3. Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS
Sebagai pembimbing II penelitian ini yang telah memberikan petunjuk, bimbingan, saran, kemudahan, dukungan dan kritik yang membangun. Terima kasih atas ilmu dan pengetahuan yang telah beliau berikan kepada penulis dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.
commit to user vi
4. Prof. Dr. A. A. Subiyanto, dr., MS, selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta.
5. Endang Agustinar, dr., M.Kes, selaku direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta.
6. Dr. Reviono, dr., Sp.P(K)
Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan sebagai pembimbing I penelitian ini yang senantiasa membimbing, memberikan petunjuk, saran, kemudahan, dukungan dan kritik yang membangun kepada penulis selama menjalani penelitian dan pendidikan spesialisasi walaupun dalam keadaan sibuk.
7. Dr. Eddy Surjanto, dr., Sp.P(K)
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan dan saran yang membangun. Terima kasih atas kesabaran dan perhatian yang telah beliau berikan kepada penulis dalam menjalani masa pendidikan.
8. Dr. Hadi Subroto, Sp.P(K),MARS
Penulis mengucapkan terima kasih atas nasehat dan saran beliau terhadap kemajuan ilmu Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan.
9. Yusup Subagio Sutanto, dr., Sp.P(K)
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai Ketua Kelompok Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta dan pengajar di
commit to user vii
bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani pendidikan. 10.Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P (K)
Kepala Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan motivasi dan kemudahan dalam menyelesaikan tesis ini. Terimakasih atas segala keramahan dan kesabarannya dalam membimbing dan memotivasi penulis selama menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi.
11.Harsini, dr., Sp.P
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani pendidikan. 12.Jatu Aphridasari, dr., Sp.P
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan.
13.Ahmad Farih Raharjo, dr., Sp.P, Mkes
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan.
commit to user viii 14.Dewi Nurul Makhabah, dr., Sp.P, MKes
Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik selama menjalani pendidikan.
15.Kepada Laboratorium Prodia, penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan dukungan sehingga penelitian ini dapat berjalan lancar.
16.Kepada istri tercinta Ninu yang selalu setia dan mendukung setiap langkah penulis dalam menjalani pendidikan sehingga penulis mampu menyelesaikan tugas dengan baik. Kepada anak-anak tercinta Jayden dan Shayna yang selalu menjadi penyemangat untuk dapat menyelesaikan tugas dengan baik.
17.Kepada rekan-rekan residen baik senior, seangkatan, dan junior yang telah ikut membantu proses penelitian ini.
18.Kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah membantu proses penelitian ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak terdapat kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan saran serta kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini. Semoga dengan rahmat dan anugerah yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa atas ilmu dan pengalaman yang penulis miliki dapat bermanfaat bagi sesama.
Surakarta, November 2015
commit to user ix
Bobby Singh. (S601102001). 2015. Pengaruh TNF-α Terhadap Perbaikan Klinis
Setelah Pemberian Deksametason Pasien Pneumonia. Tesis. Supervisor I: Dr.
Reviono, dr., Sp.P(K). II: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS. Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.
PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA
Bobby Singh, dr.; Dr. Reviono, dr., Sp.P(K); Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS Magister Kedokteran Keluarga Program Pasca Sarjana UNS
Email : [email protected] ABSTRAK
Latar belakang: Pengobatan pneumonia terdiri atas antibiotik dan pengobatan
suportif. Pengobatan dengan kortikosteroid dosis rendah menghambat transkripsi sitokin proinflamasi, mempercepat resolusi sistemik dan inflamasi paru pada pneumonia. Deksametason merupakan kortikosteroid sintetis terkuat. Penelitian ini dilakukan untuk menilai apakah terdapat pengaruh kadar TNF-α serum sebagai biomarker infeksi pneumonia terhadap perbaikan klinis penderita pneumonia setelah pemberian deksametason selama 5 hari.
Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis dengan desain kuasi eksperimental.
Sampel penelitian adalah penderita pneumonia yang dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan September-Oktober 2015 yang diambil secara purposive sampling. Subjek dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok perlakuan (n=15) mendapatkan deksametason 1x5mg secara intravena selama 5 hari sebagai tambahan terapi empirik (antibiotik) dan kelompok kontrol (n=15) yang hanya mendapat terapi empirik. Pemeriksaan kadar TNF-α serum dilakukan sebelum dan sesudah pemberian deksametason dan perbaikan klinis dinilai berdasarkan kriteria klinis stabil.
Hasil: Kadar TNF-α serum pada kelompok kontrol terjadi peningkatan sedangkan
pada kelompok perlakuan terjadi penurunan namun tidak bermakna secara statistik (p=0,570). Pasien yang mengalami perbaikan klinis antara kedua kelompok secara statistik bermakna (p=0,042). Korelasi antara kadar TNF- dengan perbaikan klinis dinyatakan tidak signifikan secara statistik (p=0,128).
Kesimpulan: Terapi deksametason kurang berperan pada penurunan kadar TNF-α
serum. Terdapat korelasi antara pemberian deksametason dengan perbaikan klinis pada pasien pneumonia, namun pada kadar TNF-α tidak terdapat korelasi.
commit to user x
Bobby Singh. (S601102001). 2015. Effect of TNF-α Levels to Clinical Improvement After Administration of Dexamethasone in Patients Pneumonia. Thesis. Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), II: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS. Master Program in Family Medicine, Post-Graduate Program, Sebelas Maret University Surakarta.
EFFECT OF TNF-α LEVELS TO CLINICAL IMPROVEMENT AFTER ADMINISTRATION OF DEXAMETHASONE IN PATIENT PNEUMONIA Bobby Singh, dr.; Dr. Reviono, dr., Sp.P(K); Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS
Master Program in Family Medicine, Post-Graduate Program, Sebelas Maret University Surakarta. Email : [email protected]
ABSTRACT
Backgrounds: Pneumonia management consist of antibiotics and supportive
treatments. Low dose corticosteroid can inhibit the transmission of proinflammation cytokines, accelerate the systemic resolution and lung inflammation in pneumonia. Dexamethason is the strongest synthetic corticosteroid. This study was conducted to assess whether there was an effect of TNF- α levels as a pneumonia infection biomarkers to clinical improvement in pneumonia patients.
Methods: This study was a clinical trial with a quasi-experimental design. Subjects
were patients with pneumonia who admitted in Dr. Moewardi Hospitals Surakarta since September until October 2015 which were taken by purposive sampling. Subjects were divided into two groups randomly, the first group received dexamethasone 5mg once a day (IV) for 5 days (n= 15), the second group only received empiric theraphy (n= 15): Examination of TNF-α levels assessed before and after dexamethasone administration and clinical improvement assessed by clinical stable criteria.
Results: The levels of TNF-α serum was increased in control group, whereas for the
treatment group was decreased. The decrease of TNF-α in treatment group obtained not significant results of statistical analysis (p=0.570). The difference of clinical improvement between the treatment and the control group obtained p value = 0.042, which means statistically significant. Correlation between TNF-α levels and clinical improvement was not significant statistically (p=0.128).
Conclusions: Dexamethasone hadn’t a role in the decrease of TNF-α serum levels of
pneumonia patients. Dexamethasone had a role in the clinical improvement of pneumonia patients. There was no correlation between the decrease of TNF-α serum levels and clinical improvement after 5 days dexamethasone administration in pneumonia patients.
commit to user xi
DAFTAR LAMPIRAN ... 79
Lampiran 1 : Lembar penjelasan kepada penderita ... 86
Lampiran 2 : Lembar persetujuan mengikuti penelitian ... 89
Lampiran 3 : Lembar data penderita ... 90
Lampiran 4 : Lembar isian panitia kelaikan etik ... 94
commit to user xii DAFTAR SINGKATAN KATA
APC : antigen presenting cell CALC : calsitonin
cAMP : cyclic adenosine monophosphate CBP : CREB binding protein
CD : cluster of differentiation
CREB : cAMP response element binding GR : glucocorticoid receptor
GRE : glucocorticoid response element GRS : glucocorticoid receptors
DUSP : dual specificity phosphatase HAT : histone acetyltransferase HDAC : histone deacetylase
IDSA : Infectious Diseases Society of America Ik-B : I-kappa-betha
MAPK : mitogen activated protein kinase MIP : macrophage inflammatory protein
MCH : major histocompatibility complex MCP : monocyte chemotactic protein
commit to user xiii NF-κβ : nuclear factor-β
PAMP : pathogen associated molecullar pattern pCAF : p300/ CBP activating factor
PRRs : pattern-recognition receptors RIP : receptor interacting protein RNA : ribonucleic acid
SLPI : secretory leukoprotease inhibitor SODD : silencer of death domain
TCR : T cell receptor TLR : toll like receptors
commit to user xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Pola sinyal reseptor dan jalur infeksi pneumokokus ... 13
Gambar 2.2.Penilaian berat pneumonia dengan skor CRB-65 ... 17
Gambar 2.3.Mekanisme kerja kortikosteroid ... 29
Gambar 2.4.Kortikosteroid dosis rendah menekan gen inflamasi aktif ... 37
Gambar 2.5.Jalur sinyal respon seluler TNF-α ... 44
Gambar 2.6.Kerangka teori ... 47
Gambar 2.7.Kerangka konseptual ... 50
commit to user xv
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Etologi terbanyak pneumonia komunitas ... 9
Tabel 2.2. Sistem skor pneumonia komunitas berdasar PSI 1997 ... 16
Tabel 2.3. Kriteria pneumonia berat menurut ATS tahun 2007 ... 17
Tabel 2.4. Terapi empiris pada pneumonia komunitas ... 20
Tabel 2.5. Potensi relatif dan dosis ekuivalen kortikosteroid ... 30
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subyek penelitian ... 64
Tabel 4.2. Perbandingan kadar TNF- sebelum (pre) perawatan antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol ... 66
Tabel 4.3. Perubahan kadar TNF- serum pada kelompok perlakuan ... 67
Tabel 4.4. Perubahan kadar TNF- serum pada kelompok kontrol ... 68
Tabel 4.5. Perbandingan kadar TNF- serum sesudah perawatan antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol ... 69
Tabel 4.6. Perbandingan pencapaian perbaikan klinis antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol ... 70
Tabel 4.7. Hubungan antara kadar TNF- sesudah perawatan dengan perbaikan klinis selama 5 hari perawatan ... 71
