SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG DANA KAMPANYE PEMILU 2014 NOMOR :...

(1)

Keterangan tentang status Badan Hukum Pontianak, 24 Desember 2013 Bendahara Ketua

(URAY HENNY NOVITA) (RITA SUHARYANI) Tgl.

No.

MODEL DK1-PARPOL

PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN Periode tanggal 05 Agustus sampai 20 Desmber 2013

Alamat Penyumbang Umur

Tempat/ Tanggal Lahir

Nama Penyumbang NPWP Bukti

Jumlah Sumbangan (Rp) Unit

Keterangan Bentuk Sumbangan

(2)

Nama Partai Politik :

Pada Hari...tanggal...yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Alamat

:

Nomor Identitas

:

Nomor NPWP (apabila ada)

:

Pekerjaan

:

Alamat Pekerjaan

:

Jumlah Sumbangan

:

Asal Perolehan Dana

:

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak dalam keadaan menunggak pajak;

2. Saya tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;

3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan

4. Sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG DANA KAMPANYE PEMILU 2014

Pontianak, (Desember/Maret) 2013

-Nama

Lengkap-NAMA PENYUMBANG

NOMOR : ...

(3)

Nama Alamat Keterangan

Pimpinan Pimpinan tentang

status Badan Hukum

(URAY HENNY NOVITA) ( RITA SUHARYANI )

Barang Jasa

Pontianak, 24 Desember 2013

Ketua Bendahara

Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013

No. Tgl. Nama Kelompok Alamat

Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan

NPWP

Kelompok Kelompok Bukti Keterangan

Kelompok

(Rp) Unit Tunai

YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK

MODEL DK3-PARPOL

PARTAI HATI NURANI RAKYAT

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

(4)

Nama Partai Politik :

Pada Hari...tanggal...yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Alamat

:

Nomor Identitas

:

Nomor NPWP (apabila ada)

:

Nama Pimpinan Kelompok

:

Alamat Pimpinan Kelompok

:

Jumlah Sumbangan

:

Asal Perolehan Dana

:

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;

2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;

3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan

4. Sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILU 2014

Pontianak, (Desember/Maret) 2013

NAMA PENYUMBANG

-Nama

Lengkap-NOMOR : ...

(5)

Nama Keterangan

Pemegang tentang

Saham status Badan

Mayoritas Hukum

Ketua Bendahara

(URAY HENNY NOVITA) ( RITA SUHARYANI )

Perusahaan Direksi Direksi

(Rp) Unit Tunai Barang Jasa

No. Tgl. Nama Perusahaan Alamat

Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan

NPWP Bukti Keterangan

Nama Alamat

YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA

MODEL DK5-PARPOL

PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

(6)

Nama Partai Politik :

Pada Hari...tanggal...yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Alamat

:

Nomor Identitas

:

Nomor NPWP (apabila ada)

:

Nama Direksi

:

Alamat Direksi

:

Nama Pemegang Saham

:

Mayoritas

Alamat Pemegang Saham

:

Mayoritas

Jumlah Sumbangan

:

Asal Perolehan Dana

:

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;

2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;

3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan

4. Sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

-Nama

Lengkap-PEMILU 2014

SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG BADAN USAHA DANA KAMPANYE

NOMOR : ...

Pontianak, (Desember/Maret) 2013

NAMA PENYUMBANG

(7)

1 24-08-2013 Terlampir Sosialisasi Rp 567.695.000,00 Atribut Rapat ATK

KETUA

URAY HENNY NOVITA

BENDAHARA

RITA SUHARYANI Jumlah Non Kas (Unit)

Pontianak, 24 Desember 2013 Keterangan

1 2 3

No. Tanggal Bukti Pengeluaran Bentuk Aktivitas Jumlah Kas (Rp)

Klasifikasi Pengeluaran

PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA PONTIANAK DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE

(8)

: 12-12-2013

Nama Bank

: BANK MANDIRI

A. Penerimaan

1. Partai Politik Rp 1.500.000,00

2. Para Calon Legislatif (Total Penerimaan)

Keterangan :

Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk lampiran

3. Sumbangan Perseorangan

4. Sumbangan Kelompok

5. Sumbangan Badan Usaha

B. Pengeluaran (s.d. tanggal Rekening Khusus dibuka)

1. Pengeluaran Operasi

a. Pertemuan Terbatas b. Pertemuan Tatap Muka

2. Pengeluaran Modal

a. Pembelian Kendaraan b. Pembelian Peralatan

Tanggal Pembukaan Rekening

Rp. Unit Keterangan

Nomor Uraian

PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA)

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK

(9)

c. Lain-lain

3. Pengeluaran Lain-Lain

a. Pemberian Piutang b. Pembayaran Utang

C. SALDO PER (tanggal Rekening Khusus dibuka)

Kas di Rekening Nomor : 146-00-0691623-6 Rp 1.500.000,00

Kas di Bank MANDIRI Barang

Tagihan kepada Utang

KETUA

URAY HENNY NOVITA

BENDAHARA

RITA SUHARYANI

(10)

A. SALDO PER

Kas di Rekening Nomor : 146-00-0691623-6 Kas di Bank MANDIRI

Barang

B. Penerimaan

1. Partai Politik 250 Bendera

2. Para Calon Legislatif (Total Penerimaan) Rp 1.232.000.000,00

Keterangan :

Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk

lampiran terlampir

4. Sumbangan Kelompok (kelompok organisasi non pemerintah,

kelompok sosial, kelompok keagamaan, dll)

6. Lain-Lain Komitmen

a. Pencairan Utang

Nomor Uraian Rp. Unit Keterangan

PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA)

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK

(11)

b. Penerimaan Piutang

C. Pengeluaran

1. Pengeluaran Operasi

a. Pertemuan Terbatas Rp 50.455.000,00

b. Pertemuan Tatap Muka Rp 30.135.000,00

c. Media massa cetak dan media massa elektronik

d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum Rp 25.500.000,00

e. Pemasangan alat peraga di tempat umum Rp 121.450.000,00

f. Rapat umum

g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan kampanye dan peraturan perundang-undangan

a. Pembelian Kendaraan

b. Pembelian Peralatan (Komputer, Inventaris) Rp 56.600.000,00

c. Lain-lain Rp 12.500.000,00

3. Pengeluaran Lain-lain

D. SALDO PER

Barang

(12)

KETUA

URAY HENNY NOVITA

BENDAHARA

(13)

A. SALDO PER

Barang

B. Penerimaan

1. Partai Politik

2. Para Calon Legislatif (Total Penerimaan) Rp 1.232.000.000,00

Keterangan :

Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam bentuk terlampir

lampiran

4. Sumbangan Kelompok

6. Lain-Lain Komitmen a. Pencairan Utang b. Penerimaan Piutang C. Pengeluaran 1. Pengeluaran Operasi a. Pertemuan Terbatas Rp 50.455.000,00

Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013

MODEL DK10-PARPOL

PARTAI HATI NURAI RAKYAT (HANURA)

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE

(14)

c. Media massa cetak dan media massa elektronik

d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum Rp 60.750.000,00

e. Pemasangan alat peraga di tempat umum Rp 205.500.000,00

f. Rapat umum

g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan kampanye dan peraturan perundang-undangan

a. Pembelian Kendaraan

b. Pembelian Peralatan (Komputer, Inventaris) Rp 56.600.000,00

c. Lain-lain Rp 167.500.000,00

3. Pengeluaran Lain-lain

D. SALDO PER

Barang

KETUA

URAY HENNY NOVITA

Pontianak, 24 Desember 2013 BENDAHARA

(15)

MODEL DK11-PARPOL

1 Dana Awal Masing masing CALEG Rp 567.695.000,00

BENDAHARA

(RITA SUHARYANI) KETUA

( URAY HENNY NOVITA )

PARTAI HATI NURAI RAKYAT (HANURA) DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK

DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE

JUMLAH NON KAS (Rp) KETERANGAN

(16)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Alamat

:

Nomor Identitas

:

Jabatan

:

Nama

:

Alamat

:

Nomor Identitas

:

Jabatan

:

Berkenaan dengan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Partai...

Kota Pontianak periode tanggal ... Sampai 17 April 2014 MENYATAKAN dengan

sebenar-benarnya :

1. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pimpinan Kota Pontianak

Partai ...

2. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan

Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor ...

Tahun ... Dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan

4. Sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

ATAS

Pontianak, (Desember/Maret) 2013

NAMA PENYUMBANG

-Nama

Lengkap-LOGO PARPOL

Partai...

Dewan Pimpinan Daerah Kota Pontianak

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARANA DANA KAMPANYE

TANGGAL ...SAMPAI 17 APRIL 2014

(17)

PARTAI POLITIK

_________________

DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*)

DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE

Periode dari tanggal s/d tanggal __

No.

URAIAN

JUMLAH

KAS (Rp)

JUMLAH

(18)

1 250 V

PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA)

DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

YANG BERSUMBER DARI PARTAI POLITIK Periode 05 Agustus sampai 20 Desember 2013

No. Tgl

Jumlah

Sumbangan Bentuk Sumbangan _{Asal Perolehan} Dana Nomor Rekening Asal (pen-transfer) Nomor Rekening Penerima Bukti Keteranga n Pontianak, 24 Desember 2013 Ketua

URAY HENNY NOVITA

Bendahara

(19)

1 ######### Uray Henny Novita 20-11-1977 36 Kota Pontianak Rp 20.000.000,00 1 Terlampir

2 ######### Supriadi Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 2 Terlampir

3 ######### Rita Suharyani 09/12/1968 Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 3 Terlampir

4 ######### Dedi Jayadi Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 4 Terlampir

5 ######### Jemi H. Kenang Kota Pontianak Rp 50.000.000,00 5 Terlampir

6 Lione Sabas, SE Kota Pontianak Rp - 6 Terlampir

7 ######### Herculanus Dedy, S.Sos Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 7 Terlampir

8 ######### Agusman Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 8 Terlampir

9 ######### Yuliardi Qamal, SE Kota Pontianak Rp 50.000.000,00 9 Terlampir

10 8-8-2-13 Andhika Rakhasiwi Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 1 Terlampir

11 ######### Antong Novianti Kota Pontianak Rp 40.000.000,00 2 Terlampir

12 ######### Muhammad Apriadi Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 3 Terlampir

13 ######### Jaya Supriadi, SE Kota Pontianak Rp 40.000.000,00 4 Terlampir

14 ######### Ayda Yuliana Kota Pontianak Rp 47.000.000,00 5 Terlampir

15 ######### Zainil, ST, M.M Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 6 Terlampir

16 ######### Lidyawati Kota Pontianak Rp 44.000.000,00 7 Terlampir

17 ######### Hermawan Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 8 Terlampir

18 ######### Rosmiati, SH, MH Kota Pontianak Rp 17.000.000,00 9 Terlampir

19 ######### Damri, SH, MH Kota Pontianak Rp 200.000.000,00 10 Terlampir

20 ######### Rachmat Kota Pontianak Rp 30.000.000,00 1 Terlampir

21 M. Nafir Umar Faruq, SH Kota Pontianak Rp - 2 Terlampir

22 Ernawati Kota Pontianak Rp - 3 Terlampir

23 ######### Mashudi Kota Pontianak Rp 50.000.000,00 4 Terlampir

24 Marsum, SH Kota Pontianak Rp - 5 Terlampir

25 Sunarti Kota Pontianak Rp - 6 Terlampir

26 ######### Mujadji, S.Sos Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 7 Terlampir

27 Henny Agustini Kota Pontianak Rp - 8 Terlampir

28 Arif Supriono Kota Pontianak Rp - 9 Terlampir

29 ######### Mad Said Kota Pontianak Rp 30.000.000,00 10 Terlampir

30 ######### Muhammad Yanuardi, SE Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 1 Terlampir

31 ######### Sy. Mahmud, S.Pdi Kota Pontianak Rp 17.000.000,00 2 Terlampir

32 ######### Nur Eliyanda Kota Pontianak Rp 10.000.000,00 3 Terlampir

33 ######### Erwan Irawan Kota Pontianak Rp 100.000.000,00 4 Terlampir

34 ######### Syf. Lalila Masytha Kota Pontianak Rp 30.000.000,00 5 Terlampir

PARTAI HATI NURANI RAKYAT (HANURA)

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA PONTIANAK DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI CALON ANGGOTA LEGISLATIF

NO Tgl Nama Caleg

Tempat/ tanggal

lahir

Umur Alamat Bukti Ket

penyumbang

Jumlah sumbangan Bentuk Sumbangan

NPWP Nomor Urut Caleg Dapil Caleg SUMBER CALEG

(20)

37 ######### Saini Rudi Kota Pontianak Rp 35.000.000,00 2 Terlampir

38 ######### Hj. Desi Iswawoni, SE Kota Pontianak Rp 20.000.000,00 3 Terlampir

39 ######### Ferry Hairadi Kota Pontianak Rp 25.000.000,00 4 Terlampir

40 ######### Ir. Bahri Apri B Kota Pontianak Rp 27.000.000,00 5 Terlampir

41 Hj. Yuniarti Kota Pontianak Rp - 6 Terlampir

42 ######### Dimyatillah, SE Kota Pontianak Rp 50.000.000,00 7 Terlampir

43 ######### Nurmala Kota Pontianak Rp 10.000.000,00 8 Terlampir

44 ######### Amiruddin Kota Pontianak Rp 42.000.000,00 9 Terlampir

45 ######### Afdal, SE Kota Pontianak Rp 15.000.000,00 10 Terlampir

Rp 1.232.000.000,00 Jumlah

Ketua Umum

URAY HENNY NOVITA

Bendahara Umum

(21)

Dana Pribadi : : : : : : : : : : : : : Jumlah Biaya-biaya Sisa Saldo

PENDAPATAN & PENGELUARAN / BIAYA KAMPANYE

PER CALEG

NAMA CALEG :

PER 31 DESEMBER 2013

==================================================================

Biaya Pembuatan Kartu Nama Biaya Pembuatan Spanduk/Baliho Biaya Pembuatan Sticker

Biaya Pembuatan Bendera Biaya Pembuatan/Sablon Kaos Biaya BAKSOS

Biaya Pendapatan CALEG

Pendapatan

Bantuan Partai Bantuan Pihak ke 3

Jumlah Pendapatan