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IT PAN Form49aE

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Academic year: 2019

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(1)

Form

 

No.

 

49A

Application

 

for

 

Allotment

 

of

 

Permanent

 

Account

 

Number

[In

 

the

  

case

 

of

 

Indian

 

Citizens/Indian

 

Companies/Entities

 

incorporated

 

in

 

India/

Unincorporated

 

entities

 

formed

 

in

 

India]

Under section 139A of the Income Tax Act, 1961

To avoid mistake (s), please follow the accompanying instructions and examples before filling up the form 

Assessing officer  (AO code)

Sir, 

I/We hereby request that a permanent account number be allotted to me/us. I/We give below necessary particulars:

1 Full Name (Full expanded name to be mentioned as appearing in proof of identity/address documents: initials are not permitted) Please select title,

D

as applicable Shri Smt. Kumari M/s

Last Name / Surname First Name

Middle Name

2 Abbreviation of the above name, as you would like it, to be printed on the PAN card

3 Have you ever been known by any other name? Yes No (Please tick as applicable)

If yes, please give that other name

Please select title,

D

as applicable Shri Smt. Kumari M/s AO No. Area code AO type Range code

Sign/ leftTumb impression across 

this photo

Last Name / Surname First Name

Middle Name

4 Gender (for Individual applicants only) Male Female (Please tick as applicable) 5 Date of Birth/Incorporation/Agreement/Partnership or Trust Deed/ Formation of Body of individuals or Association of Persons 

6 Father's Name (Only 'Individual' applicants: Even married women should fill in father's name only) Last Name / Surname

First Name Middle Name

7 Address

Residence Address

Flat/Room/ Door / Block No.  Name of Premises/ Building/ Village Road/Street/ Lane/Post Office

Area / Locality / Taluka/ Sub‐ Division

Town / City / District

State / Union Territory Pincode / Zip code Country Name

Office Address

Name of office

Flat/Room/ Door / Block No. 

Name of Premises/ Building/ Village

Road/Street/ Lane/Post Office

Day Month Year

Area / Locality / Taluka/ Sub‐ Division

(2)

State / Union Territory Pincode / Zip code Country Name

8 Address for Communication  Residence Office (Please tick as applicable) 9 Telephone Number & Email ID details 

Country code Area/STD Code Telephone / Mobile number

Email ID

10 Status of applicant

Please select status,

D

as applicable Government

Individual Hindu undivided family Company Partnership Firm Association of Persons

Trusts Body of Individuals Local Authority Artificial Juridical Persons Limited Liability Partnership

11 Registration Number (for company, firms, LLPs, etc.)

12 In case of a citizen of India, then

Please mention your AADHAAR number (if allotted)

13 Source of Income Please select status,

D

as applicable

Salary Capital Gains

Income from Business / Profession Business/Profession code [For Code: Refer instructions] Income from Other sources

Income from House property No income

14 Representative Assessee (RA)

Full Name (Full expanded name: initials are not permitted)

Please select title,

D

as applicable Shri Smt. Kumari M/s Last Name / Surname

First Name Middle Name Address

Flat/Room/ Door / Block No. 

Name of Premises/ Building/ Village Road/Street/ Lane/Post Office

Area / Locality / Taluka/ Sub‐ Division Town / City / District

State / Union Territory Pincode 

15 Documents submitted as Proof of Identity(POI) and Proof of Address (POA)

I/We have enclosed   as proof of identity and 

as proof of address.

[Please refer to the instructions (as specified in Rule 114 of I.T. Rules, 1962) for list of mandatory certified documents to be submitted as applicable]

16

I/We , the applicant, in the capacity of       

do

  

hereby

 

declare

 

that

 

what

 

is

 

stated

 

above

 

is

true to the best of my/our information and belief.

Place

D D M M Y Y Y Y Signature / Left Thumb Impression of

Full name, address of the Representative Assessee, who is assessable under the Income Tax Act in respect of the person, whose particulars have been given in the  column 1‐13.

Date

(3)

I NSTRUCTI ONS FOR FI LLI NG FORM 49A

(a) Form to be filled legibly in BLOCK LETTERS and preferably in BLACK I NK. Form should be filled in English only

(b) Each box, wherever provided, should contain only one character (alphabet / number / punctuation sign) leaving a blank box after each word.

(c) 'I ndividual' applicants should affix two recent colour photographs with white background(size 3.5 cm x 2.5 cm) in the space provided on the form. The photographs should not be stapled or clipped to the form. The clarity of image on PAN card will depend on the quality and clarity of photograph affixed on the form.

(d) Signature / Left hand thumb impression should be provided across the photo affixed on the left side of the form in such a manner that portion of signature/ impression is on photo as well as on form.

(e) Signature / Left hand thumb impression should be w ithin the box provided on the right side of the form. The signature should not be on the photograph affixed on right side of the form. I f there is any mark on this photograph such that it hinders the clear visibility of the face of the applicant, the application will not be accepted.

(f) Thumb impression, if used, should be attested by a Magistrate or a Notary Public or a Gazetted Officer under official seal and stamp.

(g) AO code (Area Code, AO Type, Range Code and AO Number) of the Jurisdictional Assessing Officer must be filled up by the applicant. These details can be obtained from the I ncome Tax Office or PAN Centre or websites of PAN Service Providers on w w w .utiitsl.com orw w w .tin- nsdl.com

.

 

 

(h) Guidelines for filling the Form 49A: I te

m No.

I tem Details Guidelines for filling the form

1 Full Name Please select appropriate title.

Do not use abbreviations in the First and the Last name/ Surname.

For example RAVI KANT should be written as : Last Name/ Surname

R A V I K A N T

First Name

Middle Name

For example SURESH SARDA should be written as : Last Name/ Surname

S A R D A

First Name

S U R E S H

Middle Name

For example POONAM RAVI NARAYAN should be written as: Last Name/ Surname

N A R A Y A N

First Name

P O O N A M

Middle Name

R A V I

For example SATYAM VENKAT M. K. RAO should be written as : Last Name/ Surname

R A O

First Name

S A T Y A M

Middle Name

(4)

For example M. S. KANDASWAMY( MADURAI SOMASUNDRAM KANDASWAMY) should be written as :

Applicants other than 'I ndividuals' may ignore above instructions.

Non-I ndividuals should write their full name starting from the first block of Last Name/ Surname. I f the name is longer than the space provided for the last name, it can be continued in the space provided for First and Middle Name.

For example XYZ DATA CORPORATI ON ( I NDI A) PRI VATE LI MI TED should be written as :

For example MANOJ MAFATLAL DAVE ( HUF) should be written as : Last Name/ Surname

M A N O J M A F A T L A L D A V E ( H U F )

First Name

Middle Name

I n case of Company, the name should be provided without any abbreviations. For example, different variations of 'Private Limited' viz. Pvt Ltd, Private Ltd, Pvt Limited, P Ltd, P. Ltd., P. Ltd are not allowed. I t should be 'Private Limited' only.

I n case of sole proprietorship concern, the proprietor should apply for PAN in his/ her own name.

Name should not be prefixed with any title such as Shri, Smt, Kumari, Dr., Major, M/ s etc. 2 Abbreviation of

the full name to be printed on the PAN card

I ndividual applicants should provide full/ abbreviated name to be printed on the PAN card. Name, if abbreviated, should necessarily contain the last name. For example:

SATYAM VENKAT M. K. RAO which is written in the Name field as :

Can be written as in ‘Name to be printed on the PAN Card’ column as

SATYAM VENKAT M. K. RAO or S. V. M. K. RAO or SATYAM V. M. K. RAO

For non individual applicants, this should be same as last name field in item no. 1 above. 3 Have you ever

been known by any other name?

I f applicant selects 'Yes', then it is mandatory to provide details of the other name. I nstructions in I tem No. 1 with respect to name apply here. Title should be similar to the title mentioned in I tem No. 1.

4 Gender This field is mandatory for I ndividuals. Field should be left blank in case of other applicants.

5 Date of

Date cannot be a future date. Date: 2nd August 1975 should be written as:

D D M M Y Y Y Y

(5)

I ndividuals/ Association of Persons

Relevant date for different categories of applicants is:

I ndividual: Actual Date of Birth; Company: Date of I ncorporation;

Association of Persons: Date of formation/ creation; Trusts: Date of creation of Trust

Deed; Partnership Firms: Date of Partnership Deed; LLPs : Date of I ncorporation/ Registration; HUFs: Date of creation of HUF and for ancestral HUF date can be 01-01-0001 where the date of creation is not available.

6 Father’s Name Applicable to I ndividuals only. I nstructions in I tem No.1 with respect to name apply here. Married woman applicant should give father's name and not husband's name.

7 Address – Residence and office

R - Residence Address:

For I ndividuals, HUF, AOP, BOI or AJP, residential address is mandatory. Other applicants should leave this field blank.

O - Office Address:

(1) Name of Office and address to be mentioned in case of individuals having source of income as salary or Business/ profession[ I tem No.13] .

(2) I n case of Firm, LLP, Company, Local Authority and Trust, name of office and complete address of office is mandatory.

For all categories of applicants, it is necessary to mention complete address and the details of Town/ City/ District, State/ Union Territory, and PI NCODE are mandatory.

I n case, a foreign address is provided then it is mandatory to provide Country Name along with ZI P Code of the country.

8 Address for

communication

I ndividuals/ HUFs/ AOP/ BOI / AJP may indicate either 'Residence' or 'Office' and other applicants should necessarily indicate 'Office' as the Address for Communication.

All communication will be sent at the address indicated in this field. 9 Telephone

Number and E-mail I D

(1) Telephone number should include country code(I SD code) and STD code or Mobile No. should include Country code(I SD Code).

For example :

(i) Telephone number 23555705 of Delhi should be written as

Country code STD Code Telephone Number / Mobile number

9 1 1 1 2 3 5 5 5 7 0 5

Where ‘91’ is the country code of I ndia and 11 is the STD Code of Delhi.

(ii) Mobile number 9102511111 of I ndia should be written as

Country code STD Code Telephone Number / Mobile number

9 1 9 1 0 2 5 1 1 1 1 1

Where '91' is the country code of I ndia.

(2) I t is mandatory for the applicants to mention either their “Telephone number” or valid “e-mail id” so that they can be contacted in case of any discrepancy in the application and/ or for receiving PAN through e-mail.

(3) Application status updates are sent using the SMS facility on the mobile numbers mentioned in the application form.

10 Status of Applicant

This field is mandatory for all categories of applicants. I n case of ‘Limited Liability Partnership’, the PAN will be allotted in ‘Firm’ status.

11 Registration number

Not applicable to I ndividuals and HUFs. Mandatory for 'Company'. Company should mention registration number issued by the Registrar of Companies. Other applicants may mention registration number issued by any State or Central Government Authority.

12 I n case of citizen of I ndia

AADHAAR number, if allotted, has to be quoted (supported by copy of AADHAAR letter/ card) 13 Source of

I ncome

(6)

Please refer the table given below to select the business/ profession code:

Code Business/ Profession Code Business/ Profession

01 Medical Profession and Business 11 Films, TV and such other ent ertainment

02 Engineering 12 I nformation Technology

03 Architecture 13 Builders and Developers

04 Chartered Accountant / Accountancy 14 Members of Stock Exchange, Share Brokers and Sub-

Brokers

05 I nt erior Decoration 15 Performing Arts and Yatra

06 Technical Consultancy 16 Operation of Ships, Hovercraft, Aircrafts or Helicopters

07 Company Secretary 17 Plying Taxis, Lorries, Trucks, Buses or other Commercial

Vehicles

08 Legal Practitioner and Solicitors 18 Ow nership of Horses or Jockeys

09 Government Cont ractors 19 Cinema Halls and Other Theatres

10 I nsurance Agency 20 Others

14 Name and address of Representative Assessee

Section 160 of I ncome Tax Act, 1961 provides that any person(assessee) can be represented through Representative Assessee. Therefore, this column should be filled in by representative assessee only as specified in Section 160 of the I ncome-tax Act, 1961, such as, an agent of the non-resident, guardian or manager of a minor, lunatic or idiot, Court of Wards, Administrator General, Official Trustee, receiver, manager, trustee of a Trust including Wakf.

This field will contain particulars of the Representative Assessee. This field is mandatory if applicant is minor, deceased, idiot, lunatic or mentally retarded. Column 1 to 13 will contain details of person on whose behalf this application is submitted.

Proof of I dentity and Proof of address is also required for representative assessee. 15 Proof of

Document acceptable as proof of identity and address as per Rule 114 of I ncome Tax Rules, 1962

For I ndividuals and HUF Sr.

No Proof of I dentity ( Copy of) Proof of address ( copy of)

1 School Leaving Certificate Electricity Bill*

2 Matriculation Certificate Telephone Bill*

3 Degree of recognised educational institution Employer Certificate*

4 Depository Account Statement Depository Account Statement*

5 Bank Account Statement / Passbook Bank Account Statement / Passbook*

6 Credit Card Credit Card Statement*

7 Water Bill Rent Receipt*

8 Ration Card Ration Card

9 Property Tax Assessment Order Property Tax Assessment Order

10 Passport Passport

11 Voter I dentity Card Voter I dentity Card

12 Driving License Driving License

13 Certificate of identity signed by Member of Parliament or Member of Legislative Assembly or Municipal Councilor or Gazetted Officer in the

Certificate of address signed by Member of Parliament or Member of Legislative Assembly or Municipal Councilor or

Gazetted Officer in the

Note : -

1. I n case of Minor, any of the above mentioned documents as proof of identity and address of any of parents/ guardians of such minor shall be deemed to be the proof of identity and address for the minor applicant.

2. For HUF, an affidavit made by the Karta of Hindu Undivided Family stating name, father’s name and address of all the coparceners on the date of application and copy of any of the above documents in the name of Karta of HUF is required.

Note:

1. Proof of Address is required for residence address mentioned in item no. 7.

2. I n case of an I ndian citizen residing outside I ndia, copy of Bank Account Statement in country of residence or copy of Non-resident External(NRE) bank account statements.

Other than I ndividuals and HUF

1 Company Copy of Certificate of Registration issued by the Registrar of Companies.

2 Partnership Firm Copy of Certificate of Registration issued by the Registrar of Firms or Copy of partnership deed.

(7)

4 Trust Copy of trust deed or copy of certificate of registration number issued by Charity Commissioner.

5 Association of Person, Body of ls, Local Authority, or Artificial Juridical Person

umber issued by charity

originating from any Central or State Government Department establishing I ndividua

Copy of Agreement or copy of certificate of registration n

commissioner or registrar of cooperative society or any other competent authority or any other document

identity and address of such person.

16 Thumb

impression

Application m

or (iv) Autho y of I ndividuals, Local Authority and Artificial Juridical Person; or (v) Partner in case of Firm/ LLP; or (vi) Trustee; or (vii) Representative Assessee in case of Signature / ust be signed by (i) the applicant; or (ii) Karta in case of HUF; or (iii) Director of a Company;

rised Signaturee in case of AOP, Bod

Minor/ deceased/ idiot/ lunatic/ mentally retarded.

Applications not signed in the given manner and in the space provided are liable to be rejected.

GENERAL I NFORMATI ON FOR PAN APPLI CANTS

(a) Applicants may obtain th ) or

TI N-Facilitation Centres(TI N-FCs)/ PAN Centres (managed by NSDL), or any other stationery vendor providing such forms or

download from the w w .incometaxindia.gov.in

e application form for PAN (Form 49A) from any I T PAN Service Centres(managed by UTI I TSL

I ncome Tax Department website( w )/ UTI I TSL

website( w w w .utiitsl.com)/ NSDL website ( w w w .tin-nsdl.com).

The fee for processing PAN application is Rs. 85/ - (plus service tax, as applicable). I n case, the PAN card is to be dispatched outside I ndia then additional dispatch charge of Rs 850 will have to

(b)

be paid by applicant.

AN data can be made by filling up equest for New PAN Card or/ and Changes or Correction in PAN Data' form available from any source mentioned in (a)

NSDL

UTIITSL

(c) Those already allotted a ten digit alphanumeric PAN shall not apply again as having or using more than one PAN is illegal. However, request for a new PAN card with the same PAN or/ and Changes or Correction in P

'R

above. The cost of application and processing fee is same as in the case of Form 49A.

(d) Applicant will receive an acknowledgment containing a unique number on acceptance of this form. This acknow ledgment number can be used for tracking the status of the application.

(e) For more information / Application status enquiry contact:

Income-tax Department

Website

www.incometaxindia.gov.in

www.

tin-nsdl.

com

ww

w.utiitsl.co

m

Call

Center

0124-2438000

020

27218080

022-67931300

Email ID

tininfo@nsdl.co.in

utiitsl.gsd@utiitsl.com

SMS

SMS

AN<space>Acknowledg

NSDLP

ement

(8)

ूपऽ 49

ःथाई खाता संख्या हेतु आवेदन

आयकर अिधिनयम, 1961कीधारा139ककेअन्तगर्त

भारतीयनागिरकों/ भारतीय कम्पिनयों/ भारतमेंिनगिमत संःथाओं/    भारतमेंगिठतअिनगिमतसंःथाओंकेमामलेमें

ऽुिट(ऽुिटयों) सेबचनेकेिलएूपऽकोभरनेसे पूवर्संलग्नअनुदेशोंतथा उदाहरणोंकाअनुपालनकरें

कर िनधार्रणअिधकारी (एओ कोड)

महोदय,

मैं/हमअनुरोधकरताहूँ/करतेहैंिकमुझे/हमेंएकःथाईखातासंख्याआबंिटतिककी जाए

मैं/हमनीचेआवँयक िववरणदेताहूँ/देतेहैं

1पूरानाम(पहचान ूमाण/पते के दःतावेज मेंयथा िदखाई पड़ने वालेके रूपमें िवःतािरत नामिलखाजाएआद्याक्षरों की अनुमित नहींहै)

कृपया उपािधचुनें

D

यथालागू ौी ौीमती कुमारी सुौी अंितम नाम/उपनाम

ूथमनाम मध्यनाम

2उपयुर्क्तनामकासंक्षेपाक्षर, िजससेआपपैन काडर्में छपवानाचाहते हैं

3क्या आप कभीिकसी अन्य नामसे ज्ञातहै? हां नहीं (यथालागूकृपया सहीकािनशानलगाएं)

यिद हांतोवह अन्यनाम दें

कृपया उपािधचुनें

D

यथालागू ौी ौीमती कुमारी सुौी अंितम नाम/उपनाम

क्षेऽकोड एओूकार रेंजकोड एओसंख्या इसफोटोकेऊपरहःताक्षर/अंगूठेका

िनशान

अंितम नाम/उपनाम ूथमनाम मध्य नाम

4िलंग (केवल व्यिष्ट आवेदकोंके िलए) पुरूष ःऽी (यथालागूकृपया सहीकािनशानलगाएं)

5जन्म/िनगमन/समझौता/साझेदारीअथवा न्यासिवलेख/व्यिष्टयों की संःथाअथवा व्यिक्तयोंके संघों के िनमार्ण की ितिथ

6िपता का नाम (केवल व्यिष्टआवेदकिववािहतमिहलाओंकोभीिपताकाहीनामदेनाचािहए) अंितम नाम/उपनाम

ूथमनाम मध्य नाम

7पता

आवासीयपता

फ्लैट/कमरा/दरवाजा/ब्लाकसंख्या

पिरसर/भवन/गांव कानाम

सड़क/गली/पथ/डाकघर

क्षेऽ/ःथान/तालुका/उपूभाग

नगर/शहर/िजला

राज्य/संघक्षेऽ िपनकोड/िजपकोड देशकानाम

कायार्लयका पता कायार्लयका नाम

फ्लैट/कमरा/दरवाजा/ब्लाकसंख्या

पिरसर/भवन/गांव कानाम

सड़क/गली/पथ/डाकघर

क्षेऽ/ःथान/तालुका/उपूभाग

नगर/शहर/िजला

(9)

राज्य/संघक्षेऽ िपनकोड/िजपकोड देशकानाम

8पऽाचारका पता आवास कायार्लय (यथालागू कृपयासहीकािनशानलगाएं)

9दूरभाष संख्या व ईमेल आईडीका ब्यौरा

देशकाकोड एसटीडी कोड

ई‐मेलआईडी

10आवेदकका दजार्

कृपया दजार्चुचुनें,

D

यथालागू सरकार

व्यिष्ट िहन्दूअिवभािजतपिरवार साझेदारीफमर् व्यिक्तयोंकासंघ न्यास व्यिष्टयोंकीसंःथा कृिऽमन्याियकव्यिक्त िसिमतदेयताभागीदारी

11पंजीयन संख्या (कंपनीफमोर्ंएलएलपी आिद के िलए) )

12यिद भारतके नागिरक है हां नहीं (यथालागूकृपया सहीकािनशानलगाएं)

तोकृपया आधारनंबर (यिद आबंिटत है)

13आयका ॐोत कृपयादजार्चुने,

D

यथा लागू

वेतन पूंजीगतअिभलाभ

कारोबार/व्यवसाय सेआय कारोबार/व्यवसायकाकोड कोडकेिलएअनुदेश अन्यॐोतोंसेआय

गृह संपित्तसेआय कोईआयनहीं

14ूितिनिधकरिनधार्िरती (आरए)

ूितिनिधकरिनधार्िरतीका पूरानाम, पतािजसकाउसव्यिक्तकेबारेमेंकरिनधार्रण िकयाजानाहैिजसकािववरणकॉलम1-13मेंिदयागयाहै। पूरानाम(पूरािवःतािरतनामआद्याक्षरों कीअनुमितनहींहै)

कृपया उपािधचुनें,

D

यथालागू ौी ौीमती कुमारी सुौी

अंितम नाम/उपनाम ूथमनाम ूथमनाम मध्य नाम पता

फ्लैट/कमरा/दरवाजा/ब्लाकसंख्या

पिरसर/भवन/गांव कानाम

सड़क/गली/पथ/डाकघर

क्षेऽ/ःथान/तालुका/उपूभाग

नगर/शहर/िजला

राज्य/संघक्षेऽ िपनकोड

15पहचानके ूमाण (पीओआईतथा पतेके ूमाण (पीओएके रूप मेंूःतुत दःतावेज

मैं/हमपहचानकेूमाणकेरूपमें तथापतेकेूमाणकेरूप में

संलग्नकरताहूँ/करतेहैं।

यथा ूयोज्यसौपेजानेवालेअिनवायर्ूमािणतदःतावेजों कीसूचीकेिलएकृपयाअनुदेशों(आयकरिनयमावली, 1962केिनयम114मेंयथािविनिदर्ंट ंट)

कासंदभर् लें।

16मैं/ हम आवेदक

की हैिसयतसे,  मेरी/ हमारी सवोर्त्तमजानकारी एवंिवँवासकेअनुसारसही है।

ःथान

िद िद मा मा व व व व

िदनांक आवेदककेहःताक्षर/बाएंअंगूठेकाछाप

(10)

प्रप

49

कपकोपभरनेपहेतुप�नद�श

(

)

प्रपतड़रपबड़े प�रप म् सुपाे प र पपा ा पप�ेपक औरपकु � रप�रपाे प पा पतर ाेप ह रपह �ापकराऔप

बंग्रर �प�रपाेर प ह परप

(

)

प्ुर कपख ररप�र

,

ंपा�पादु पहु प ै

,

�रपकराऔप कपबड़ेपाे प र पा ा प

(

बड़े

/

ंखु �

/

�ाे ��ान र

)

ाथ प

प्ुर कपजकदपपकरप ्े ंाप कपख र पख औरपा ड़ प र पा ा रपप

(

) '

वुददिष

'

आारदकपप्रप�रपाद पह पकथ �ररप्ेप हरदपतैकग्र ैपकरप थपद परा�रा�पेंह�रपाका�ाेरप

(

आक ेप

3.5

.

��पप

X 2.5

.

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.)

�ा्क ंरपाका�रे पक पप्रपकरप थपकषैा्औपबथा पदअऔा्परपकेररप्ैरपक ैाप्ेपाका�ेेपकतप

क्ािषाा पप्रप्ेप�ा्क पह पाका�� ेपकतपहमरा्ा द�प ांपक् िषाा प्ेपषरााेपकेरह�रप

(

)

प्रपकरपत ु�ंपओेप�ा्क पह पाका� ेपकरपर्ेपआे

-

् ेप का � ड़ेपकेरप

/

त ुरप थपकरपबंहूठरपकतपा ्पइ प

पक ेपै औरप�कप का � ड़े

/

बंहूठरपकतपा ्पह ष पाथ पह �ापद र प�रपआप रप

(

.)

प्रपकरपद ु�ंपओेपाद पह पख ररपकरपबनदूेप का थड़ेप

/

त ुरप थपकरपबंहूठरपकतपा ्प र�पा ा रप का ेड़ेप

प्रपकरपद ु�ंपओेप�ा्क पह पाका�पेप्ेपर रंप ररपा ा रपुादपइ पाका�पेप्ेपक प�ाकरप ैपद रपआारदकपकरप

ार ेरपकतपक् िष पािषपवु ा प्ेपत प पआपे रप पा पआारदरपका�पक ुापर रंप ह रप

(

)

ुादपबंहूठरपकतपा ्पक पपु हप पे प पा प रप�क �प�ैद कजर฀षपबथा पर षेरप्दकऔलकपबथा प�क �पे ्पराप

ब�पक ेरपकतपक ु ाऔु�प�म ेप ांप रकरपकषैपै्पपकरप थप ्ु प�्ाप�कु प र पा ा रप

(

)

आारदकपदा े पड़रर �पक ेपकरपषरप ाेरपब�पक ेरपक प पओपक ैप

(

ड़ररपक ै

,

ओपपक े

,

ेर पक ैप ांप ओप

ंखु ��

)

बाशुापाे प र पा ा रपइरपकु्पे पक पआुकेपक ु ाऔुपबथा प्ैरपकरनक्पबथा प्ैरप रा पपतंपकपकतप

ारत

प रपप राकप�कु प प का प ैपरप

(

)

ह �ाप

49

कपक पाेररपकरप�औ पादज षरद�जप

:

मदपसं

.

मदपकापब्यपराप

प्रपभरनेपहेतुपेदशा�नद�शप

1.

्ूे पर �प

कृ्ु प �ाापज�षाकपक पामषर रप

पथ�प ांपबंषा�पर �प�रप ंसड़रापपत् पक पपु हपरपकेररप

द ेरपकरप�औ पे�ाक नांपक पइ पपक ेप�औख प र पा ा

:

अं�तमपनाम/पउ्नामपपपपपपप्मपनामपपपपपपपपपम ्धनामपपप

े�ाक दनाप

द ेरपकरप�औ प मेरजपज ेद पक पइ पपक ेप�औख प र पा ा

:

अं�तमपनाम/पउ्नामपपपपपपप्मपनामपपपपपपपपपम ्हनामपपप

प ेद पपपपपपपपपपपपपपपपपपप मेरजप

द ेरपकरप�औ प्ूर�पे�ापपर े ुरपपक पइ पपक ेप�औख प र पा ा

:

अं�तमपनाम/पउ्नामपपपपपपपपप्मपनामपपपपपपपपपम ्धनामपपप

पपपर े ुरपपपपपपपपपपपपपपपपपप्ूर�पपपपपपपपपपपपपपपे�ाप

द ेरपकरप�औ प ्ुप�पावकषप �

.

कर

.

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:

अं�तमपनाम/पउ्नामपपपपपपपप्मपनामपपपपपपपपपम ््नामपपप

पपपपे ुपपपपपपपपपपपपपपपपपपप ्ुप�पपपपपपपपपपपावकषप �

.

कर

.

द ेरपकरप�औ प �

.

.

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(

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)

क पइ पपक ेप

(11)

अं�तमपनाम/पउ्नामपपपपपपपपप्मपनामपपपपपपपपपम ्धनामपपप

पपपपकंै का

/

��पपपपपपपपपपपपपप�दमे पपपपपपपपपपप � मंदे�प

'

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'

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आारदकपकरप ्र �

,

पथ�पर �प ंाप�्ा पकरपर �प�रपबरम�ापद पब ु दड़ेपर�ारप

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:-

हैे

-

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,

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/

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,

ा प रपपथ�प ांप� ुपपर �पकरप

�औ पाद पह पकथ द�रप्ेप ेरपेख प प का प ैरपप

द ेरपकरप�औ प अ ्पा प ै

ैपै ष पक े् ेरजरप

(

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)

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:

अं�तमपनाम/पउ्नामपपपपपपपपपपपपप्मपनामपपपपपपपपपपपपपपम ्पनामप

अ �पा प ै

ैपै ष पक े् ेरजरप

(

इंिैु

)

प इारषप�औ��षरैपपप

द ेरपकरप�औ प�र प�हाऔ औपदारप

(

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)

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ा ा

:

अं�तमपनाम/पउ्नामपपपपपपपपपपपपप्मपनामपपपपपपपपपपपपपपम ््पनामप

�र प�हाऔ औपदारप

(

ापुूप ह

)

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.

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.

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.

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'

प इारषप�औ��षरै

'

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्ूरापका �र��्ारपा औरपकै्पर�पकरप� �औरप�र

,

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,

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,

कम� ेर

,

ैल

.,

प�र े

,

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2.

्ैरपक ैाप्ेप्ूे प

र �पक प ंसड़रा प

त्प�माकाप�कु प

ह परप

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/

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्औकपरपके र प ह पुादप ंसड़रा्पत्

,

बंषा�पर �प�रपबषरा ुापत्प रप � �ािषप

ह प द ेरपकरप�औ प

:

द रपहतलैरपर �प�रप ्ुं�पारकषप �

.

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.

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अं�तमपनाम/पउ्नामपपपपपपपपपप्मपनामपपपपपपपपपपपपपपम ्ापनामप

े ापपपपपपपपपपपपपपपपपपपपपपपपपपपप ्ुप�पपपपपपपपपपपपपपपारकषप �

.

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.

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्ैरपक ैाप्ेपर �प�माकाप�कु प ह

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.

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.

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.

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.

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.

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.

.

कर

.

े ाप

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-

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,

्े अा�प�दप ंखु पप

1

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पक ेप ह पप

3.

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.

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�क �पबनु प

ुादपआादरकप

पक पाुरपकेारप ैपातपबनुेपर �पक पकु् े पबषरा ुापत्प रप

(12)
(13)

9

1

1

1

2

3

5

5

5

7 0 5

ंप

'91'

ा ेापक पदरजपक ैप ैपाथ पादलऔर� पक प षरै�पक ैप

11

ैपर

ii)

पपा ेापक प� त इऔपरैतपेप

9102511111

इ पाे प�औखर प ह परप

दरजपक पक ैपपपपपप षरै�पक ैपपपपपपपपदूेा षप ंखु �

/

� त इऔप ंखु प

9

1

9 1 0 2 5 1 1 1 1 1

ंप

'91'

ा ेापक पदरजपक ैप ैपर

(2)

आारदक पकरप�औ पब्र प

'

दूेा षप ंखु

1'

बथा पाैपप

'

-

�रऔपआ पै�

'

क प

लऔर खपकेर पबषरा ुाप ैपा �कपआारदरप�रप�क �प�ा ंहषापकरप� �औरप�रप

-

�रऔपकरप

� ु �प रपाथ

/

बथा प्ैरपप राकपकेररप रामप र रप ं्काप�कु प प कररप

(3)

आारदरपकतपबदुारपदकथबषापआारदरपह �ाप�रप दलऔमलखाप� त इऔप ंखु रप्ेप

प �प प म�ाप पक पपु हपकेारप म पार �प ा�प ैर

10

.

आारदकपकतप

ै� ुाप

ु पड़ररपआारदकपकतप ा�पशरलरु पकरप�औ पबषरा ुाप ैरप

'

���ापद षु्ापप झरद ेर

'

करप

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'

ह�ा

'

कतप ै� ुाप रपआतंाषाप�कु प ह रप

11

्ं �केरप ंखु दप

वु�दिषकपाथ पा नदूऔपब�ाा द ाप्मेा े प्ेपऔ हूपर रंपरपप

'

कं्र�

'

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कं्र�

,

कं्षरु पकरप्ं �क ेपदा े प ेरप्ं �केरप ंखु ्पक प लऔररखपकेरहररपबनु�प

आारदरप�क �पे जुकपबथा पकरनकाप ेक ेपप �पकेरपदा े प ेर

्ं �केरप ंखु लपक प लऔरकखपकेप कारप वरप

12

.

ा ेापकरपर हमेकप

करप� �औरप�रप

आप ेप ंखु ं

,

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(

आप ेप्रप

/

क ैाप

कतपपषापप� रपकरप�औ प ंऔग्रऔपकेर

)

रप

13

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ापप

ह �ाप�रपुथ प दलऔऔलखापआुपक पक�प रपक�प कप ाप ू�ाापकेर पबषरा ुाप ैरप

ुादपआारदकपदा े पक े त े

/

वुपा ुप रपआुपामर प ा प ैपा प कप ्ुमअा

(

क े त े

/

वुेा ुपक ैपक प लऔर खप�कु प र

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/

वुेा ुपक ैपामरररपकरप�औ पकृ्ु पषरैरप�औलखापा �औक पक पबाऔ करप

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:

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/

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/

वुेा ुप

01

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क े त े

11

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,

षरऔर�ा रप�ेप

ऐ रपबनुपप�र ें र

02

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12

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03

ा काम्कऔ

13

षर� ाा प ांप�ाक क

04

रदरपऔरख क े

/

औरख प�ा�पक े

14

कषलपकप अ औार पकरप

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,

जरुेपदऔ औपाथ प

-

दऔ औ

05

आंामेकप ज द

15

कऔ प ांपु र पपदजार

06

ाकर�कतप्े �जा

16

,

ाेक रष

,

बेक रषपपबथा प

रऔरक रषषेपक प्मेा और

07

कं्र�प �ाा

17

षैअ �

,

औलेर

,

जक

,

त प

(14)

08

क रूर�

्रजराे

/

ाकतऔ

18

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बथा

लकत

कर

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09

ेक ेर

ठरकरद े

19

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ाथ

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10

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14.

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, 1961

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160

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-

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(

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)

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ब�पषरु�

,1961

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160

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,

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,

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,

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,

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,

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,

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-

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,

् हऔ

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1

13

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-

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15.

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आारदर

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दक

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कर

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आारदक

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क हज़ ा

कत

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बरम े

:-

आुके

षरु� ाऔर

, 1962

कर

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114

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् ा र

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प� र

कर

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ा�क ुा

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यि

तथा

िह

दू

अिव

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पिर

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िल

क्र

.

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प्रमाण

(

प्रितिलिप

)

पते

का

प्रमाण

(

प्रितिलिप

)

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-

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*

2

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*

3

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-

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*

4

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*

5

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/

् तमक

तवक

ख ा

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/

् तमक

*

6

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करिैष

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*

7

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*

8

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े जर

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9

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षरप ाेर

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्द्

के

षरप ाेर

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10

् ् षा

् ् षा

11

�ाद ा

् ा र

क ैा

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् ा र

क ैा

12

ड्र इ�ांह

औ इ र

ड्र इ�ांह

औ इ र

13

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बथा

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बथा

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् षाद

बथा

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ब�पक ेर

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षरप ामेा

हल��ष

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-

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ं द

बथा

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् षाद

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हल��ष

(15)

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:-

1.

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�क �पब�ाा ाक

/

ेंड़कपकरप् ा रपाथ प्ारप

करपप� रपकरपत्प�रप ्े अाकप दलऔरलखापक प

दका ेार पबाुकक पआारदकपकरप�औ प् ा रप

ाथ प्ारपक पप� रप� र प ह रप

2.

ाुू हपकरप�औ

,

ा नदूपपपब�ाा द ाप

्मेा ेपक पर �पदरारप म पका ापकरपदा े पतर ु प

हु पप षर

-

्र

,

�्ा पक पर �पाथ पआारदरप

कतपा ेरखपक प ा�प झरद े पक प्ा प�ेप

ाुू हपकरपका ापकरपर �प रपर्ेपाद पह प

दका हार प�रप�क �प कपपषापब्रसड़ाप ैपरपपपप

ाषर्हर�

:-

1.

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7

�रप दलऔपलखापआा �ुप्ारपकरप�औ प

्ारपक पप� रपब्रसड़ाप ैपरप

कतपा ेरखपक पा प� प रप्मे र प र पा ा रपप

ा ेाप रपत ेपे ररपा औरपा ेा�ुपर हमेकपकरप

� �औरप�र

,

आा पकरपदरजप�रपतवकपख ा प�ााेरपकतपपषाप

बथा पबषरा �पत कुप

(

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)

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कतपपषापरपप

व्् िष्् पत्ापेहहदनपपअनवभा भतप्तरवार पकेपअ्ावापअह्तपप

1

कं्र�प

पकं्षरु पकरप्ं �क ेपदा े प ेरप्ं �केरपकरपप� र

-्रपकतपपषा�औ�्प

2

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ह�गपकरप्ं �क ेपदा े प ेरप्ं �केरपकरपप� र

-

्रप

कतपपषा�औ�्पबथा प झरद ेरप�ाऔरखपकतपपषा�औ�्पप

3

���ापद षु्ाबपाप झरद ेरपप

औ औ्� पकरप्ं �क ेपदा े प ेरप्ं �केरपकरपप� र

-्रपकतपपषाप

4

नु प प

नु प प�ाऔरखपकतपपषा�औ�्पबथा पाैमेषरपआुमदअापदा े प

ेरप्ं �केर ंखु औपकरपप� र

-

्रपकतपपषा�औ�्प

5.

वु�दअा ु पकरप ंप

,

वुपदिष ु पकरपषरक ु

,

कथ

.

र�ुपप �पकेर

,

बथा पकृपर�पनु औषुकप

वु दअापप

के ेपकतपपषा�औ�्पबथा पाैमेषरपआुमअाथपदा े प ेरप

्ंर�केरप ंखु द�पकरपप� रपकतपपषापबथा प क ेरप

��षापकरप्ं �क ेपबथा प�क �पबनुलप ड़�पप �पक ेरप

बथा पकरनक฀पबथा पे जुुप ेक ेपकरप�क �प�ाा हप रप

ेरपऐ रपदवुपअाेपकतप् ा रपाथ प्ा प ्ु प�्ापकेररप

ा औ पबनुेपक पक ह ारपपप

16.

का ऐड़े

/

बंहूठरप

क पषरज रप

आारदरप का बड़मेाप र पा ा प

(1.)

आारदकपदा े पबथा प

(2.)

प ाुू हपकरप� �औरप�रपका ापबथा पप

(3.)

कै्पर�पकरपषरदरजकपबथा पप

(4.)

वुूदअारु पकरप ंप

,

वुपदिषु पकरपषरक ु

,

कथ

4

र�ुपप �पकेरपाथ पकृपर�पनु पषुकप

वुूदअारपबथा प

(5.)

ह �ा

/

औ औ्�पकरप� �औरप�रप झरद ेपबथा प

(6.)

नु क �पबथा पप

बाुककप

/

�ृा

/

् हऔप

/

�ूखाप

/

�ंदतम��पकरप� �औरप�रपपषाषर�पपके

-

षरप ामेा�पप �पकृाप

का कड़ेका ापदा े पआारदरप्ेप का पड़ेपकेप का प ैरप

आारदरप्र

,

ता पह पाेरकरपाथ प ्औकपकप�क पह पकथ दरप�रप का ेड़मेापरप ररप प

क ेरपेदप�कु प प कारप वपरपप

्ैनपआवेदक पकेपक्धपसामाह्पपसनधना

(

)

आारदकप्ैरपकरप�औ पआारदरपह �ाप

(

ह �ाप

49

)

ाषरप म�ाप पकरनक ฀

(

ुूषरआ आ षर औपदा े प ंा �औा

)

(16)

ऐ रपह �ाप ्औकप

t

केररपा औरप�क �पबनु

T

�ाकरा पबथा पआुकेप�ाा हपकतपारत इषप

रपै रऔ ैपकेप कारप वरप

(

)

्ैरपआारदरपप ं परपकरप�औ पजमलक प

85/-

त् प ैप

(

ुथ पपु जु

,

रा पकेपबषामेअा

.)

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