LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH
KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT NOMOR TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PENERBITAN IJAZAH MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA BARAT
BLANKO IJAJAH
2. Spesifikasi, Bentuk, Ukuran, Isi dan Redaksi blanko Ijazah MDT halaman depan
1. Ijazah berukuran kertas A4 (210 mm x 297 mm).
2. Jenis kertas Ijazah : kartu tik.
3. Logo Kementerian Agama pada bagian tengah atas dicetak berwarna sparasi foil/poly.
4. Halaman depan Ijazah Diniyah Takmiliyah Awaliyah berisi :
Nomor... KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA,
IJAZAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH/WUSTHA/ULYA TAHUN PELAJARAN
………. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya
………. Kecamatan ………. Kabupaten ………...
menerangkan bahwa Nama ……….…..., Tempat dan tanggal lahir
……….., Nama orang tua ………., Nomor induk ……...,
LULUS pada Program Pendidikan Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya dan telah mengikuti Ujian Akhir Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya yang
diselenggarakan pada tanggal ……….. M/ ……… H Pemegang Ijazah
ini terakhir tercatat sebagai Siswa pada Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah/Wustha/Ulya ………. Kecamatan ……… dengan nomor
statistik ……….., Siswa pada ………..
………, ……… M / ……… H
………..,………. ……….. NIP. ………. serta foto berwarna atau hitam putih ukuran 3 x 4 cm dan cap tiga jari tengah tangan kiri pemegang Ijazah.
5. Bentuk dan ukuran tulisan halaman depan :
Teks huruf halaman depan jenis huruf times new roman, ukuran font 11, cetak tegak, warna hitam, kecuali :
a. Tulisan “KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA” font 12;
b. Tulisan “IJAZAH” font 24;
c. Tulisan “DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH/WUSTHA/ULYA” font 14;
d. Tulisan “TAHUN PELAJARAN …..” ukuran font 12;
e. Tulisan “LULUS” ukuran font 16.
6. Warna dan hiasan bingkai halaman depan diatur sebagai berikut: a. Warna dasar kertas Ijazah putih dan warna huruf cetak/tulis hitam;
b. Cetak latar (background) bertuliskan “KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK
INDONESIA” pola bergelombang warna putih raster;
c. Dibagian pinggir Ijazah diberi hiasan motif spiral berwarna (sparasi);
d. Di sudut bawah sebelah kiri dihiasi raster tulisan copy dan di sudut bawah sebelah kanan dihiasi raster logo kementerian agama.
3. Petunjuk Pengisian/Penulisan Blanko Ijazah
A. Petunjuk Umum
1. Yang berhak menulis dan mengisi blangko ijazah ialah Kepala Madrasah Diniyah
Takmiliyah atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Madrasah.
2. Ijazah diisi dengan huruf KAPITAL dan tulisan tangan yang baik, benar, jelas, rapih
dan bersih menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah terhapus
3. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian/penulisan, ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa
4. Ijazah yang salah dalam pengisian/penulisan dan belum dimusnahkan, disilang dengan tinta warna merah pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan, kemudian dikembalikan ke kantor kementerian agama kabupaten/kota dengan dilengkapi berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah.
5. Stempel Madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan antara pasfoto dan
tanda tangan Kepala Madrasah, stempel harus menyentuh pasfoto.
6. Kode Provinsi dan kabupaten/kota adalah sesuai dengan indeks yang dikeluarkan
Ditjen Pendidikan Islam, sebagaimana terlampir.
B. Petunjuk Khusus Pengisian dan Penulisan Ijazah Halaman Depan
1. Nomor diisi berturut-turut dengan kode jenis satuan pendidikan pada madrasah (1),
nomor urut surat keluar dari diniyah takmiliyah penyelenggara ujian (2), kode provinsi (3), kode kabupaten/kota (4), klasifikasi surat kemenag (5), nomor urut ijazah yang dikeluarkan madrasah penyelenggara ujian (6) dan tahun pelaksanaan ujian (7).
Contoh:
DTA.05/12.14/PP.01.1/0001/2016 DT Awaliyahuntuk Kabupaten Purwakarta 1 2 3 4 5 6 7
DTW.08/12.21/PP.01.1/0001/2016 DT Wustha untuk Kota Bandung
1 2 3 4 5 6 7
DTU.07/12.11/PP.01.1/0001/2016 DT Ulya untuk Kabupaten Sumedang 1 2 3 4 5 6 7
Penjelasan:
DTA/W/U : Singkatan satuan pendidikan madrasah diniyah takmiliyah
05 : nomor surat keluar (contoh) dari DTA penyelenggara ujian
12 : Kode Provinsi
14 : Kode kabupaten/kota
PP.01.1 : Klasifikasi surat Kementerian Agama untuk bidang pendidikan
dan pengajaran khususnya ijazah, ditulis sesuai contoh
01. Untuk evaluasi dan ijazah
01.1 Untuk surat menyurat yang berkenaan dengan
evaluasi/ijazah dari tingkat RA/BA, Madrasah, Diniyah, pondok pesantren sampai perguruan tinggi
0001 : Nomor urut ijazah diatur dan diberikan oleh madrasah yang
berhak menerbitkan ijazah dimulai dari nomor 1 (satu) dengan diawali angka 0 (nol) sesuai dengan jumlah siswa yang berhak memperoleh ijazah
2. Tahun pelajaran …………., diisi 2015-2016 M/1436-1437 H
3. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA)………., diisi nama lembaga
DTA penyelenggara ujian yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai dengan nomenklatur madrasah bersangkutan.
mencoret salah satu kata “kabupaten” atau “kota” yang tercantum sebelumnya.
6. Nomor statistik ………., diisi nomor statistik diniyah takmiliyah awaliyah yang
terdaftar di Kantor Kementerian Agama.
Contoh : 311.2.32.73.1057
7. Menerangkan bahwa : …………., diisi dengan nama pemegang/pemilik ijazah
sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran yang sah serta ditulis dengan huruf kapital pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal
Contoh : OHAN BURHAN
8. Tempat dan tanggal lahir : ………., diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan
tahun kelahiran pemilik ijazah sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran yang sah.
Contoh : Bandung, 26 Agustus 1982
9. Nama orang tua : ……….., diisi nama orang tua/wali pemegang ijazah dengan
huruf capital di awal setiap kata sesuai yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/bukti/dokumen kelahiran yang sah serta ditulis dengan huruf kapital pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal
Contoh : Edi Junaedi
10.Nomor induk : ……….., diisi nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang
tercantum pada buku induk di madrasah yang bersangkutan
Contoh : 00079991
11. Telah mengikuti ujian akhir Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya
(DTA/W/U) yang diselenggarakan pada tanggal ………. M/ ……… H, diisi tanggal
pelaksanaan ujian akhir DTA tingkat Provinsi Jawa Barat.
Contoh : 27 – 30 April 2016 M/18 – 21 Rajab 1437 H
12.Siswa pada Madrasah diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya …………., diisi
dengan nama madrasah tempat pemilik ijazah menempuh pendidikan.
Contoh : Al-Hidayah
13.Siswa pada ……….., diisi dengan satuan pendidikan formal tempat pemegang
ijazah mengikuti proses pendidikan/pembelajaran.
14.Pengisian nama tempat, tanggal, bulan dan tahun adalah sebagai berikut: nama kabupaten/kota tempat penerbitan ijazah diikuti tanggal penerbitan ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan.
Contoh : Bandung, 20 Mei 2016 M
13 Syaban 1437 H
15.Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya ………, diisi
dengan lembaga DTA/W/U penyelenggara ujian yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai dengan nomenklatur madrasah bersangkutan
16.Pengisian nama Kepala Madrasah adalah nama Kepala Madrasah satuan
pendidikan yang menerbitkan ijazah.
17. Ditempel foto terbaru pemilik ijazah berukuran 3x4 hitam putih atau berwarna menghadap ke depan.
18. Dibubuhkan cap tiga jari tengan santri (telunjuk, jari tengah, jari manis) tangan kiri pemilik ijazah.
19.Kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian distempel atau dicap
B. Blanko Ijazah MDT Halaman Belakang
2. Spesifikasi, Bentuk, Ukuran, Isi dan Redaksi blanko Ijazah MDT halaman belakang 5. Bentuk dan ukuran tulisan halaman belakang :
Teks huruf halaman belakang jenis huruf dan ukuran :
a. Tulisan “DAFTAR NILAI” times new roman font 24;
b. Tulisan “Nama” times new roman font 12;
c. Tulisan “Nomor Induk” times new roman font 12;
d. Tulisan pada kolom : “No” “1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.” arial ukuran font 12;
e. Tulisan pada kolom : “Mata Pelajaran” “Ujian Tulis” “Qur’an” “Hadits” “Aqidah”
“Akhlak” “Fiqih” “Tarikh Islam” “Bahasa Arab” “Ujian Praktik” “Baca Tulis Al-quran
(BTQ)”, “Praktik Ibadah” “Muhadatsah” “Jumlah” arial ukuran font 12;
e. Tulisan pada kolom “Nilai” dan kolom “Huruf” arial ukuran font 12.
6. Warna dan hiasan bingkai halaman belakang diatur sebagai berikut:
a. Warna dasar kertas Ijazah putih dan warna huruf cetak/tulis hitam;
b. Cetak latar (background) bertuliskan “KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK
INDONESIA” pola bergelombang warna putih raster;
3. Petunjuk Khusus Pengisian dan Penulisan Ijazah Halaman Belakang
1. Diisi dengan nama pemegang/pemilik ijazah sesuai dengan yang tercantum pada akte
kelahiran/kenal lahir/bukti/dokumen kelahiran yang sah serta ditulis dengan huruf kapital pada seluruh hurufnya secara jelas dan tebal
2. Diisi nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang tercantum pada buku
induk di madrasah yang bersangkutan
3. Pengisian nilai ujian akhir diisi dengan rentang nilai 0 – 10 dengan dua desimal di
belakang koma
4. Pengisian nama tempat, tanggal, bulan dan tahun adalah sebagai berikut: nama
kabupaten/kota tempat penerbitan ijazah diikuti tanggal penerbitan ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan.
Contoh : Bandung, 20 Mei 2016 M. 13 Syaban 1437 H.
5. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah/Wustha/Ulya ………, diisi dengan
6. Pengisian nama Kepala Madrasah adalah nama Kepala Madrasah satuan pendidikan yang menerbitkan ijazah.
7. Kepala madrasah membubuhkan tanda tangan dan kemudian distempel atau dicap
dengan stempel madrasah yang menerbitkan ijazah.
KEPALA KANTOR WILAYAH
KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA BARAT,
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH
KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT NOMOR TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PENERBITAN IJAZAH MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI JAWA BARAT
BLANKO SURAT KETERANGAN
6. Blanko Surat Keterangan Pembetulan Ijazah MDT Ulya
KEPALA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT,
