BUPATI MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN BUPATI MUSI BANYUASIN NOMOR 215TAHUN 2021 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

BUPATI MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN BUPATI MUSI BANYUASIN

NOMOR 215TAHUN 2021

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNrr PK1.".KSANA TEKNIS PUSKESMAS KAIUINO MUKTI

KABUPAT~ MUS! BANYUASIN

m;NGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MUSI BANYUASIN,

MCllimballg a. bahwa

.,,,,,w

d<:ng;anl<I::talluaIldaIwn Pasal 83 ")'''' ftiIPn;otur.>n•••••••.•.•O".•••m ~!'Iom<Jr 7<)Tahun 2018 lenl.911j(I1adan Layanan Umum Daerah, BLUD mcngoonakan Tarif lHyanan ••.l>ttgai imbalall alas pen~di.aan Iayan.an barangJ ja ••• ktpada ma.y •••••.••••' y_ d",rur d9.IIlm",,",tunm Hupoti;

b. OOhwa lJ,:,rdaoarkall u.ulan dan Kepal" UPT Pullb:"""", KHnrng Mukti Nomor 094/721/PKM- KM/IX/2021 Tangg,al 06 ScplCmbc:r 2021 Sclalu1

I't-mimpin IJUJD UPT ~ ~ Mukti

Pcrihal ""ulan PcnclHpan Tarif Layamm BLUD UPT Plu<l<toITlilSkanm;I;Mukti, dijJllJ\danl(perlu dilelapkan dalam ",,"raluran Rupali;

c. bahwll bc-rdo>•.••kan p<nimbangan ...-bagaiman:o dimal<8uddalam buruf a, dan buruf b, maka pcrlo menelapkan Pc<atunm Bupati "'"lang Tarif Lay"""n

Ela<Ian Layanan Umum D....-..b Unit Pc~

T.kni. Pusat Krsehaum ~ """- Muloti Kaool"'tcn Musi bomy"".in,

M~ngingal

-2 -

1, tJnnang.Unnang l'Iomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Da~rah Tingkat II nan Kotapraja di Sumatera selalan Il.embaran Negant kepublik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73. Tambahan l.embaran Negara Repoblik Indonesia Nomor18211;

2. tJndang-tJndang Nomor Tahun 2004 tt"1ttang Perkndaharaan Negara (Lembaran Negara I!.publik Indonesia Tahun 2004 Nomor5. Tambahan I-"mbaran Negara Republik Indonesia Nomur43551

3. tJndang_Undang Nomor J6 Tahun 2009 t""tang Ke""hamn (l.embantn Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomar 144,Tambahan l.embaran "egara

Republik Indone.ia Nomar 50(3);

4 Undang-Undang Numur 23 Tahun 2014 lentang Pem<'nntahan Daenth (l.embaran Negara R~l'ublik lndon~.ia Tahun 2014 l'Iomm 244. Tambahan

l.embaran Negara I!~publikIndone.ia Nomor55871;

5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 t~ntang eil'ta

"eTja (l.embaran Negara Republik Indonesia Taliun 2020 Nomor 245, Tambahan l.cmbaran Ne~

Rel'ublik Indonesia Nomar65731;

6 Peraturan P'.-mmn!ah N=r 23 Tahun 2005 I~ntang Pengelolaa.n "~uan"",n Badan Layanan Vmum {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomm 48. Tambahan l.ctnbamn N~ll"ra Rel'ublik Indoneaia Nomm 4502) ""bagaimana 1elah diubah d~ngan PerAturan p,.mer;ntah Nomor74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas PeraWtan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 t""tang !'engelolaan "~uanRan Iladan Layanan Umum {Lemba"'" N'gara Repllblik Indonesia Nomor5340):

7, Peratllran l'em•• intah NomorJ2 Tahun 2019 t""tang Pengelolaan Keuangan Daerah {Lembaran Negara I!epublik Indone.ia Tahun 2019 Nomor42, Tambahan Lembaran Negara I!epublik indonesia Numur63221;

8 I"raturan Menten Dalam Nqcri Numor 79 Tldtun 2018 tentanK Badan La}anan Umum Ilaerah (Renta Ne""ra Republik Indones;a Tahun 2018 Nomor1213;

I

'I. ""rntumn M~n,,,ri K~""hatan NotttOl"43 Tahun 201'1 tenrang Pu!Ul(K~""ha'an Maayarakslt IlJ<ori'aN~g"ra Republik Indoneaia Tahun 201'1 Nomor 1335);

10. PeralUran Men(eri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tcntang Pedurt1anTeknia P"n~elo)""n KeuanF,lUl Daenth (&rita Ncwrra Repubhk lndone.ia Tahun 2020 Nomor 1781),

11. ""raturan Hupa,j Nomor 139 Tahun 2020 'enlang Ta'a KelolaBadan u..yanan Umum da~rah Pusk~smas

Karang M"kti IlJ<ori(a Dae,.h Kabupa'~n Muai lJ.anyuaainTahun 2020 Nomn, 139):

MEMUTUSKA-I( ,

PERATURANBUPATITENTANGTARW LAY>\N>\NIl>\D>\N LAYANANUMUM DAERAH UNIT PELAKSANATEKNIS

i'USKESMAS K.~RANG MUKTI KABUPATEN MUSl

BANYU,",SIN

HAH I

KETENTUANUMUM

Pasa11

Dalam ""raturan Bupati ini yang dimaksud den~an;

1 Kabupn'en adalah Kab"p,,'rn M",.; Banyua.in,

2 ""m~rin'ahan Kabupaten aclalah Pemt"rintah Kabuptlten Muw H-anyuaain.

3. Prnterintah D"crah adalah flupati dan P,,'angkat lJa~rah

""l>i<gaiun""r pt"nyel"nggara l'emerin'ahan Oanah:

4, Bupa'i ad.lah flupa,i Muai H-anyuaam.

5. Perangka' Oa~Tah adalah l'erangkat Da....-ah<Ii hnRkun"""

I"'m~nn'ah Kabupaten Musi Banyutisin,

6. Bad,.n Layanan Umum Dticrah. yan~ .c1anjutnJ-'a <1iwngkat BWD, "d"l"h walem J-'a,,~ dit....-apkan oleh UniT I'<'lak•••n.

Tekni. Dinti./Dadan d"crah dalam memberikan pela}'anan kepada ITlas.•.aTlOk,,'J-'"n~"",mpunya; tkksibihtM dalQm pol"

ke'HUlj(iln ""l.>a&aipeng.-cu"lian dan k~'~ntuan peng~lol"an daerah pad" umumn."".

I

7 s"k,..,laris Da."."h adalah s"k,,,"aris o"",ah K"bup<ll"nMus;

Hanyuasin.

8 Dinas adalah Dinas I("•••.hatan I(ahupat"n Mu.i tl,,"yua.;n.

'I I("pala Dinas adalah K"p"l" Dina. I("""hatan I("buptllen Mu,.;

Ranyua.ln,

1O.~la}""an K"""hatan adalah ""Rajak"Riatsn pelayanan bidang kc""halan yang dibcrikan k"pada •••""rang dalam rangka observasi, diagnosis, pengebatan. pemnih"an penunjang

•••rta pel"y"nan ke•••hatan lainnya

11, ''''Iayan"n ~"w"t J"I"n tingkat I"'rtam" "d"lah I"'layanan k"pada pas;"n unluk ohf,."",asi, diagnosis, pengobatJtn, rehabihta.i mwil< dan pelayan"n k"•••.hatan I"innya {anpa

lillAAaIdi rawal inap,

12.Pelay"""" Rawat lnap adalal, pelayanan l<"padapa.ien un{uk ok....",'a,.;. d;agnosi., penl(ubatan, rehabilil" ••• mcdik dan pelay'anan ke•••hatan lainn,,'a dengan m"nempati ruangan{lempat tidur dalam unit rawat inap

13. 1",lay"nanG"w"t D"rnmr adalah pel"yanan k••••.hatan tingkat perlama yang ham. diberikan S<"C"patnyauntuk m"n""g"h ,..,oikok""acatan dan/a{au l<"matian

14 Pelayanan Mcdik adalah pel,wan"" yanl( diber:ikall dalam rangka mengupa,'akan k"•••mbuhan p"-",cn s«ara optimal m,,1~lui prosedur dan tindakan yanK hi""

dipertanggungjawabkan.

t5 Pelayanan Penunjang Mwik adalah pela}'anan ke""halan untuk penunjang diagnostik dan tffapi,

t6 l"'layanan I"'nunjang Non Mwik adalah pc!a,'anan kc""hatan yanKs=ara lidak laMun/( berkaitan den/(an pelayanan mwik 17. Pela}'allan F"rma.i adalah peia}"""n o!>;o{d"n I"'cbekaia"

k"••.hala" }'ang diberika" kel'"da pasi""

18.1"'I"y"""n Giz; adalah pemberian rnakanan kepada pasien

",,,,at inap ••••u,,; dengan .randar diet pelayanan gizir....-masuk kon""ling gizi

19.Pt"1avananAmbullln. atlaJah pelayanan lran')Xl",a,i pa.ten tlcnK"" mcnK!(unakanmobil ambul""o pu.ke.mao

20 Tarifadalah imbalan atao baran/( da,,{ alaujaM }"ng dil><-nl<an ol"li BLUDleema.uk imhalan haail }'ang w"jar dan i"sv"srasi

I

- 5 .

dana, dapa! !>ertujutlJ1untuk "",nutup ""luruh. atau ..,oogian dan maya per unillayanan

21. Tarif La,,-anan adalah pcmbal'aran imbalan atas barang, penggunaan saranan pra saranan dan/atau ja"" yang diberikan.

22. Tarif Kapitasi adalah. be""ran ""mhayara" ""r.hulan yang d ibayar dimuka kepada ""iaya"a" Keoehala" Tingkat Pertama ben:!a""rkan jumlah peoerta yang terdaf!ar tlmpa memperhilUnRkanjenis danjumlah pelayanan keoehatan yarlK dibcrikan,

23. Tarif Non Kapilasi adalah besaran pcmbal'aran klaim olch BPJS Ke""halan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertarna berda""Tka" jenis dan jumlah pelayanan kesehaton yang diberikan

24, J •••••""lay••"••n Ke""hat••n ••d••leh irnhalan yang diberik••n <*h pelak""na pelayanan ke""hatan alas lindakan pelayanan yang diberikan kepada rnaoyarakal """'ara langsung maupun tidak tangsullg daJam rangka ohoe1"lasi.dillJ'lnosis,pengobalan dan atILupela)'anan ke""hatan lainnya.

25 Jasa Sarana adalah imhalan )'an~ dilt"rima atas pemakaian

""Tana, fasilitas, hahon/alet habis pakai yong digunakan dal••m r••ngk•• oh''',el'Vaoi. diagnosis, I"'ngohatan dan ••l"U

pela)'anan ke""hatan yang Illin.

lb,Jaminan Ke""hlltan adlliah jaminan berupa I"'rlindungan ke""hlllan agar pe""rta mempemleh ma"lalll I"'melihaTllan keoehalan dan perlindungan dalam memenuhi kebll1uhan da ••.r keoeha'an yang diberikan kepada ""liap n",ng )-angtelah memooyar iuran atau iumnnya dihayar pernerintah

27.Badan Layanan Urnum l)<u'Tah)-an~ ""lanjutn,'a disinRkat BWD adatah Satuan Kerja PeranRkat Daerah atau Unil Kerja

»Ilda Saluan Kerja Perangkal Ilaerah di Iingkungon pemerintah dae•.••h yang dibentuk untuk memberikan peiaya"an kepada masyarakal berupa I"'nyediaan harang dan/atou ja"" yang dijual tanpa mengulamakan meneari kennlungan, dan dalam melakukan kegiatanny'a didasarkan pada prins,p efis;ensi dan pmduktivitas

28 Pola Pengelolaan KeuanRllIlBWD Pu.lresmas Kabupaten Musi DtIJ1y-uasin)'ang oelanjutnya di sinl<katPPKf1LUDPuslre"",,,,

-I

adalal> gahung.'" 28 uni, kerja pada ilinas I\e""hatan Y'lmK memiliki ke""maan dalam sifat dan jeni. layanan Umum yanx diberikan unt.uk mene"'pkan praklek-praklek hisni. y.anl(

""I>at untuk meningkatkan pelayanan kepada mas.nlrakat dalam rangka mem"juk"n l<e""jahleT"-lU1umum dan men""rd"sk"n kel>idupan !:>ang"",""bagai penRe~ualian dari I<elentuan penRl'lolalutkeU"'ll(an daeral> pa<1aumumny'a 29 Badan l'enyelenRR"raan Jamirnm Srnoial I\esehatan yang

.dlmjutny" di .inl(kat BPJS Ke""hatan adalah !:>adanhukum yanKdil><,tukuntuk menyelenRlllUskanProRnmt.jaminan social di bidlmKkc""h"tan,

30. Fasilita. Ke..,hatan Tingkat Pertama )'ang ""lanjutnya disingkat FIITPadalah fasilitas I<e""hat"n di KabupMen Musi Banyuasin yang melakukan pelayanan ke""hat.an pemrangan yang bersifal non spesialist.ik untuk

diagnOSIS, pera"atan, pt'ngot>auon, ke""hatan lainn)"a

BAB II

Ti\RI~ I..i\YANi\N

Pasal2

kept'rluan obse,....a,.;.

dan/alau pelal'an"n

Tarif Iay'an"n BWD Puskearnas menj(atur besaran tarif pelayanan di Puskesmas Runa menja'nin terS<'dianyaaumber dan" ""baRai

•.•n.ur pokok lerlaksananya pelayanan yang bennutu. merata, adil dan terjant<kaubag; ••.Iumh ma.yaraka, di Daerah.

Pa",,13

(11 " •.•bjek tarif la,-anan memp"k"n msng pribadi ata •.•!:>adan y'anl(mcmpcrukh la."anlm <IiPuskcsmas

(21 Objek Illrif m<"TupakanlaYlman Puskesmas yanK melipuli pelay"""n medik, non medik <1anpelayanan lainn."'a

Pa",,14

Tarif Pela,-anan di Puokearnas melipuli.

a. p"layanan medik,

I

,;

-U"'lU~lP Sm", lIIDI"P"'l mlp "RlI'RA,,];><!

~'U~rU"~J"""PJ"'l

""'1lluOJ,,'hp

II) 1",'" "pro

pn~'1"Wlp l<"ew,>1leq""S"W'~'1'n.i orrm

""""";:"1 J"''''

^{'nI'I=\; Il:)}

-'''ll;>l<8,,,,,, ,,,,,;,dillO,!

^"J

""P :Ulllnll".!~'1 ""P U"I!P"~'1 .""" '~

:l1'''1''"''''''''w 11"'4 """P -P

~u"4nlnq~'1'~

'trnUR,""l ul1JfullqUl.lllu"l:! -'I .",m"llllO>l -R :'1.><1.'0'u"'1llu"'lwIUodU1~U1 u>llluap 'I""''''P u"'1"r!Q~'1 "pOid ""V"'''P!P

.,,<rn:~'l."dan18 """,,-,'''1 Jl.l"l """"""'l ulld,,,,,""" ""'roo III

'l I"''''d

;l[I;\I.L IlnJ.~n1'lJ.S N'o'dVl.::1N:.d VII••..l\1(J VNVIiH; PIIVGdISNI?k1 III H\lH

-l1Rln'lllu~ llu'''':U"l",l!~'1

""''''''''''1"'''1;><1,,,.{mqU1~Ul'Imun llunRll,,"l''''''''''' UIDP""llnmnp llld"" ^I)ltdl U1I",!"p.>;>'1 "pR<! mu".,>d URliUOIOP;><!

"""1<,,"]:><1 •••.• "" """WO)Ul ""P "1"P "»""'''I.x! JfJ".LIt) '."wQ

"lW~" u""nmd~)1!nl"l~w",f""l 4~'" "ni"'P " In.Jn,!11)I"""

"poo pn"'1"lUIP ",,"wlt1J"'l"" ""w.lO;") "ep ''leD """"_'''1''<1 I~)

'I\IliS"W l"I'"J"'lllUH.' u",,,LS~'1,,,ll"'l~;KJ

~p""

(:'Ifd) U~~'1~l;>;>;>'1~p"" ="l-lod u-.1luo[OJ.lod imU"""l<>d -q

"l1.''1l1ul<'itmu 'to imp 'lirnprmq 'pnl" 'f 'U1<'1iUl>d"l"U~'1 VI'l'lJd 'l

~l[l<llU]lU"!lll,,,,<>d '[

: un,,[ Rllllull '!""lU.lOJUIUllP "wp u"u~"~lod -"

, '1n,,~=, 0jnmlj to l""lld lU"I"P pn.~lllU!p "U1llUL,,8"'l;>S""uU<"l u"u"'<"[~ II)

<~~

-"'<UU<"lU1m~"~lod -3 uop ''1'P=:! U011UlruO""Fl<! q

,

^~

13) Komponenlang digunakan untuk mengl1ilUngheoaran tatif la.vanan DLUDPuakeama. sebal<"imanayat1gdimak.ud pada aya' (11mdipuli:

a. jaaa sarana melipuli peTalatan dan bahan halii. pakai;

~"

Ii ja"" pelayanan melipu'i:

1. pelayanan langaung oleh Puakeama., rlao

2. pelay'anan tidak tang.ung oleh (}in,," Keoehalan.

(41 Desaran latif bagi pa.ien lang 1ertlanar dalam program Jaminan Ke..ehatan Na.ional. mengaeu pada ke,entuan

pcraturan perundang-undangan di bidang ke•••.llalan,

(51 Deaaran tarif layanan BLVD Puako.maa ••.•ba""imana yang dimahud parla ayat (II terean'um dalam lampiran rlan meFUpakanb.'gian tirlak terpi""hkan dati P.",'umn Bupa'i ini,

16) Tarif scliaKaimana dimakaud pada ayal 15) dapat dilinjau knnbali ..e•••.aklU-wak1udengan mempe,halikan indeka ha'1!a dan perkemlian""n peTekunomiandi Kabllpalen,

Pa""l 7

Pdayanan lang.ung dilakukan oleh Puake"",a • ..,baga.iman" dl makalld dalam PaAAl6ay'at 131hUFUfbangka 1 meHputipela}an""

media, pclayanan non media. pela"anan penunjangdiagno.tik dan pelayanan lainnya,

Pasal8

Pelaya""n lidak lang",ng di1aku."n ou-h Dina. Ke""ha",n

•••.bagaiman. dimak.ud rlalam 1'"",,1to ay'at (31 hUFUfIi ang.a 2 meliputi:

a. merumu.kan kebijakan dan ment"1apkan",nuana kerja scrta target kincrja Puakc.ma.;

b. melakukan pembinaan leknia dan manajemen Puake.ma ••;

c, mclakukan penga""aaan pelal<aanaan kegialan Puake.maa, dan

d. melak""nakan monitoriog dao evaluaai pel".""naan .egia'"n Puakeamaa.

I

- , ^-

HAil IV

TATA C"'RA PEMUNGUTAN I'll •••!9

11)rarif dipungut dil~mpal I"'layanan kcschalan di~rikan

(2) Huil pungutan tatif ""ba)<aimana diIIlak~ud pad •• "yat (lJ di"'lod,an xc Rekening BLUDPuskesma. ""kurang-kurangnya 1 (••••lUl min!!!lu""ka~, lrocuaJidi'en",kan lam ""aua; MnW'n ke'""tuan pcraturan I="undang-undangan.

(31Tarif terhutang ditagihkan dengan menggunakan sural t,,~ihan pela}anan ke""halan.

(4)rari! t.rnulang }-ang dibf,rikan d.ngan IlPJS Ke""hatan ditagihkan ""sua; dengan k'''''pakatan yang lelah di""tuju; u1ch BPJS dan Dinas Kc""hatan

HAB V

P8MANFAATAN P,;NIJAPAT"'N

Pa",,1 10

(lJ !'endapatan Puskeamas dlpergunakan unluk biaya opcrasional dan ja ••. p"l".wUlan.

121""manfaa!an f'Nldapatan Pu.knmaa ""bagaimana dimahud pad••••yat III dialur 1cbihlanjut dcn!i\lUlPcraturan Bupati

Ill\[l VI

P~;MIlINMN DAN PENGAWASAN Pa"",] I 1

(11Dina. Kesehatan, PPKDatau J><"sama-samad~ngan P,,'angkQl D""",h terkoil wajib m.lakukan pembinaan dan peng"""",,n

"UO$pel"k••.n""n pelQyQJlaJlkescbatan dan pola tarifpada BWD pU8k~8mQO

12)P.-l"l<""ns"n p<mb;nMn d"" penR,,,"asan sebagairnana dimahud pada ayat (lJ d8pat meI8l<uka.nk~g;"I"n d"l••m l>n1tuk Tim, yang """ugao "",,suai d~ngan fungo; dan tuRa~ pokok mas;ng.ma,,;ng OPD tnka;, untuk m~nga",a8;, m~ngkoord;n;t serta mclaksanakan pembinaan am" pelahanaan pada ,anfd"n pela~.anankcsehatan

- 10-

HAB VII

K£TENTUAN PENlITUP Pa•••112

IlAIArnhAl IJAhAn M•••.lis JlArns !'akAl (HM,WllidAk rnendapalkan SUhAididAri anAAAran""m.".;nlah alau ""merinlAh PAecAh, rnakA Il<"AArarllaril "'~ ••."••" m.up Puske"",aa A.kan dl\akukan prn,yesuwan,

P"stil 13

""ratumn Bupati ini mulai Il<"rlHkupwiH

""'-<l

diundan,;u..n A~Ar""'lAP"nmg mtngnahuinya, nXDK,intahlum ~_n

""rArura" HUl"'ti ini dC"ll"n pcncmpalHnny" dal",n Berila DaerAh KaOOI"'I"" MUAIHanyuasin.

Dilcl.apkan <Ii &kayu

~ UlJ1II.II,All ~bet" 2021

PI!. SUPATI MUIlI BANYUAIlIN WAKIL BUPATI,

'"

BEN! HERNEDl lliundangkan di &kayu

pOO.alHn~ 1 """",,,bet" 2021 Ilt:KRI>TAH'lS DAERAH

KABUPATEN MUI'IIlA.NYUAH1N,

,"

Il.APRIYAllI

BERfTA DAERAH MIJl:PATIo.:l'l !IoIURIf1A.'~YUASlS TAHUN 2'021 )'IOMOR :;115 s..liIl.Iill'"'SUfI; denga.n aahnY"

KIWAV. HAGIAN HL:KUM,

ROM~ll .•M.l>i

['ill> 19B1XY71S 199903 :;I003

Lamp;ran r<lomor Ta0AA"1 Tcnlan,g

". Tanl p.,layarum RawalJalan

• 1 1 •

""raturan Bupa'; Muai Haoyua.io 215Tahun2021

1 November 2021

Tam t.oyanan Badan I.."Y""'OO Umum lJ<l.,ah Uni, ptolaksana Tdeni.

!'u.k.""",. Karao~ Mukti Kabul""cn Mu.i B3n'fU'lain

"

^{Uraian Tanf}

1-,

I'cndallanm Pdayanan "",,,"halan Rp.15.ooo

,

Sural K.'"rangan Keschalan Rp,25.ooo

,

Ptmcru..aan Haji Rp.272,000

•

Home Visitr Kp.5O.ooo

8, TarifPtla)',>r''''' Tindakan

"

_L Hecting/Jahit l.uI<a^{Urnian Taril}

•

1-5 Jahitan

'"

^25.000

,

^{~IOJah;lan Rp.35.000}

o. 10.20,lahitan Rp.70.000

,

~20 Jahitan Rp. 150.000

,

Combu.lio/Lul<a baka'

• ,

^L>.1Q8luas~lO%^{0- 1(J'1O, Rp,45.000}Rp.65.ooo

o. Lua.71-40% Rp.1I5,000

, ~>-

Rp, 110.000

,

"".ang lnfu. 1'1)'.25.000

r.

In";"; Absc5 Rp. 40,000

,

Sirktirnaia;

"

^2sO.000~

,

Tindik Daun Tdinga Rp,25.ooo

,.

iledah loll,,,,,,,

"

^150.000

1-,

_{Ek.trahi Kuku}

'" ^~.~

,

l'engang\<a'an Benda Asing

•

lknda "oinK D,.]am Hid,mg Rp.5O,000

,

llentla "sing Delam Mala Rp. 7iiooo -

- 12 -

,

Kenda I\s;ng Df\lam TdinR"-

---

" ,,~

--

-

,

Benda Asing dalam Kulit

" ,,~

"

Paoang Ketet"r lip, 40.000

f- ^u

Pasang Naoo Oa.tric Tube (NGn

FiP:-f>o.ooo--

"

Pen",atan Luka / Angkat Jahi!an

"

^25.000

^I

"

Spalk / Pembidaian

•

^{Spalk Bay!} (Fik"",ilnfu.1

"

^'35000----

,

o;l"'lk Palah Tulang (FraklUr) Rp.65,000

,.

P"makaian Nebuli=T

•

^{1 Vial Rp.75000}

,

^{2 Vial Rp.90,000}

,

3 Vial Rp, 105.000

"

Jasa P"nyunlikan lip, 20.000

"

^Akupre.ur I Rp 20.000

-f7.

P"mecikoaan CO Analper

"

^20,000

"

^Suclion

"

^30,000

C. Tarif p"layanan Gi!(i

" ,

Cab",Oigi ^{U•.••ian}

^{-- I}

^Tarif

^--

a, Cabu' Gigi Susu

" ".~

l'

eabut Gig; Telap

"

^75,000

.--

,

Cabut Gigi ~gan Komplika.i

"

^200,000

,.

Tambal Gig;

•

Tambal Gigi Sementara

" ,,~

I ,

Tambal GiRiTetap

"

^150,000

,

Pembe",ihan Karang Gigi (P", Rahangl

"

^100,000

- ^,

--

•

^I'naiai

_"

^150,00(l

,

Perawa'an Saluran Akar IPSA) Rp.150,000

D. Tarif p"la)'anan KB

'0

^{Draian Tacif}

I. Pa""ng/CabUlIDD

"

^125.000

,

Pa•.•.ng/Caliut lmplan

-

"

^125.000

,

^{Suntik K~}

"

^20.000

•

^{Pap Smear}

_"

^95,000

,

P<-merik""an IVA

.,

^25,000

I

• 13 -

[21

^{Pil KB _ _} ~I_RI'.10,000

Rawat Jalan Raw"t InaI'

, •

!:, Konsultasi GizijSanitasi/Kespro (Hujukan Internal)

No

^UraitlIl

F rarif I'elayanan Laooratorium

'" I

^Ueaian

~

•

P.-mcrik•••••n daeah Rutin Rp, 15,000

•

Homoglobin (Stlkl Rp, 15.000

0

,eo

"

^15.000

< HitunK J..-ni.

' "

^15.000

,

Hematokril

"

^15,000

< Thrumbosil

"

¹⁵⁰⁰⁰

,

Leukosit

"

^15,000

~ ~nt"",it

"

^15,000

b, Golon""n Darah

"

^15,000

;

~/cr

^{Rp. 15,000}

j Wid..:J Rp,25.000

,

Mal,;;';"jDDI/

"

^15.000

•

^{Filaria Rp,15.000}

m. Oula lJaeab

"

^-15,000

"

^{Asam Urat}

"

^15,000

,.

^Kole.trol

"

^25,000

2, ; Pemenksaan Urin

•

^Albumin

"

^15,000 -

"

^Reduksi

"

^15,000

< Urubilin

"

^15,000

_-

-

,

^Bilirubin

"

^15.000

•

^Sedimen

"

^15.000

,

Natrium

"

^15.000

,

^Ureum

"

¹⁵⁰⁰⁰

,

- Kreatin;

"

^15,000

I ^;

^Prot~n

"

^15,000

I Entru.it

"

^15,000

,

Pemerihaan Unn Rutin (Shk)

"

^20,000

,

Tes Kehamilan

"

^15.000

!

- 14 -

-;;:;-:-1'.:8

^Narkoba _Rp.15O.000

- ~

,

F,..,..,s Rulin

"

^:20.000

•

P<:menksaan BTA(Mikroskopis)

"

^:20.000

^-

-.-

""me,iksaan VDRL/Simi.

"

^95.000

,

.._--_.

,

Pemenksaan HIV

"

^M.OOO

,

P<:merik"""n HbsAg

"

²⁵⁰⁰⁰

,

""merik"""n Jamur

"

^15,000

,

remerik"""n Swab AntiEen

•

Jasa """,erik"",,n Rp. 35 000

,

Jasa ~ Mtiften Rp.I09.000

f---J'O.

!'emerik""an Hemato AnaJyzer Rp.3oo.000

G. Tarif PeLa}'ananPe=iinan

"

^{Urain Tanf}

f-i.

BP,lS/Dana PenunjangJKN

•

""",,Iinan Normal o.ngan Bidan

"

^700.000

"

P<:rsahnan Normal o.ng,," Dok!er

"

"""~~ 000

,

!'eTsalinan Dengan Kmnplikni

" """ """

d Tindakan Resusitasi Ba}; Nonna! Rp.30,OOO e:-TIndakan Resuaitaai Day; P9.tologi Rp. 125,000

,

Pasien Umum

•

P.,,-aalinan Nonnw Dcn~an Bidan Rp.95O,000

"

P"r>lalinan Nonnal DenR"n Dokler Rp.1,000.000

,

Pe=linan o.ngan Komplikasi Rp. 1.200.000

,

Tindakan Reauailasi Day; Normal

"

^40,000

-i,'

Tlndakan Re.u.i'a~'- RaY;-Patol;:'g;-

"

^170.000

^--

11,Ta,.;f Pe-ngguna.n Oksigen

" ,-

Rawallnap/RawatJalan^{- - --~Uman} Rp,lO.OOOjLjJam^{- Tarif}

I, TarifVisum

" _,

Sural Visum ^{Uraian Tanf}

•

^ftidup Rp. 125,000

"

^{Meninggal Rp.2oo,OOO}

t

- 15 -

J. Ta,if Peiayanan ,o,mbulancel Mobil .Jena=h

" _•

_{Dalwn lbukol .•}^Unnan_Kttamoum

It...."...."" k ",

^125.000Tarif

Lumpalan)

,.

Diluar lbulrola K"""mot,on

", """"rna

^75.000

^I

^W

'"

", "~ ^{I ••}

Sdebihnya

K. Tarn Pcnun}anl( Di"ll.1""'IiJ<

" ^{u_ <on<}

L Ullnl So"" Graft (USG)

=, .

_Rp.75.ooo

,

Elrktro Kard;o Grafi IEK(;) Rp.25.000 L. Tarn Pclayanan Lainnya

",

^Urainn

^Tanf

L Kaji Banding [Per Onu'llJ

"

^150,000

,.

^M_nl: (Pet"Ur"ng Pet"Bulanl

•

^{!la/SI Rp,5O.000}

, "'

^Rp.3O.ooo

,

""""lI';a n

t-;--SJ

_Rp.300,ooo

, "

^Rp,25O.ooo

,

SlfD4 Rp.2oo.ooo

,

00 Rt>-150000

Pll. SUPATI MUSI BANYU"SIN WAKIL SUPAn,

BENl HERNEDI Sahnan octIuaidrn~ ""linyf<

KEP"LA IJ"GI"N HUKUM,

~M'~.M."

NW. l'lflOO7I5 1'l'J903 2 003