32 BAB III
LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA 3.1.Pengkajian
3.1.1. Identittas Pasien Dan Penanggung Jawab
Bayi Ny. X berusia 4 hari datang ke RSSA pada tanggal 12 februari 2021 melalui IGD. Bayi merupakan nyonya X dan Tn. Y, merupakan anak pertama dari pernikahan pertama. Bayi memiliki saudara kembar namun meninggal saat dilahirkan.
3.1.2. Keluhan Utama
Bayi MRS pada tanggal 12 februari 2021 dengan diagnose dari pkm sebelumnya hiperbilirubin dan bblsr. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 februari 2021 keadaan kulit bayi tampak kuning pada kedua telapak tangan dan BB bayi mengalami penurunan selama 2 hari pengkajian.
3.1.3. Diagnose Medis
Pasien didiagnosa BBLSR, Hiperbilirubin.
3.1.4. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelumnya pasien dibawa ke puskesmas godangan dan melahirkan spontan di puskesmas. Pasien melahirkan bayi kembar dengan BBLR dan asfiksia ringan keadaan bayi lahir tidak menangis, salah satu bayi pasien meninggal di Puskesmas. Karena pasien merasakan nyeri dan keadaan umum pasien dan bayi menurun, pasien di rujuk ke UGD RSUD kepanjen.
3.1.5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Selama mengandung Ibu pasien tidak ada keluhan apapun.
3.1.6. Activity Daily Live 1. Selama di Rumah
Di rumah selama mengandung ibu memberikan bayi dengan asupan nutrisi yang cukup ibu mengkonsumsi susu dan vitamin dari pemeriksaan rutin.
2. Selama di Rumah Sakit
33
Pasien ditempatkan di Incubator, pasien terpasang CPAP, diberikan susu sesuai jadwal yang di tentukan. Pasien juga dimandikan dan dibersihkan. Pasien terpasang infus pump.
3.1.7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 februari 2021 Pasien tampak sangat kecil, keadaan umum pasien lemah, kulit sedikit kemerahan dan kekuningan. TTV : N 132x/m RR 12x/m.
3.1.8. Pemeriksaan Penunjang
Pasien dilakukan pemeriksaan bilirubin pada tanggal 22 februari 2021 dengan hasil pemeriksaan bilirubin total 19.05 mg/dl, kemudian dilakukan pemeriksaan kembali pada tanggal 24 februari 2021 Dengan hasil bilirubin total 7.88 mg/dl.
3.1.9. Terapi
Saat dirawat di ruang Rawat Inap pasien mendapatkan fototerapi pada tanggal 22 februari 2021 sampai tanggal 23 februari 2021. CPAP sudah terpasang sejak hari pertama MRS.
3.2.Analisa Data dan Diagnose Keperawatan
1. Diagnose keperawatan : Pola Nafas Tidak efektif b.d deperesi pusat pernafasan (D.0005)
a. Pengertian : inspirasi/ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
b. Data subyektif : -
c. Data obyektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, Pola nafas abnormal, Pasien menggunakan CPAP, BB 1416, N 132x/m, RR 12x/m.
2. Diagnose keperawatan : Deficit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan (D.0019)
a. Pengertian : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
b. Data subyektif : -
c. Data obyektif : Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal, Mukosa bibir pasien kering, Reflek menelan pasien lemah, Reflek
34
menghisap tampak lemah, BB lahir 1500gr, BB saat ini 1416 gr, N 132x/m, RR 12x/m.
3. Diagnose keperawatan : Resiko Infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh (D.0142)
a. Pengertian : beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
b. Data subyektif : -
c. Data obyektif : Keadaan umum pasien lemah, Kondisi klinis terkait : imunosupresi, Penurunan daya tahan tubuh, BB 1416, N 132x/m, RR 12x/m.
4. Diagnose keperawatan : Termoregulasi Tidak Efektif b.d stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus (D.0149)
a. Pengertian : Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
b. Data subyektif :-
c. Data obyektif : Kulit dingin, Suhu tubuh fluktuatif, Pasien dalam incubator, BB 1416, N 132x/m, RR 12x/m, S 36,7 C, S 34,9 C, S 37 C, S 36,5.
5. Diagnose keperawatan : ikterik neonatus b.d penurunan berat badan abnormal (D.0024)
a. Pengertian : kulit dan membrane mukosa neonatus menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi.
b. Data subyektif : -
c. Data obyektif : profil darah abnormal (bilirubin serum total >2 mg/dl), kulit kuning, hasil pemeriksaan lab bilirubin total 19.05 mg/dl, KU lemah, BB 1416, N 132x/m, RR 12x/m, S 36,7 C,.
3.3.Rencana Keperawatan
Masalah keperawatan yang telah dijabarkan sebelumnya, kemudian akan dirancang intervensi untuk mengatasi maslah tersebut. Masalah keperawtan yang pertama yaitu pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deperesi pusat pernafasan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Pola Nafas
35
membaik, dengan kriteria hasil, Kapasitas vital sedang, Tekanan ekspirasi cukup menurun, Tekanan isnpirasi sedang, dyspnea cukup menurun, penggunaan otot bantu pernafasan cukup menurun, frekuensi nafas cukup membaik, kedalaman nafas cukup membaik. Intervensi yang akan dilakukan berfokus pada pemantauan respirasi. Perencanaan keperawatan tersebut yaitu Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya nafas, monitor pola nafas, monitor adanya produksi sputum, monitor saturasi oksigen, dokumentasikan hasil pemantauan.
Masalah keperawatan yang kedua yaitu deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan. Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan status nutrisi bayi membaik, dengan kriteria hasil Berat badan cukup meningkat, prematuritas cukup menurun, bayi cengeng sedang, pucat cukup menurun, kesulitan makan cukup menurun, pola makan cukup membaik. Intervensi yang dilakukan berfokus pada manajemen nutrisi dan pemantauan nutrisi. Perencanaan keperawatan tersebut yaitu, Identifikasi status nutrisi, monitor asupan makanan, monitor berat badan, monitor hasil pemeriksaan laboratorium, lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu, sajikan makanan dengan suhu yang sesuai, berikan makanan berupa ASI, kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu. Identifikasi perubahan berat badan, identifikasi kelainan pada kulit, identifikasi kemampuan menelan, monitor mual dan muntah, monitor asupan oral, atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien, dokumentasikan hasil pemantauan.
Masalah keperawatan yang ketiga yaitu resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh. Setelah dilakukan interensi keperawatan diharapkan Status Imun Membaik, dengan kriteria hasil integritas mukosa sedang, Penurunan BB sedang, suhu tubuh cukup membaik. Intervensi yang dilakukan berfokus pada pencegahan infeksi. Perencanaan keperawatan tersebut yaitu, Identifikasi tanda dan gejala infeksi local dan sistemik, batasi jumlah pengunjung, cuci tangan ssebelum dan sesudah kontak dengan pasien, pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi, kolaborasi pemberian imunisasi.
36
Masalah keperawatan yang keempat yaitu termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus. Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan Termoregulasi Neonatus Membaik, dengan kriteria hasil konsumsi oksigen cukup menurun, suhu tubuh sedang, suhu kulit sedang, frekuensi nadi sedang, kadar glukosa drah sedang, ventilai sedang. Interensi yang dilakukan berfokus pada regulasi temperature.
Perencanaan keperawatan tersebut yaitu monitor suhu tubuh bayi sampai stabil, monitor suhu tubuh anak setiap dua jam, jika perlu, monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi, monitor warna dan suhu kulit, monitor tanda dan gejala hipotermia, pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu, tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat, tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer, pertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena evaporasi, atur suhu incubator sesuai kebutuhan, sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien, kolaborasi pemberian antipiretik.
Masalah keperawatan yang kelima yaitu ikterik neonatus berhubungan dengan penurunan berat badan abnormal. Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat, dengan kriteria hasil kemerahan cukup menurun, pigmentasi abnormal. Intervensi yang dilakukan berfokus pada fototerapi neonatus. Perencanaan keperawatan tersebut yaitu monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi, identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan, monitor suhu dan ttv setiap 4 jam sekali, monitor efek samping foto terapi, siapkan lampu fototerapi dan incubator atau kotak bayi, lepaskan pakaian bayi kecuali popok, berikan penutup mata pada bayi, ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi, biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan, ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK, kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek.
3.4.Implementasi Keperawatan
1. Implementasi diagnose Pola nafas tidak efektif
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan tanggal 15 februari 20201 yaitu memonitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya nafas, memonitor pola nafas, memonitor adanya produksi sputum,
37
memonitor saturasi oksigen, mendokumentasikan hasil pemantauan, menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan. Pada hari kedua tanggal 16 februari 2021 dilakukan kembali implementasi untuk pemantauan respirasi yaitu memonitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya nafas, memonitor pola nafas, memonitor adanya produksi sputum, memonitor saturasi oksigen, mendokumentasikan hasil pemantauan, menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
2. Implementasi diagnose Defisit nutrisi
Implementasi yang dilakukan pada psien hari pertama pelaksanaan tanggal 15 februari 2021 yaitu mengidentifikasi status nutrisi, memonitor asupan makanan, memonitor berat badan, melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu, menyajikan makanan dengan suhu yang sesuai, memberikan makanan berupa ASI, mengidentifikasi perubahan berat badan, mengidentifikasi kelainan pada kulit, mengidentifikasi kemampuan menelan, memonitor mual dan muntah, memonitor asupan oral, mendokumentasikan hasil pemantauan. Pada hari kedua tanggal 16 februari 2021 dilakukan kembali implementasi yaitu mengidentifikasi status nutrisi, emonitor asupan makanan, memonitor berat badan, melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu, menyajikan makanan dengan suhu yang sesuai, memberikan makanan berupa ASI, mengidentifikasi perubahan berat badan, mengidentifikasi kelainan pada kulit, mengidentifikasi kemampuan menelan, memonitor mual dan muntah, memonitor asupan oral, mendokumentasikan hasil pemantauan.
3. Implementasi diagnose Resiko infeksi
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan tanggal 15 februari 2021 yaitu mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi local dan sistemik, membatasi jumlah pengunjung, mencuci tangan ssebelum dan sesudah kontak dengan pasien, mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinger, berkolaborasi pemberian imunisasi. Pada hari kedua implementasi 16 februari 2021 dilakukan kembali implementasi yaitu mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi local dan sistemik, membatasi jumlah pengunjung, mencuci tangan ssebelum dan sesudah kontak dengan
38
pasien, mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi, berkolaborasi pemberian imunisasi.
4. Implementasi diagnose Termoregulasi tidak efektif
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan tanggal 15 februari 2021 yaitu memonitor suhu tubuh bayi sampai stabil, memonitor suhu tubuh anak, memonitor warna dan suhu kulit, memonitor tanda dan gejala hipotermia, memasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu, meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat, menempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer, mempertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena evaporasi, mengatur suhu incubator sesuai kebutuhan, menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien. Pada hari kedua implementasi tanggal 16 februari 2021 dilakukan kembali implementasi yaitu memonitor suhu tubuh bayi sampai stabil, memonitor suhu tubuh anak, memonitor warna dan suhu kulit, memonitor tanda dan gejala hipotermia, memasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu, meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat, menempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer, mempertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena evaporasi, mengatur suhu incubator sesuai kebutuhan, menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.
5. Implementasi diagnose Ikterik neonatus
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan tanggal 22 februari 2021 yaitu memonitor ikterik pada sclera dan kulit bayi, mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan, memonitor suhu dan ttv setiap 4 jam sekali, memonitor efek samping foto terapi, menyiapkan lampu fototerapi dan incubator atau kotak bayi, melepaskan pakaian bayi kecuali popok, memberikan penutup mata pada bayi, mengukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi, membiarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan, menganti alas dan popok bayi jika BAB/BAK. Pada hari selanjutnya tanggal 23 februari 2021 dilakukan kembali implementasi yaitu memonitor ikterik pada sclera dan kulit bayi, mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan
39
berat badan, memonitor suhu dan ttv setiap 4 jam sekali, memonitor efek samping foto terapi, menyiapkan lampu fototerapi dan incubator atau kotak bayi, melepaskan pakaian bayi kecuali popok, memberikan penutup mata pada bayi, mengukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi, membiarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan, menganti alas dan popok bayi jika BAB/BAK.
3.5.Evaluasi
Hasil dari tindakan asuhan keperawatan sesuai masalah keperawatan adalah sebagai berikut :
Pada hari pertama dilakukan implementasi didapatkan hasil data objektif KU lemah, tekanan inspirasi 3, tekanan ekspirasi 3, dyspnea 3, penggunaan otot bantu nafas 3. Pada diagnose keperawatan kedua didapatkan hasil Berat badan 3, prematuritas 3, kesulitan makan 3, pola makan 3. Pada diagnose ketiga di dapatkan hasil Integritas mukosa 3, penurunan BB 3, suhu tubuh 3. Pada diagnose keempat didapatkan hasil Konsumsi oksigen 3, suhu tubuh 3, ventilasi 3. Pada diagnose kelima didapatkan hasil kemerahan 4 dan pigmentasi abnormal 4.
