YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA-02-06/2019
Tahun 2019
Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SARPRAS
Tanggal Terbit 30 Juni 2019
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SARPRAS
Tulungagung, ...20..
Ka ...,
TTD
Nama Lengkap NIK/NIDN/NIP.
No. Bagian Nama Alat Spesifikasi Jumlah yang ada
Yang
dibutuhkan Kurang Harga Satuan
Jumlah
Harga Ket.
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG
SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR REKAP KEBUTUHAN SARPRAS
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
Formulir rekap kebutuhan sarana dan prasarana
No Nama sarana dan prasarana Spesifikasi Jumlah
Tulungagung, ...20..
Ka BAU, TTD
Nama Lengkap
NIK/NIDN/NIP.
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG
SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PERMOHONAN
PENGGUNAAN SARPRAS
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA
Kepada Yth, ……….. ………..
di………
Dengan hormat, Bersama ini, kami : Nama :
Unit :
Mengajukan permohonan penggunaan sarana dan prasarana ... sesuai dengan jadwal sebagai berikut :
No Jenis sarana dan prasarana
Kegiatan Jadwal Pengguna Catatan
Hari Tanggal Pukul Ruang
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tulungagung, Pemohon,
TTD
Nama Lengkap
NIK/NIDN/NIP.
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG
SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PEMANFAATAN SARPRAS
TanggalTerbit
30 Juni 2019
Formulir pemanfaatan sarana dan prasarana No Nama Kegiatan Jenis
Sarana dan Prasarana
Jadwal Penggunaan Catatan Hari Tgl pukul Ruang
Tulungagung, ...20..
Ka BAU, TTD
Nama Lengkap
NIK/NIDN/NIP.
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA-02-06/2019
Tahun 2019
Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR ALUR PENGELOLAAN SARPRAS
Tanggal Terbit 30 Juni 2019PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR SPESIFIKASI
ALUR PENGELOLAAN SARPRAS
PENCATATAN PANITIA
PENGADAAN
PANITIA
PENERIMAAN PENCATATAN
PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR SPESIFIKASI
PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR TEMPAT
PENGGUNAAN
PENDISTRIBUSIAN
PENGELOMPOKKAN ATAS JENIS
FASILITAS
PENGGUNAAN PEMELIHARAAN
PERBAIKAN
PENGHAPUSAN PERENCANAAN
KEBUTUHAN PENGUSULAN
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG
SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR MEKANISME
PEMELIHARAAN SARPRAS
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
MEKANISME PEMELIHARAAN SARPRAS
PEMERIKSAAN RUTIN/BERKALA
(KA.LAB)
PEMERIKSAAN RUTIN/BERKALA
(KA.LAB) RUSAK
YA
PEMAKAIAN NORMAL FASILITAS BAIK
UNIT/ LAB MAMPU MEMPERBAIKI
? YA
TIDAK
LAPOR KE UNIT SARANA DAN
PRASARANA TIDAK
LAPOR STAF SARPRAS UNTUK PENGAMBILAN &
PENGEMBALIAN
DIPERBAIKI?
LAPOR STAF SARPRAS UNTUK
DIPERBAIKI DAPAT
DIPERBAIKI ?
LAPOR STAF SARPRAS UNTUK DIPERBAIKI OLEH
PIHAK LUAR TIDAK
DAPAT DIPERBAIKI ? FASILITAS
DEVALUASI UNTUK PROSES
PENGHAPUSAN TIDAK
TIDAK
YA
YA YA
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA-02-06/2019
Tahun 2019
Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN
SARPRAS PELAKSANAAN TAHUNAN
Tanggal Terbit 30 Juni 2019
JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN SARPRAS PELAKSANAAN TAHUNAN
NAMA SARPRAS:
NO KEGIATAN
TAHUN AKADEMIK
KETERANGAN 200..
JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
Mengetahui, ..., 200 …..
WAKA II ... Kepala BAU
... ...
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PENILAIAN KONDISI FISIK
TanggalTerbit
30 Juni 2019 Nama Gedung : ...
Tanggal : ...
NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN
……….., ………200…
Pencatat,
……….
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PENILAIAN KONDISI
PERALATAN
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
LABORATORIUM : ...
KODE RUANG : ...
NO JENIS ALAT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN
……….., ………200…
Pencatat,
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PENILAIAN KONDISI
PERABOT
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
LABORATORIUM : ...
KODE RUANG : ...
NO JENIS PERABOT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN
..., 200....
Pencatat,
...
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA-02-06/2019
Tahun 2019
Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR BUKU INDUK BARANG INVENTARIS
Tanggal Terbit 30 Juni 2019No.
Urut
Tanggal Pembukuan
Kode Barang
Nama Barang
Ket. Barang (merk, nomor,
ukuran, dsb)
Kuantitas Nama Satuan
Tahun Pembuatan
Asal Barang
Kelengkapan Dokumen dan
Tanggal Penyerahan/Per
oleh Barang
Keadaan
Barang Harga Ket.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Mengetahui, ..., 200 …..
WAKA II ... Kepala BAU
... ...
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA-02-06/2019
Tahun 2019
Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR BUKU CATATAN BARANG NON
INVENTARIS
Tanggal Terbit 30 Juni 2019
No.
Urut
Nama
Barang Kuantiatas
Ket. Barang (merek, Ukuran, dsb)
No.
kartu stock
Nama Satuan
Tahun Pembuatan
Asal Barang
Kelengkapan Dokumen, tgl penyerahan/
perolehan
Keadaan barang
Harga Satuan Jumlah Ket
Harga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Mengetahui, ..., 200 …..
WAKA II ... Kepala BAU
... ...
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG
SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PENGAMBILAN
ALAT/BAHAN DARI GUDANG
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
PESANAN PERALATAN / BAHAN
No.Pesanan Dipesan Oleh : Disetujui Oleh : Tanggal :
No Jenis Barang Banyaknya Keterangan
Diberikan Oleh : Diterima oleh : Tanggal :
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG
SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR KARTU PENGGUNAAN
PERALATAN
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
Nama Peralatan : ………..
No TANGGAL NAMA
PEMAKAI
LAMA
PEMAKAIAN TANDA TANGAN
………, ………….. 200…
Kepala Laboratorium,
……….
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG
SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR KARTU PEMINJAMAN
PERALATAN
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
No NAMA ALAT
PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
Tanggal Nama
Peminjam Paraf Tanggal Nama Yang
Mengembalikan Paraf
………., ………. 200….
Kepala Laboratorium,
………
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG
SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR CATATAN PELAKSANAAN
PERAWATAN
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
Komponen SARPRAS : ……….
No. Jenis Perawatan Tanggal Paraf
Pelaksana
………., ……….. 200..
Kepala Laboratorium,
………..
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN
TanggalTerbit
30 Juni 2019
LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN NAMA RUANG/ :
TEMPAT /UNIT KERJA:
JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI) GEDUNG
UTILITAS
AREAL TERBUKA
PERABOT
PERALATAN NAMA FASILITAS :
NO.KODE INVENTARIS : URAIAN KERUSAKAN :
PELAPOR : TANGGAL : TANDA TANGAN :
...
PENERIMA : TANGGAL : TANDA TANGAN :
...
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA-02-06/2019
Tahun 2019
Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR DAFTAR USULAN BIAYA PERBAIKAN
Tanggal Terbit 30 Juni 2019Ruang : ...
No PeralatanNama Spesifikasi Jenis Kerusakan
Alat/bahan yang
dibutuhkan Satuan Estimasi
Biaya Banyaknya Jumlah Keterangan Perbaikan Penggantian
Mengetahui, ..., 200 …..
WAKA II ... Kepala BAU
... ...
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019
Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN
NOMOR URUT LAPORAN (DIISI OLEH KEPALA...)*
RUANG TEMPAT : UNIT KERJA :
PEMOHON NAMA : TANDA TANGAN : TANGGAL :
JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI) GEDUNG
UTILITAS
AREAL TERBUKA
PERABOT
PERALATAN
URAIAN KERUSAKAN : NAMA FASILITAS :
NO.KODE INVENTARIS : PENGARUH KERUSAKAN PBM
PERATURAN KESEHATAN KEAMANAN LAINNYA...
PERKIRAAN BIAYA : RP.
LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI
PRIORITAS (KETERANGAN....) TANGGAL
TANDA TANGAN KA.LABORATORIUM, ...
TANGGAL, ...
WAKA II,
...
PELAKSANA 1. LEMBAGA :
2. PIHAK LAIN NAMA : ALAMAT: :
PERSETUJUAN DISETUJUI DITUNDA DITOLAK
1 2 3
YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung
Telp./Fax 0355-321426/ Email: info@stkippgritulungagung.ac.id/ Kode Pos : 66221
Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019
Tahun 2019
Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1
FORMULIR LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN
Tanggal Terbit
30 Juni 2019
LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN
NOMOR URUT PEKERJAAN : JENIS KOMPONEN FASILITAS :
NAMA RUANG : NO.KODE INVENTARIS : URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :
LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN :
BAHAN YANG DIGUNAKAN :
SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN :
CATATAN LAIN : UPAH Rp.
BAHAN Rp.
SUKU CADANG Rp.
JuMLAH Rp.
TANGGAL :
TEKNISI : NAMA : TANDA TANGAN :
DIPERIKSA OLEH KA.LABORATORIUM/UNIT YA TIDAK
DIPERIKSA OLEH WAKA II YA TIDAK
TANGGAL :
TANDA TANGAN KA. LABORATORIUM/UNIT :
...