IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SARPRAS

(1)

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

(STKIP) PGRI TULUNGAGUNG SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI

Jl. Mayor Sujadi Timur No.7 Tulungagung

Telp./Fax  0355-321426/ Email: [email protected]/ Kode Pos : 66221

Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA-02-06/2019

Tahun 2019

Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1

FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SARPRAS

Tanggal Terbit 30 Juni 2019

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SARPRAS

Tulungagung, ...20..

Ka ...,

TTD

Nama Lengkap NIK/NIDN/NIP.

No. Bagian Nama Alat Spesifikasi Jumlah yang ada

Yang

dibutuhkan Kurang Harga Satuan

Jumlah

Harga Ket.

(2)

YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (STKIP) PGRI TULUNGAGUNG

SEMUA PROGRAM STUDI TERAKREDITASI

Kode Dok STKIPPGRITA/SPMI/FSMA- 02-06/2019

Tahun 2019 Revisi ke 1 Halaman 1 dari 1

FORMULIR REKAP KEBUTUHAN SARPRAS

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

Formulir rekap kebutuhan sarana dan prasarana

No Nama sarana dan prasarana Spesifikasi Jumlah

Tulungagung, ...20..

Ka BAU, TTD

Nama Lengkap

NIK/NIDN/NIP.

(3)

FORMULIR PERMOHONAN

PENGGUNAAN SARPRAS

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA

Kepada Yth, ……….. ………..

di………

Dengan hormat, Bersama ini, kami : Nama :

Unit :

Mengajukan permohonan penggunaan sarana dan prasarana ... sesuai dengan jadwal sebagai berikut :

No Jenis sarana dan prasarana

Kegiatan Jadwal Pengguna Catatan

Hari Tanggal Pukul Ruang

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tulungagung, Pemohon,

TTD

Nama Lengkap

NIK/NIDN/NIP.

(4)

FORMULIR PEMANFAATAN SARPRAS

^Tanggal

Terbit

30 Juni 2019

Formulir pemanfaatan sarana dan prasarana No Nama Kegiatan Jenis

Sarana dan Prasarana

Jadwal Penggunaan Catatan Hari Tgl pukul Ruang

Tulungagung, ...20..

Ka BAU, TTD

Nama Lengkap

NIK/NIDN/NIP.

(5)

Tahun 2019

FORMULIR ALUR PENGELOLAAN SARPRAS

PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR SPESIFIKASI

ALUR PENGELOLAAN SARPRAS

PENCATATAN PANITIA

PENGADAAN

PANITIA

PENERIMAAN PENCATATAN

PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR SPESIFIKASI

PENGELOMPOKKAN ATAS DASAR TEMPAT

PENGGUNAAN

PENDISTRIBUSIAN

PENGELOMPOKKAN ATAS JENIS

FASILITAS

PENGGUNAAN PEMELIHARAAN

PERBAIKAN

PENGHAPUSAN PERENCANAAN

KEBUTUHAN PENGUSULAN

(6)

FORMULIR MEKANISME

PEMELIHARAAN SARPRAS

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

MEKANISME PEMELIHARAAN SARPRAS

PEMERIKSAAN RUTIN/BERKALA

(KA.LAB)

PEMERIKSAAN RUTIN/BERKALA

(KA.LAB) RUSAK

YA

PEMAKAIAN NORMAL FASILITAS BAIK

UNIT/ LAB MAMPU MEMPERBAIKI

? YA

TIDAK

LAPOR KE UNIT SARANA DAN

PRASARANA TIDAK

LAPOR STAF SARPRAS UNTUK PENGAMBILAN &

PENGEMBALIAN

DIPERBAIKI?

LAPOR STAF SARPRAS UNTUK

DIPERBAIKI DAPAT

DIPERBAIKI ?

LAPOR STAF SARPRAS UNTUK DIPERBAIKI OLEH

PIHAK LUAR TIDAK

DAPAT DIPERBAIKI ? FASILITAS

DEVALUASI UNTUK PROSES

PENGHAPUSAN TIDAK

TIDAK

YA

YA YA

(7)

Tahun 2019

FORMULIR JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN

SARPRAS PELAKSANAAN TAHUNAN

JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN SARPRAS PELAKSANAAN TAHUNAN

NAMA SARPRAS:

NO KEGIATAN

TAHUN AKADEMIK

KETERANGAN 200..

JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Mengetahui, ..., 200 …..

WAKA II ... Kepala BAU

... ...

(8)

(9)

SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

FORMULIR PENILAIAN KONDISI FISIK

^Tanggal

Terbit

30 Juni 2019 Nama Gedung : ...

Tanggal : ...

NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN

……….., ………200…

Pencatat,

……….

(10)

FORMULIR PENILAIAN KONDISI

PERALATAN

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

LABORATORIUM : ...

KODE RUANG : ...

NO JENIS ALAT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN

……….., ………200…

Pencatat,

(11)

FORMULIR PENILAIAN KONDISI

PERABOT

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

LABORATORIUM : ...

KODE RUANG : ...

NO JENIS PERABOT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN

..., 200....

Pencatat,

(12)

...

(13)

Tahun 2019

FORMULIR BUKU INDUK BARANG INVENTARIS

No.

Urut

Tanggal Pembukuan

Kode Barang

Nama Barang

Ket. Barang (merk, nomor,

ukuran, dsb)

Kuantitas Nama Satuan

Tahun Pembuatan

Asal Barang

Kelengkapan Dokumen dan

Tanggal Penyerahan/Per

oleh Barang

Keadaan

Barang Harga Ket.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

... ...

(14)

Tahun 2019

FORMULIR BUKU CATATAN BARANG NON

INVENTARIS

No.

Urut

Nama

Barang Kuantiatas

Ket. Barang (merek, Ukuran, dsb)

No.

kartu stock

Nama Satuan

Tahun Pembuatan

Asal Barang

Kelengkapan Dokumen, tgl penyerahan/

perolehan

Keadaan barang

Harga Satuan Jumlah Ket

Harga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

... ...

(15)

FORMULIR PENGAMBILAN

ALAT/BAHAN DARI GUDANG

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

PESANAN PERALATAN / BAHAN

No.Pesanan Dipesan Oleh : Disetujui Oleh : Tanggal :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

Diberikan Oleh : Diterima oleh : Tanggal :

(16)

FORMULIR KARTU PENGGUNAAN

PERALATAN

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

Nama Peralatan : ………..

No TANGGAL NAMA

PEMAKAI

LAMA

PEMAKAIAN TANDA TANGAN

………, ………….. 200…

Kepala Laboratorium,

……….

(17)

FORMULIR KARTU PEMINJAMAN

PERALATAN

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

No NAMA ALAT

PEMINJAMAN PENGEMBALIAN

Tanggal Nama

Peminjam Paraf Tanggal Nama Yang

Mengembalikan Paraf

………., ………. 200….

Kepala Laboratorium,

………

(18)

FORMULIR CATATAN PELAKSANAAN

PERAWATAN

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

Komponen SARPRAS : ……….

No. Jenis Perawatan Tanggal Paraf

Pelaksana

………., ……….. 200..

Kepala Laboratorium,

………..

(19)

FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN

^Tanggal

Terbit

30 Juni 2019

LAPORAN KERUSAKAN

NOMOR URUT LAPORAN NAMA RUANG/ :

TEMPAT /UNIT KERJA:

JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI) GEDUNG

UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

PERALATAN NAMA FASILITAS :

NO.KODE INVENTARIS : URAIAN KERUSAKAN :

PELAPOR : TANGGAL : TANDA TANGAN :

...

PENERIMA : TANGGAL : TANDA TANGAN :

...

(20)

Tahun 2019

FORMULIR DAFTAR USULAN BIAYA PERBAIKAN

Ruang : ...

No _Peralatan^Nama Spesifikasi Jenis Kerusakan

Alat/bahan yang

dibutuhkan Satuan Estimasi

Biaya Banyaknya Jumlah Keterangan Perbaikan Penggantian

... ...

(21)

(22)

Tahun 2019

FORMULIR PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT LAPORAN (DIISI OLEH KEPALA...)*

RUANG TEMPAT : UNIT KERJA :

PEMOHON NAMA : TANDA TANGAN : TANGGAL :

JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI) GEDUNG

UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

PERALATAN

URAIAN KERUSAKAN : NAMA FASILITAS :

NO.KODE INVENTARIS : PENGARUH KERUSAKAN PBM

PERATURAN KESEHATAN KEAMANAN LAINNYA...

PERKIRAAN BIAYA : RP.

LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI

PRIORITAS (KETERANGAN....) TANGGAL

TANDA TANGAN KA.LABORATORIUM, ...

TANGGAL, ...

WAKA II,

...

PELAKSANA 1. LEMBAGA :

2. PIHAK LAIN NAMA : ALAMAT: :

PERSETUJUAN DISETUJUI DITUNDA DITOLAK

1 2 3

(23)

Tahun 2019

FORMULIR LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN

Tanggal Terbit

30 Juni 2019

LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT PEKERJAAN : JENIS KOMPONEN FASILITAS :

NAMA RUANG : NO.KODE INVENTARIS : URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :

LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN :

BAHAN YANG DIGUNAKAN :

SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN :

CATATAN LAIN : UPAH Rp.

BAHAN Rp.

SUKU CADANG Rp.

JuMLAH Rp.

TANGGAL :

TEKNISI : NAMA : TANDA TANGAN :

DIPERIKSA OLEH KA.LABORATORIUM/UNIT YA TIDAK

DIPERIKSA OLEH WAKA II YA TIDAK

TANGGAL :

TANDA TANGAN KA. LABORATORIUM/UNIT :

...

(24)