Dispesing sediaan steril dan TPN 3
F A U Z I Y A H 2 0 2 1
Konsep Dasar
Nutrisi parenteral (PN) diindikasikan pada pasien dengan nonfungsi saluran pencernaan. Pasien harus dinilai untuk indikasi yang tepat dari penggunaan PN.
Kebutuhan cairan serta target kalori dan protein didasarkan pada kebutuhan individu pasien.
Kebutuhan makronutrien dan mikronutrien juga harus ditentukan berdasarkan riwayat pasien, presentasi, dan kebutuhan nutrisi.
Sebelum dukungan nutrisi khusus dimulai, praktisi harus menyadari potensi komplikasi metabolik dan pernapasan termasuk sindrom refeeding, peningkatan produksi karbon dioksida, dan hiperglikemia, beberapa komplikasi yang lebih umum diamati terkait dengan pemberian dukungan nutrisi khusus.
Penyesuaian cairan, makronutrien, dan mikronutrien yang tepat untuk dukungan nutrisi khusus harus diterapkan untuk menghindari atau mengurangi masalah yang diharapkan.
Konsep Dasar
Kebutuhan cairan, pemilihan makronutrien, jumlah elektrolit, dan perubahan vitamin dan mineral mungkin diperlukan pada pasien yang mengalami gagal hati atau ginjal, sindrom usus pendek, obesitas, diabetes, pankreatitis, dan gagal napas.
Hitung kebutuhan air (30 hingga 40 mL / kg / hari), energi (30 hingga 35 kkal / kg / hari, tergantung pada pengeluaran energi; hingga 45 kkal / kg / hari untuk pasien sakit kritis), asam amino (1,0 hingga 2.0 g / kg / hari, tergantung derajat katabolisme), asam lemak esensial, vitamin, dan mineral.
Pilih solusi berdasarkan usia pasien dan status fungsi organ; solusi berbeda diperlukan untuk neonatus dan pasien yang memiliki gangguan fungsi jantung, ginjal, atau paru.
Gunakan kateter vena sentral, dengan teknik steril yang ketat untuk pemasangan dan pemeliharaan. Pantau pasien dengan cermat untuk mengetahui komplikasi
(misalnya, terkait akses vena sentral; glukosa abnormal, elektrolit, kadar mineral; efek hati atau kandung empedu; reaksi terhadap emulsi lipid, dan kelebihan volume atau
dehidrasi).
Definisi
Nutrisi parenteral total (TPN) adalah
prosedur khusus yang menggunakan vena sentral atau perifer untuk pemberian larutan steril intravena (asam amino, karbohidrat,
mineral, vitamin, dan lemak)
Istilah Lain: intravena hiperalimentasi, nutrisi parenteral, atau makanan parenteral.
Nutrisi parenteral perifer (pemberian makan intravena perifer) adalah pemberian larutan asam amino, karbohidrat, mineral, dan vitamin yang kurang hipertonik secara intravena (sekitar 300 hingga 700 mOsm / kg) yang diberikan
bersamaan dengan emulsi lemak steril isotonik melalui vena perifer.
Nutrisi parenteral sentral (pemberian makan intravena sentral) adalah pemberian cairan hipertonik steril asam amino, karbohidrat, mineral, vitamin, dan lemak secara intravena melalui kateter sentral, yang ujungnya
dimasukkan ke dalam vena kava.
Dengan alasan pengenceran yang substansial di situs ini, larutan dengan osmolalitas tinggi (1500 hingga 1700 mOsm / kg) dapat diinfuskan.
▪ untuk memenuhi (total) kebutuhan nutrisi
▪ untuk pertumbuhan dan metabolisme normal.
tujuan
Fauziyah 2021
Definisi
Protein hidrolisat adalah larutan steril dari protein alami yang terhidrolisis seperti kasein atau fibrin yang dibuat dengan hidrolisis protein menggunakan enzim atau asam klorida. Ini mengandung asam amino esensial, semi-esensial dan
nonesensial serta di- dan tripeptida.
Definisi
Fauziyah 2021
Larutan asam amino kristal adalah larutan asam amino steril yang
dibuat dari asam amino-L murni yang diturunkan secara sintetis di mana terdapat konsentrasi asam amino esensial, semi-esensial dan nonesensial yang diketahui.
Emulsi lemak steril adalah injeksi isotonik steril dari emulsi
yang dibuat dari minyak nabati kedelai atau safflower, yang
ditujukan untuk pemberian intravena dan memasok baik
asam lemak esensial dan kalori.
Elektrolit adalah garam baik asam maupun basa yang bila dilarutkan dalam air akan membentuk kation (ion bermuatan positif) dan anion (ion
bermuatan negatif) yang mampu menghantarkan arus listrik. Elektrolit penting dalam menjaga keseimbangan asam-basa normal tubuh, dan
osmolaritas, dan diperlukan untuk fungsi membran dan metabolisme nutrisi.
Contoh: Garam yang terlarut dalam air dipisahkan menjadi ion natrium (Na
*> dan ion klorida (C1-).
pH adalah kebalikan dari logaritma konsentrasi ion hidrogen dan menunjukkan derajat keasaman atau alkalinitas suatu larutan. Nilai pH berkisar dari 0 hingga 14, dengan nilai lebih rendah dari 7 menunjukkan keasaman dan nilai lebih besar dari 7 menunjukkan alkalinitas.
Kalori adalah satuan energi panas (satuan panas) yang setara dengan 4,184 joule (J), yang dibutuhkan untuk menaikkan suhu satu gram air sebesar satu derajat Celcius pada tekanan standar satu atmosfer. Ketika diterapkan pada studi tentang metabolisme, ini disebut sebagai kalori besar atau kilokalori (kkal), dan setara dengan 4.184 kilojoule (KJ) yang dibutuhkan untuk
menaikkan suhu satu kilogram air sebanyak satu derajat Celcius
Definisi
Osmolaritas = ukuran konsentrasi zat terlarut, yang didefinisikan sebagai jumlah osmol (Osm) zat terlarut per liter (L) larutan (Osm / L)
Definisi
Osmolalitas = ukuran osmol zat terlarut per kilogram pelarut (Osm / kg)
Osmolaritas perhitungan nutrisi parenteral total
▪ Dekstrosa% X 50
▪ Asam Amino% X 100
▪ Semua elektrolit digabungkan dalam mEq / L X 2
▪ Total = Osmolaritas TPN
Indikasi nutrisi parenteral total Dewasa
a. “Mulai nutrisi parenteral total setelah 7 hari untuk pasien dewasa yang bergizi baik dan stabil yang tidak dapat menerima nutrisi oral atau enteral yang
signifikan (50% atau lebih dari perkiraan kebutuhan)”
b. “Mulai nutrisi parenteral total dalam 3-5 hari pada mereka yang bergizi
berisiko tinggi dan tidak mungkin mencapai asupan oral atau nutrisi enteral yang diinginkan”
c. “Mulai nutrisi parenteral total sesegera mungkin untuk pasien dengan
malnutrisi sedang atau berat pada awal yang asupan oral atau nutrisi enteral
tidak memungkinkan atau tidak mencukupi”
Indikasi nutrisi parenteral total Anak
a. “Pertimbangkan nutrisi parenteral total untuk neonatus dalam pengaturan perawatan kritis, terlepas dari diagnosisnya, ketika nutrisi enteral tidak dapat memenuhi kebutuhan energi untuk pengeluaran energi dan pertumbuhan”
b. “Gunakan nutrisi parenteral total untuk anak-anak ketika saluran usus tidak berfungsi atau tidak dapat diakses atau ketika nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan lebih besar daripada yang dapat diberikan melalui asupan oral atau dukungan nutrisi enteral saja”
c. “Mulai nutrisi parenteral total dalam 1-3 hari pada bayi dan dalam 4-5 hari pada anak yang lebih tua dan remaja ketika terbukti bahwa mereka tidak akan mentolerir asupan oral
penuh atau nutrisi enteral untuk waktu yang lama”
d. “Mulai nutrisi parenteral total segera setelah lahir pada bayi dengan berat lahir sangat rendah (<1500g)”
Kandungan nutrisi
1. TPN membutuhkan air (30 hingga 40 mL / kg / hari),
2. energi (30 hingga 35 kkal / kg / hari, tergantung pada pengeluaran energi;
hingga 45 kkal / kg / hari untuk pasien yang sakit kritis),
3. asam amino (1.0 hingga 2.0 g / kg / hari, tergantung pada derajat katabolisme),
4. asam lemak esensial,
5. vitamin, dan mineral (lihat tabel Persyaratan Harian Dasar Dewasa untuk
Nutrisi Parenteral Total).
Solusi TPN
Banyak solusi TPN yang biasa digunakan. Elektrolit dapat ditambahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Solusi TPN bervariasi tergantung pada kelainan lain yang ada dan usia pasien, sebagai berikut:
1. Untuk insufisiensi ginjal yang tidak diobati dengan dialisis atau untuk gagal hati:
Berkurangnya kandungan protein dan persentase asam amino esensial yang tinggi 2. Untuk gagal jantung atau ginjal: Asupan volume (cairan) terbatas
3. Untuk gagal napas: Emulsi lipid yang menyediakan sebagian besar kalori nonprotein untuk meminimalkan produksi karbon dioksida oleh metabolisme karbohidrat
4. Untuk neonatus: Konsentrasi dekstrosa lebih rendah (17 sampai 18%)
Memulai administrasi
• Karena menggunakan kateter vena sentral untuk waktu yang lama, teknik steril yang ketat harus digunakan selama penyisipan dan pemeliharaan jalur TPN.
• Jalur TPN tidak boleh digunakan untuk tujuan lain.
• Tabung eksternal harus diganti setiap 24 jam dengan kantong pertama hari itu.
Filter sebaris belum terbukti mengurangi komplikasi.
• Perban harus tetap steril dan biasanya diganti setiap 48 jam menggunakan
teknik steril yang ketat.
Memulai administrasi
• Larutan dimulai perlahan pada 50% dari persyaratan yang dihitung,
menggunakan dekstrosa 5% untuk menyeimbangkan kebutuhan cairan.
• Energi dan nitrogen harus diberikan secara bersamaan.
• Jumlah insulin reguler yang diberikan (ditambahkan langsung ke larutan TPN)
tergantung pada kadar glukosa plasma; jika kadarnya normal dan larutan akhir
mengandung 25% dekstrosa, dosis awal yang biasa adalah 5 sampai 10 unit
insulin biasa / L cairan TPN.
Pemantauan
Dalam perawatan akut, pemantauan harian terhadap tanda-tanda vital pasien, berat badan, suhu, kimiawi serum, indeks hematologi, asupan nutrisi, serta asupan dan keluaran cairan harus dilakukan untuk menghindari komplikasi yang merugikan.
Penilaian mingguan dari tes prealbumin dan fungsi hati pasien diperlukan untuk menentukan keberhasilan pelahiran PN atau perubahan yang diperlukan.
Kelebihan volume (ditunjukkan oleh pertambahan berat badan> 1 kg / hari) dapat terjadi ketika pasien memiliki kebutuhan energi harian yang tinggi sehingga
membutuhkan volume cairan yang besar.
Kebutuhan energi
Persamaan Harris-Benedict + aktivitas + infeksi / faktor demam = Energi (Kkal) Persamaan Harris-Benedict (juga disebut prinsip Harris-Benedict) adalah metode yang digunakan untuk memperkirakan laju metabolisme basal (BMR) individu.
Perkiraan nilai BMR dapat dikalikan dengan angka yang sesuai dengan tingkat aktivitas individu; jumlah yang dihasilkan adalah perkiraan asupan kilokalori harian untuk
mempertahankan berat badan saat ini.
BMR Pria = (10 × berat dalam kg) + (6,25 × tinggi dalam cm) - (5 × usia dalam tahun) + 5
BMR Wanita = (10 × berat dalam kg) + (6,25 × tinggi dalam cm) - (5 × usia dalam tahun) - 161 Skala: Kebutuhan normal: 25-30 kkal / kg / hari
Operasi elektif: 28-30 kkal / kg / hari Cedera parah: 30-40 kkal / kg / hari Trauma / luka bakar ekstensif: 45-55 kkal / kg / hari
Dekstrosa
• Sumber energi primer
• 70% => 70 g / 100 ml
• 3,4 kkal / g
• 45 -60% total kkal
• Kecepatan Infus
• Glukosa Dextrose Infusion Rate (DIR) atau Glucose Infusion Rate (GIR)
• Kecepatan Infus Glukosa (GIR) = _____ mg / kg / menit
• Langkah-langkah menghitung Glucose Infusion Rate (GIR):
• Ubah gram menjadi miligram
• Bagi dengan berat badan pasien dalam kilogram (kg)
• Bagilah dengan menit per hari
Amino Acid
▪ Crystalline L-amino acid solution – 100% utilizable
▪ 10% => 10 g / 100 mL
▪ 15% => 15 g / 100 mL
▪ 10-20% total kcal
▪ Hypertonic
▪ 4 kcal /gram
Lemak
• 20-40% dari total kkal
• Yang paling umum adalah 20% emulsi minyak kedelai
• Emulsi lemak 10% = 1,1 kkal / mL
• Emulsi lemak 20% = 2 kkal / mL
• Emulsi lemak 30% = 3 kkal / mL (hanya digunakan sebagai bahan 3 in 1)
Persyaratan Lemak
• Untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial, 2-4% kkal harus berasal dari asam linoleat (~ 10% dari total kkal dari lipid)
• Lemak umumnya harus menyediakan 20-40% dari total kkal
• Dosis lemak maksimal tidak boleh melebihi 60% dari total kkal
• Dosis lipid = ____ g / kg / hari
• Ubah mililiter menjadi gram lipid
• Bagilah dengan berat
• Kecepatan Infus Lipid Setiap Jam = ___ g / kg / jam
• Ubah mililiter menjadi gram lipid
• Bagilah dengan berat
• Bagi dengan waktu infus dalam jam Maks 0,11 g / kg / jam
Elektrolit
• Kelompok mineral ini meliputi garam natrium, kalium, magnesium, kalsium, dan fosfor. Ini sekarang tersedia secara komersial sebagai garam tunggal atau campuran untuk injeksi.
• Garam tunggal yang tersedia untuk injeksi meliputi:
• • Natrium klorida, asetat, laktat, atau bikarbonat
• • Kalium klorida, asetat, laktat, atau fosfat
• • Kalsium klorida, glukonat, atau gluheptat
• • Magnesium klorida atau sulfat
• • Fosfat, biasanya sebagai natrium atau kalium fosfat
• Suntikan elektrolit multi-komponen mengandung campuran natrium, kalium, kalsium, dan magnesium sebagai garam klorida dan asetat. Larutan ini disangga untuk menstabilkan komponen elektrolit secara kimiawi.
• Mereka biasanya tersedia sebagai multidosis wadah 30 sampai 50 ml.
• Injeksi elektrolit multi-komponen memiliki keuntungan karena ketika digunakan dalam membuat campuran TPN, lebih sedikit penambahan yang harus dilakukan, sehingga menghemat waktu dan biaya.
VITAMIN
• Vitamin yang larut dalam lemak dan yang larut dalam air tersedia dalam suntikan larutan steril sebagai tambahan pada campuran TPN.
• Ada banyak sediaan multivitamin parenteral yang tersedia secara komersial yang dapat ditambahkan ke larutan TPN.
• Produk ini biasanya ditambahkan ke campuran TPN sesaat sebelum infusnya.
TRACE ELEMENTS
• Mikronutrien yang saat ini ditemukan penting bagi manusia termasuk tembaga, seng, kromium, selenium, yodium, besi, molibdenum, dan kobalt (seperti Vitamin B12).
• Unsur-unsur jejak lainnya seperti mangan, nikel, silikon, timah, dan
vanadium sementara esensial pada hewan belum terbukti penting bagi
manusia.
Calculating Parenteral Fluids Volume
• Methods of Calculating Fluids Volume:
• mL per kcal: 1-1.5 mL/kcal
• mL per kg:
• >65 years old, 25mL/kg fluid
• 55 -65 years old, 30mL/kg fluid
• 30 -55 years old, 35mL/kg fluid
• 30 years old, 40mL/kg fluid
• Holliday-Segar
• <10 kg, 100 mL/kg
• 10-20 kg, 1000 mL + 50 mL/kg for every kg between between 10 -20 kg
• >20 kg, 1500 mL + 20 mL/kg for every kg >20 kg
• 4-2-1 rule
• <10 kg, 4 mL/kg/hr
• 10-20 kg, 40 mL/hr + 2 mL/kg/hr for every kg between 10-20kg
• >20 kg, 60 mL/hr + 1 mL/kg/hr for every kg >20 kg
Contoh Kasus
Seorang pasien wanita Ny. M.M 75 tahun dengan berat badan 40 kg. Pasien dengan riwayat gagal ginjal kronis membutuhkan nutrisi parenteral. Berdasarkan kondisi pasien, dokter ahli gizi meresepkan TPN yang mengandung energi (dekstrosa), asam amino, elmak esensial, mineral dan vitamin.
1. Jika diketahui standard kebutuhan energi 30-35 kkal/kg/hari, berapa kalori energi yang dibutuhkan Ny. M.M per hari?
2. Jika diketahui 1gram dektrose memberikan 3,5 kkal (1 g = 3,5 kkal), berapa gram dektrose yang dibutuhkan Ny. M.M per hari?
3. Jika hasil perhitungan total larutan dari TPN yang dibutuhkan Ny. M.M adalah 1000 ml, berapa persenkan kandungan energi dalam TPN tersebut?
Jawab
1. Jika diketahui standard kebutuhan energi 30-35 kkal/kg/hari, berapa kalori energi yang dibutuhkan Ny. M.M per hari?
• 30 kkal/kg x 40 kg = 1200 kkal sampai 35 kkal/kg x 40 kg = 1400 kkal
2. Jika diketahui 1gram dektrose memberikan 3,5 kkal (1 g = 3,5 kkal), berapa gram dektrose yang dibutuhkan Ny. M.M per hari?
• 1200 kkal : 3,5 kkal/g = 350 gram sampai 1400 kkal : 3,5 kkal/g = 400 gram
3. Jika hasil perhitungan total larutan dari TPN yang dibutuhkan Ny. M.M adalah 1000 ml, berapa persenkan kandungan energi dalam TPN tersebut?
• 350 gram/1000 ml = 35% (berat/volume) atau 400 gram/1000 ml = 40%
(berat/volume)
Pelabelan produk jadi, mencakup:
• 1. Nama pasien
• 2. Nomor kamar pasien
• 3. Bahan dasar larutan
• 4. Aditif dan konsentrasinya
• 5. Nomor batch atau tanggal persiapan
• 6. Volume total
• 7. Tanggal kedaluwarsa
• 8. Label tambahan (misalnya, instruksi untuk mendinginkan)
• Jika aditif atau obat lain ditambahkan, label obat harus ditempelkan pada botol untuk mengidentifikasi aditif, dosis, tanggal, dan nama pasien.
Stabilitas dan kompatibilitas unsur yang ditambahkan dalam larutan TPN
Rekomendasi untuk Penambahan Elektrolit ke Solusi TPN
• 1. Elektrolit monovalen seperti natrium dan kalium harus ditambahkan terlebih dahulu.
• 2. Fosfat harus ditambahkan sebelum penambahan garam kalsium.
• 3. Penambahan bikarbonat harus dihindari. Gantikan dengan asetat dan laktat.
• 4. Penyesuaian pH larutan TPN harus dihindari atau dijaga dalam kisaran kelarutan kalsium dan fosfat.
• 5. Rasio kalsium terhadap fosfat 1: 2 dapat digunakan sebagai aturan praktis jika keduanya dicampur bersama.
• 6. Pertimbangan harus diberikan pada elektrolit yang sudah ada dalam larutan.
• 7. Pertimbangan harus diberikan pada pembentukan kristal kalsium-fosfat yang tertunda selama penyimpanan campuran TPN.
• 8. Penambahan dua ion yang tidak kompatibel seperti kalsium dan fosfat dapat dilakukan secara terpisah hanya menjadi salah satu komponen dasar TPN. Kalsium dapat ditambahkan ke larutan karbohidrat dan fosfat ke larutan asam amino sebelum pencampuran kedua larutan.
• 9. Pencampuran yang cermat sangat penting setelah penambahan setiap elektrolit.
• 10. Kalsium klorida harus dihindari dan hanya kalsium glukonat yang harus dicampur dengan fosfat.
