REFERAT
REFERAT
TB MILIER
TB MILIER
Disusun Oleh :
Disusun Oleh :
Vera Octasia, S.Ked
Vera Octasia, S.Ked
030.05.225
030.05.225
Pembimbing :
Pembimbing :
Dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A
Dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 26 AUSTUS ! "2 NO#EMBER 2"$%
PERIODE 26 AUSTUS ! "2 NO#EMBER 2"$%
RUMAH SAKIT TNI AL D&' MINTOHARD(O
RUMAH SAKIT TNI AL D&' MINTOHARD(O
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI#ERSITAS TRISAKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI#ERSITAS TRISAKTI
(AKARTA
(AKARTA
2"$%
2"$%
KATA PENANTAR
KATA PENANTAR
Assalamualaikum wr wb, Assalamualaikum wr wb,
u!i s"ukur ke #adirat Alla# S$% karena atas berka# dan ra#matn"a, penulis dapat u!i s"ukur ke #adirat Alla# S$% karena atas berka# dan ra#matn"a, penulis dapat men
men"el"elesaiesaikan kan re&re&erat erat ini ini "a"an' n' mermerupaupakan kan salasala# # satsatu u tu'tu'as as "a"an' n' #ar#arus us dipdipenuenu#i #i daldalamam ran'kan kepaniteraan Klinik (lmu Kese#atan Anak )akultas Kedokteran *ni+ersitas %risakti ran'kan kepaniteraan Klinik (lmu Kese#atan Anak )akultas Kedokteran *ni+ersitas %risakti "an' berlan'sun' di RS %( A- Dr.
"an' berlan'sun' di RS %( A- Dr. into#ard!o periode 2/ A'ustus s.d 02 o+ember 203.into#ard!o periode 2/ A'ustus s.d 02 o+ember 203.
ada kali ini penulis akan memba#as men'enai %uberkulosis ilier. $alaupun dalam ada kali ini penulis akan memba#as men'enai %uberkulosis ilier. $alaupun dalam pembuatann"a
pembuatann"a penulis penulis menemui menemui berba'ai berba'ai #ambatan #ambatan dan dan kesulitan kesulitan namun namun penulis penulis berusa#aberusa#a semaksimal mun'kin men"elesaikan re&erat ini den'an sebaik1baikn"a.
semaksimal mun'kin men"elesaikan re&erat ini den'an sebaik1baikn"a.
embuatan re&erat ini tidak akan ber#asil tanpa bantuan dari berba'ai pi#ak. aka embuatan re&erat ini tidak akan ber#asil tanpa bantuan dari berba'ai pi#ak. aka penulis
penulis men'ucapkan men'ucapkan terima terima kasi# kasi# "an' "an' seban"ak1ban"akn"a seban"ak1ban"akn"a kepada kepada Dr. Dr. Sri Sri RasunaRasuna Sundoro, Sp.A selaku pembimbin', Kedua oran' tua sa"a tercinta dan teman1teman "an' Sundoro, Sp.A selaku pembimbin', Kedua oran' tua sa"a tercinta dan teman1teman "an' tela# memberi seman'at dalam men"elesaikan re&erat ini.
tela# memberi seman'at dalam men"elesaikan re&erat ini.
enulis men"adari ba#wa re&erat ini tidak luput dari kesala#an baik "an' disen'a!a enulis men"adari ba#wa re&erat ini tidak luput dari kesala#an baik "an' disen'a!a maupun tidak. Ole# karena itu penulis men'#arapkan saran dan kritik "an' memban'un maupun tidak. Ole# karena itu penulis men'#arapkan saran dan kritik "an' memban'un untuk perbaikan di masa "an' akan datan'. Semo'a re&erat ini berman&aat ba'i pembaca. untuk perbaikan di masa "an' akan datan'. Semo'a re&erat ini berman&aat ba'i pembaca.
akarta, September 203 akarta, September 203
enulis enulis
DAFTAR ISI Kata en'antar Da&tar isi A ( 4DA*-*A A (( %*4RK*-OS(S (-(4R . De&inisi 2. 4tiolo'i 3. 4pidemiolo'i 6. ato'enesis 5. ani&estasi klinis /. emeriksaan penun!an' 7. Dia'nosis 8. Dia'nosis bandin' 9. %erapi 0. ro'nosis
A ((( RA:K*A DA SARA . Ran'kuman
2. Saran DA)%AR *S%AKA
BAB I
PENDAHULUAN
%uberkulosis merupakan pen"akit "an' disebabkan ole# Mycobacterium tuberculosis
bersi&at berulan', kronik dan dapat men'in&eksi pulmo dan ekstrapulmo "an'
dikarakteristikan den'an terbentukn"a 'ranuloma kaseosa, &ibrosis dan ka+itas. %uberkulosis paru merupakan bentuk % "an' serin' ter!adi "aitu sekitar 80; dari kasus. %uberkulosis ekstrapulmoner dapat men"eran' beberapa or'an selain paru. karena pen"ebarann"a "an'
bersi&at lim&o'en dan #emato'en.<$)
Seperti'a dari populasi dunia suda# tertular den'an % paru den'an seba'ian besar
penderita adala# 5155 ta#un "an' berpotensi menularkan kepada oran' lain. $O
memperkirakan adan"a 9,5 !uta kasus baru dan sekitar 0,5 !uta oran' menin''al akibat %
paru diseluru# dunia2. -aporan $O tentan' insidensi % secara :lobal ta#un 200
men"ebutkan ba#wa insidensi terbesar % ter!adi di Asia1%en''ara "aitu sebesar 60; dan
(ndonesia menempati posisi ke lima setela# an'lades, ut#an, Korea dan (ndia<,2=.
Sala# satu bentuk % ekstrapulmoner "aitu tuberkulosis milier merupakan adan"a mani&estasi Mycobacterium tuberculosis <tuberkulosis diseminata= "an' men"ebar secara #emato'en tetapi berdasarkan konsensus tuberkulosis anak <200= men'atakan ba#wa %
milier masuk kedalam % pulmoner tipe berat.<,2,3=
% ilier, dipen'aru#i ole# dua &aktor, "aitu basil M. Tuberculosis <!umla# dan +irulensin"a= dan status imunolo'is pasien <nonspesi&ik dan spesi&ik=. %uberkulosis milier lebi# serin' ter!adi pada ba"i dan anak kecil terutama usia kuran' dari 2 ta#un, dikarenakan imunitas seluler spesi&ik, &un'si makro&a' dan mekanisme lokal perta#anan parun"a belum dapat berkemban' sempurna se#in''a basil % muda# berkemban' biak dan men"ebar
BAB II
TUBERKULOSIS MILIER
$' De-inisi
%uberkulosis milier adala# in&eksi bakteri Mycobacterium Tuberculosis "an' pen"ebarann"a melalui li&o1#emato'en sistemik dari paru ke ba'ian lain dari tubu#.
<3,6=
%uberkulosis milier !u'a dikenal seba'ai % diseminata atau % cutic acute 'eneralisata. entuk % ini ditandai den'an adan"a pen"ebaran luas ke seluru# tubu# den'an ukuran lesi "aitu 15 mm. :ambaran lesi ini k#as terli#at pada &oto ront'en paru, "aitu adan"a bintik1bintik kecil seperti bi!i atau millet "an' distribusin"a pada
seluru# paru. % miliaria dapat men'in&eksi se!umla# or'an, termasuk paru1paru,
#ati, limpa, dan selaput otak. <3,6,5=
2' E.i/emi0l0gi
%uberkulosis <%= merupakan masala# kese#atan mas"arakat "an' pentin' di dunia ini. ada ta#un 992, $orld ealt# Or'ani>ation <$O= tela# mencanan'kan % seba'ai Global Emergency. erkiraan kasus % secara 'lobal pada ta#un 2009
adala#? <3,6,5=
1 (nsiden kasus ? 9,6 !uta <8,9 @ 9,9 !uta=
1 re+alens kasus ? 6 !uta <21/ !uta=
1 Kasus menin''al <(V ne'ati&= ? ,3 !uta <,2 !uta1,5 !uta=
umla# kasus terban"ak adala# re'io Asia %en''ara <35;=, A&rika <30;=, dan re'io asi&ik arat <20;=. Seban"ak 13 ; kasus % adala# (V positi&, dan 80; kasus %1(V berasal dari re'io A&rika. ada ta#un 2009, diperkirakan kasus %bmultidrug- resistant <DR= seban"ak 250.000 kasus <230.0001270.000 kasus=, tetapi #an"a 2; atau 30.000 kasus "an' suda# terkon&irmasi. Dari #asil data $O ta#un 2009, lima ne'ara den'an insidens kasus terban"ak "aitu india <,/12,6 !uta=, #ina <,1,5 !uta=, A&rika Selatan <0,610,59 !uta=, i'eria <0,3710,55 !uta=, dan (ndonesia <0,3510,52 !uta=. (ndia men"umban'kan kira1kira seperlima dari se!umla#
kasus didunia <2;=. <6,5,/=
Dari seluru# kasus %, sekitar ,5; men'alami % milier. $O melaporkan ba#wa sekitar 213 !uta pasien menin''al tiap ta#unn"a akibat % ilier. (nsidensi % ilier nampak lebi# tin''i di A&rika. al ini disebabkan &aktor risiko sosial ekonomi "an' renda#, !enis kelamin "aitu lelaki lebi# ban"ak dibandin' perempuan dan &aktor kese#atan. %idak dibuktikan adan"a peran
'enetik dalam #al ini. <6,5,/=
erdasarkan data "an' didapatkan dari edoman asional % 20
diketa#ui ba#wa % milier ini merupakan sala# satu bentuk % berat dan dan memiliki an'ka ke!adian sekitar 317; dari seluru# kasus % den'an an'ka kematian "an' tin''i <25; pada ba"i=. %uberkulosis milier lebi# serin' ter!adi pada usia kuran' dari 2 ta#un. al ini dikarenakan imunitas seluler spesi&ik, &un'si makro&a' dan mekanisme lokal perta#anan parun"a belum dapat berkemban' sempurna, se#in''a basil % muda# berkemban' biak dan men"ebar keseluru# tubu#. Akan tetapi, % milier !u'a dapat ter!adi pada anak besar dan rema!a akibat pen'obatan pen"akit paru primer sebelumn"a "an' tidak adekuat
atau pada usia dewasa akibat reakti+asi kuman "an' dorman.<5,/=
%' E1i0l0gi
% milier merupakan pen"akit lim&o1 #emato'en sitemik akibat pen"ebaran kuman M. Tuberculosis dari kompleks primer "an' biasan"a ter!adi dalam waktu 21/ bulan pertama setela# in&eksi awal. % milier serin' ter!adi pada ba"i dan anak kecil, terutama usia dibawa# 2 ta#un, karena i,unitas seluluer spesi&ik, &un'si makro&a', dan mekanisme lokal perta#anan parun"a belum berkemban' sempurna se#in''a kuman % muda# berkemban' biak dan men"ebar ke seluru# tubu#. Akan tetapi % milier
dapat !u'a ter!adi pada anak besar dan rema!a akibat pen'obatan pen"akit paru primer sebelumn"a "an' tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reakti+itas kuman "an'
dorman. <6=
%er!adin"a % milier dipen'aru#i ole# dua &aktor, "aitu kuman M. Tuberculosis < !umla# dan +irulensi=, status imunolo'ik pasien <nonspesi&ik dan spesi&ik=. eberapa kondisi "an' menurunkan sistem imun !u'a dapat men"ebabkan timbuln"a % milier, "aitu in&eksi (V, malnutrisi, in&eksi campak, pertusis, paparan asap rokok, diabetes melitus, konsumsi alko#ol dan obat bius, 'a'al 'in!al, ke'anasan, dan pen''unaan kortikosteroid !an'ka lama. )aktor lin'kun'an <kuran'n"a paparan sinar mata#ari, peruma#an "an' padat, polusi udara, serta &aktor sosial ekonomi= !u'a akan
menin'katkan &aktor resiko terin&eksi. <6=
*' P10genesis /n .e&3lnn .en45i1
aru merupakan port d’entre lebi# dari 98; kasus in&eksi tbc. Karena ukurann"a "an' san'at kecil <B5um=, kuman % dalam percik renik <droplet nuklei= "an' ter#irup dapat mencapai al+eolus. ada seba'ian kasus kuman % dapat di#ancurkan seluru#n"a ole# mekanisme imunolo'is non spesi&ik, se#in''a tidak ter!adi respons imunolo'is spesi&ik. Akan tetapi, pada seba'ian kasus lainn"a tidak seluru#n"a dapat di#ancurkan. ada indi+idu "an' tidak dapat men'#ancurkan seluru# kuman makro&a' al+eolus akan mem&a'osit kuman % "an' seba'ian besar di#ancurkan. Akan tetapi, seba'ian kecil kuman % "an' tidak dapat di#ancurkan akan terus berkemban' biak dalam makro&a', dan ak#irn"a men"ebabkan lisis makro&a'. Selan!utn"a, kuman % membentuk lesi di tempat tersebut, "an'
dinamakan -05us .&ime& h0n' <6=
Dari &okus primer '#on, kuman % men"ebar melalui lim&e menu!u kelen!ar lim&e re'ional, "aitu kelen!ar lim&e "an' mempun"ai saluran lim&e ke lokasi &okus primer. en"ebaran ini men"ebabkan ter!adin"a in&lamasi di seluru# lim&e <lim-ngi1is= dan kelen!ar lim&e <lim-/eni1is= "an' terkena. ika &okus primer terletak di lobus bawa# atau ten'a#, kelen!ar lim&e "an' akan terlibat dalam kelen!ar lim&e para#ilus <peri#iler=, sedan'kan !ika &okus primer terletak di apeC paru, "an'
akan terlibat adala# kelen!ar paratrac#eal. :abun'an antara &okus primer, lim&an'itis,
dan lim&adenitis dinamakan 50m.le5s .&ime& .&im&4 50m.le5s)' <6=
$aktu "an' diperlukan se!ak masukn"a kuman % #in''a terbentukn"a kompleks primer secara len'kap disebut seba'ai ms in5ubsi' al ini berbeda den'an pen'ertian masa inkubasi pada proses in&eksi lain, "aitu waktu "an' diperlukan se!ak masukn"a kuman #in''a timbuln"a 'e!ala pen"akit. asa inkubasi % ber+ariasi selama 212 min''u, biasan"a berlan'sun' selama 618 min''u. Selama massa inkubasi
tersebut kuman berkemban' biak #in''a mencapai !umla# 03 sampai 06, "aitu !umla#
"an' cukup untuk meran'san' respons imunitas seluler. <6=
ada saat terbentukn"a kompleks primer, in&eksi % primer din"atakan tela# ter!adi. Setela# ter!adi kompleks primer imunitas seluler tubu# ter#adap % terbentuk "an' dapat diketa#ui den'an adan"a #ipersensiti+itas ter#adap tuberculo protein, "aitu u!i tuberculin positi+e, selama masa inkubasi u!i tuberkulin masi# ne'ati+e. ada seba'ian besar indi+idu den'an sistem imun "an' ber&un'si baik pada saat sistem imun seluler berkemban', proli&erasi kuman % ber#enti. Akan tetapi, se!umla# kecil kuman % dapat tetap #idup dalam 'ranuloma. ila imunitas seluler tela# terbentuk, kuman % baru "an' masuk ke dalam al+eoli akan se'era dimusna#kan ole# imunitas seluler
spesi&ik <celuler mediated imunit", (=. <6=
Setela# imunitas seluler terbentuk &okus primer di !arin'an paru biasan"a akan men'alami resolusi secara sempurna membentuk &ibrosis atau kalsi&ikasi setela# ter!adi nekrosis pen'ki!uan end capsulasi. Kelen!ar lim&e re'ional !u'a akan men'alami &ibrosis dan end kapsulasi, tetapi pen"embu#ann"a biasan"a tidak sesempurna &okus primer di !arin'an paru. Kuman % dapat tetap #idup dan menetap selama berta#un1
ta#un di kelen!ar ini, tetapi tidak menimbulkan 'e!ala %. <6=
Kompleks primer dapat !u'a men'alami komplikasi. Komplikasi "an' ter!adi dapat disebabkan ole# &okus di paru atau di kelen!ar lim&e re'ional. )okus primer di paru dapat membesar dan men"ebabkan pneumonitis atau pleuritis &okal. ika ter!adi
dan pen'ki!uan "an' berat, ba'ian ten'a# lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus
se#in''a menin''alkan ron''a di !arin'an paru <ka+itas=. <6=
Ker!a lim&e paratrac#eal "an' mulan"a berukuran normal pada awal in&eksi akan membesar karena reaksi in&lamsi "an' berlan!ut, se#in''a bronkus dapat
ter'an''u. Obtruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan #iperin&lasi di se'men distal paru melalui mekanisme +entil <ball1+al+e mec#anism=. Obtruksi total dapat men"ebabkan atelektasis. Kelen!ar "an' men'alami in&lamasi dan nekrosis perki!uan dapat merusak dan menimbulkan erosi dindin' bronkus, se#in''a men"ebabkan % endobronc#ial atau membentuk +istula. assa ki!u dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus se#in''a men"ebabkan 'abun'an pneumonitis dan atelektasis, "an' serin' disebut seba'ai lesi se'mental kolaps1
konsolidasi ke dalam sirkulasi dara# dan men"ebar ke seluru# tubu#. Adan"a pen"ebaran #emato'en inila# "an' men"ebakan % tersebut seba'ai pen"akit sistemik.
<6=
en"ebaran #emato'en "an' palin' serin' ter!adi adala# pen"ebaran #emato'enik tersamar <077ul1 hem10geni7 s.&e/=. Kuman % men"ebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit se#in''a tidak menimbulkan 'e!ala klinis. Kuman % kemudian akan mencapai berba'ai or'an diseluru# tubu#. Or'an "an' biasan"a ditu!u adala# or'an "an' mempun"ai +askularisasi "an' baik, misaln"a otak, tulan', 'in!al, dan paru sendiri terutama apeks paru. Di berba'ai lokasi tersebut, kuman % akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebenlum terbentuk imunitas seluler
"an' akan membatasi pertumbu#ann"a. <6=
entuk pen"ebaran #emato'en lainn"a adala# pen"ebaran #emato'enik 'eneralisata akut <5u1 gene&li8e/ hem10geni7 s.&e/ =. ada bentuk ini se!umla# besar kuman % masuk dan beredar di dalam dara# menu!u ke seluru# tubu#. Dapat men"ebabkan timbuln"a % secara akut "an' disebut % desiminata atau % milier timbul dalam 21/ bulan setela# ter!adi in&eksi pertama, atau bila tidak akti& ter!adi dalam beberapa ta#un sebelum men"ebabkan timbuln"a 'e!ala. %imbuln"a pen"akit ter'antun' pada !umla# dan +irulensi kuman % "an' beredar serta &rekuensi beredarn"a dan berulan'n"a pen"ebaran. % diseminata ter!adi karena tidak
Pe&3lnn .en45i1
roses in&eksi % tidak lan'sun' memberikan 'e!ala. *!i tuberculin biasan"a positi& dalam 618 min''u setela# awal kontak den'an kuman%. ada awal ter!adin"a in&eksi %, dapat di!umpai demam "an' tidak tin''i dan eritema nodusum, tetapi kelainan kulit ini berlan'sun' sin'kat se#in''a !aran' terdeteksi.
% milier dapat ter!adi setiap saat, tapi biasan"a berlan'sun' dalam 2 bulan pertama setela# in&eksi %, be'itu !u'a den'an menin'itis %. % pleura
ter!adi dalam 31/ bulan pertama setela# in&eksi. % tulan' ter!adi sekitar ta#un pertama sampai ta#un keti'a. % 'in!al biasan"a ter!adi lebi# lama "aitu 5125 ta#un setela# in&eksi primer. Seba'ian besar klinis sakit % ter!adi pada 5 ta#un
:ambar 2.3. Kalender er!alanan % rimer
%uberkulosis milier termasuk sala# satu bentuk % "an' berat dan merupakan 317; dari seluru# kasus % den'an an'ka kematian "an' tin''i <dapat mencapai 25; pada ba"i=. % milier merupakan pen"akit lim&o1#emato'en sistemik akibat pen"ebaran . Tuberculosis dari kompleks primer "an' biasan"a ter!adi dalam waktu 21/ bulan pertama setela# in&eksi awal. % milier lebi# serin' ter!adi pada ba"i dan anak kecil, terutama usia 2 ta#un, karena imunitas seluler spesi&ik, &un'si makro&a', dan mekanisme lokal perta#an parun"a belum berkemban' sempurna se#in''a kuman % muda# berkemban' biak dan men"ebar ke seluru# tubu#. Akan tetapi, % milier dapat !u'a ter!adi pada anak besar dan rema!a akibat pen'obatan pen"akit paru primer sebelumn"a "an' tidak adekuat, atau pada usia dewasa
akibat reakti+asi kuman "an' dorman. <6,5,/,7=
%er!adin"a % milier dipen'aru#i ole# dua &aktor, "anitu kuman . Tuberkulosis <!umla# dan +irulensi=, status imonolo'is pasien < nonspesi&ik dan spesi&ik=. eberapa kondisi "an' menurunkan sistem imun !u'a dapat men"ebabkan timbuln"a % milier, seperti in&eksi (V, malnutrisi, in&eksi campak, pertusis, paparan asap rokok, diabetes melitus, konsumsi alko#ol dan obat bius, 'a'al 'in!al, ke'anasan, pen''unaan kortikosteroid !an'ka lama. <6,5,/,7=
)aktor lin'kun'an <kuran'n"a paparan sinar mata#ari, peruma#an "an' padat, polusi udara, serta &aktor sosial ekonomi= akan menin'katkan resiko terin&eksi.
,'PENEAKAN DIANOSIS
Dia'nosis % milier pada anak dapat dite'akkan den'an adan"a riwa"at kontak den'an pasien % dewasa "an' in&eksius <%A positi&=, 'ambaran radiolo'is "an' k#as, 'ambaran klinis dan u!i tuberkulin "an' positi&. ada ken"ataann"a mene'akkan dia'nosis % pada anak tidak selalu muda# karena 'e!ala klinis dan laboraturium tidak k#as
' Mni-es1si Klinis
erdasarkan edoman asional %uberkulosis Anak <2008=, men'atakan ba#wa mani&estasi klinis % ilier bermacam1macam, ber'antun' pada ban"akn"a kuman dan !enis or'an "an' terkena. :e!ala "an' serin' di!umpai adala# kelu#an
kronik "an' tidak k#as, seperti anoreksia, tidak naik atau 'a'al tumbu# pada anak, demam lama den'an pen"ebab "an' tidak !elas, malaise, serta batuk lama
lebi# dari 3 min''u dan sesak na&as. </,7=
ada anak bila dibandin'kan den'an dewasa, 'e!ala men''i'il, kerin'at malam #ari, #emoptisis dan batuk produkti& !aran' ditemukan. ani&estasi klinik "an' lebi# serin' ditemukan pada anak "aitu lim&adenopati peri&er dan #epatosplenome'ali. Secara klinis, karakteristik kelen!ar "an' di!umpai biasan"a multiple, unilateral, tidak n"eri tekan, tidak #an'at pada perabaan, muda#
di'erakkan dan dapat salin' melekat.palin' terserin' ditemukan di re'ion colli. <5=
%uberkulosis milier, !u'a dapat diawali den'an seran'an akut berupa demam tin''i "an' serin' #ilan' timbul <remittent =, pasien tampak sakit berat dalam beberapa #ari, tetapi 'e!ala dan tanda respiratorik belum ada. Sekitar 50; pasien akan men'alami lim&adenopati super&isial, splenome'ali dan #epatome'ali "an' akan ter!adi dalam beberapa min''u. Demam kemudian bertamba# tin''i dan berlan'sun' terus menerus atau kontinu, tanpa diserti 'e!ala respiratorik atau disertai 'e!ala minimal dan &oto ront'en t#oraC biasan"a masi# normal. eberapa min''u kemudian, #ampir diseluru# or'an terbentuk tuberkel di&us multipel,
terutama diparu, limpa, #ati dan sumsum tulan'.5
:e!ala klinis, biasan"a timbul akibat 'an''uan pada paru, "aitu 'e!ala respiratorik seperti batuk dan sesak na&as "an' disertai ronk#i atau men'i. ada kelainan paru "an' berlan!ut, dapat timbul sindrom sumbatan al+eolar, se#in''a
timbul 'e!ala 'an''uan perna&asan, #ipoksia, pneumot#oraC, dan
pneumomediastinum. Dapat !u'a ter!adi 'an''uan &un'si or'an, ke'a'alan multior'an serta s"ok.
ada menin'itis % muncul 'e!ala n"eri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, munta# pro"ektil dan ke!an'. ada % tulan' "an' lebi# serin' ter!adi pada anak daripada dewasa, ditemukan 'e!ala seperti n"eri, ben'kak pada sendi "an' terkena dan 'an''uan atau keterbatasan 'erak. :e!ala lain "an' dapat ditemukan iala# kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul atau purpura.
:ambar 2.6 apul eritematosa pada pasien % milier
6' Peme&i5sn Penun3ng
a. Tuberculin Skin Test <%S%=
Tuberculin Skin Test <%S%= disebut !u'a Mantoux Test. Ada 2 !enis tuberkulin "an' dipakai "aitu O% <Old %uberkulin= dan %uberkulin D <uri&ied rotein Deri+ati&= dan ada 2 !enis tuberkulin D "an' dipakai "aitu D1S <Seibert= dan D1R%23.
%uberculin adala# komponen protein kuman %"an' mempun"ai si&at anti'enic "an' kuat. ika disuntikkan kepada oran' "an' terin&eksi % <tela# ada kompleks primer dan terbentuk imunitas seluler= maka akan ter!adi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. (ndurasi ini ter!adi karena +asodilatasi local,
edema, endapan &ibrin, dan akumulasi sel1sel in&lamasi disekitarn"a.
%es ini dilakukan den'an cara men"untikan 0, ml D1R% 23 2%*, D1S 5 %* atau O% 2000 secara intrakutan diba'ian +olar len'an bawa#. embacaan dilakukan 68172 !am setela# pen"untikan dan diukur diameter melintan' dari indurasi "an' ter!adi. Seseoran' "an' menerima +aksin : dapat memberikan #asil "an' positi& pada %S%. al ini dikarenakan e&ek : pada #asil %S% kuran' lebi# bermakna selama 5 ta#un dan akan minimal
ter!adi pada setela# 0 ta#un. (nterpretasi #asil test antouC? <6,5,/=
= (ndurasi 0 mm atau lebi# E reaksi positi&
Arti klinis adala# sedan' atau perna# terin&eksi den'an kuman Mycobacterium tuberculosis.
2= (ndurasi 5 @ 9 mm E reaksi mera'ukan
Arti klinis adala# kesala#an teknik atau meman' ada in&eksi den'an Mycobacterium atypis atau setela# :. erlu diulan' den'an konsentrasi "an' sama. Kalau reaksi kedua men!adi 0 mm atau lebi# berarti in&eksi den'an Mycobacterium tuberculosis. Kalau tetap / @ 9 mm berarti cross
reaction atau :, kalau tetap / @ 9 mm tetapi ada tanda @ tanda lain dari tubeculosis "an' !elas maka #arus dian''ap seba'ai mun'kin serin' kali in&eksi den'an Mycobacterium tuberculosis.
3= (ndurasi 0 @ 6 mm E reaksi ne'ati&.
Arti klinis adala# tidak ada in&eksi den'an Mycobacterium tuberculosis.
Vaksinasi sebelumn"a <:= !u'a dapat menimbulkan reaksi ter#adap u!i kulit tuberculin. Sekitar seten'a# dari ba"i "an' mendapat +aksin : tidak perna# menimbulkan u!i kulit tuberculin reakti&, dan reakti+itas akan berkuran' 2 @ 3 ta#un kemudian pada penderita "an' pada mulan"a memiliki u!i kulit positi&. 8
b. *!i serolo'is
% umumn"a dilakukan den'an cara 4-(SA (Enzyme Linked
mmunosorbent !ssay", untuk mendeteksi antibodi (': ter#adap cord &actor ber'una untuk serodia'nosis paru akti&. %iter antibodi &aktor anti cord menurun sampai normal setela# pemberian obat anti tuberkulosis. *!i peroksidase1anti1 peroksidase <A= merupakan u!i serolo'is imunoperoksidase "an' men''unakan kit #isto'en imunoperoksidase stainin' untuk menentukan adan"a (': spesi&ik ter#adap basil % .
c. emeriksaan mikrobiolo'i
emeriksaan mikrobiolo'i "an' dilakukan terdiri dari pemeriksaan mikroskopik apusan lan'sun' untuk menemukan %A, pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis dan pemeriksaan R. ada anak pemeriksaan mikroskopik lan'sun' sulit dilakukan karena sulit mendapatkan sputum se#in''a #arus dilakukan bilas lambun'. Dari #asil bilas lambun' didapatkan #an"a 0; anak "an' memberikan #asil positi&. ada kultur #asil din"atakan positi& !ika terdapat minimal 0 basil per milliliter spesimen. Saat ini R masi# di'unakan untuk keperluan penelitian dan belum di'unakan untuk
pemeriksaan klinis rutin. 9
d. *!i inter&eron
rinsip "an' di'unakan adala# meran'san' lim&osit % den'an anti'en tertentu, diantaran"a anti'en dari kuman %. ila sebelum"a lim&osit % tersebut tela# tersensitisasi den'an anti'en % maka lim&osit % akan men'#asilkan inter&eron 'amma "an' kemudian di kalkulasi. Akan tetapi,
pemeriksaan ini #in''a saat ini belum dapat membedakan antara in&eksi %
dan sakit %.9
e. emeriksaan Dara#
emeriksaan ini kuran' mendapat per#atian karena #asiln"a kadan'1 kadan' mera'ukan. ada % bisa didapatkan leukositosis dan -a!u 4ndap Dara# <-4D= "an' menin'kat. ila pen"akit mulai sembu#, !umla# leukosit
kembali normal dan la!u endap dara# mulai turun ke ara# normal la'i. 3
ekanisme imunolo'i tela# berimplikasi men"ebabkan supresi sumsum
tulan' se#in''a men"ebabkan pasnsitopenia dan anemia #ipoplastik.0
%abel 2.. asil emeriksaan -aboratorium dara# pada % milier Lb0&10&ium D&h Hem10l0gi Anemia -eukositosis eutro&ilia -"m&ositosis onositosis %#rombositosis -eukopeni -im&openia %#rombositopeni
enin'katan 4SR < Eryt#rocyte Sedimentation $ate"
enin'katan R <1reacti+e protein=
Bi05imi iponatraemia
ipoalbuminaemia ipercalcaemia ipop#osp#atemia iperbilirubinaemia
enin'katan serum transaminase
enin'katan serum alkaline p#osp#atase enin'katan serum &erritin
-esi milier dapat terli#at pada &oto Ront'en %#oraC dalam waktu 213 min''u setela# pen"ebaran basil secara #emato'en. % milier secara klasik di'ambarkan seba'ai Fmillet-likeG "aitu bintik bulat atau tuberkel #alus <millii= 13mm "an' tersebar merata di seluru# lapan'an paru. entukan ini terli#at sekitar 13; dari semua kasus % . Sekitar 12 min''u setela# timbuln"a pen"akit, pada &oto Ront'en t#oraC, dapat dili#at lesi "an' tidak teratur seperti
kepin'an sal!u.<5,/,7=
:ambar 2.5. :ambaran Ront'en %#oraC asien %uberkulosis ilier
asien "an' terdia'nosis % milier, #arus dipikirkan men'alami % tulan'. Ole# karena itu dapat dilakukan pemeriksaan &oto polos +ertebrae dan ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus +ertebrae, disertai pen"empitan diskus inter+ertebralis "an' berada diantara korpus tersebut dan mun'kin dapat ditemukan adan"a massa abses para+etebral. pada &oto A, abses para+etebral di daera# ser+ikal berbentuk saran' burun' < birdHs nest =, di daera# torakal berbentuk bulbus dan pada daera# lumbal abses berbentuk &usi&orm pada stadium lan!ut ter!adi destruksi +ertebrae "an' #ebat se#in''a timbul ki&osis pemeriksaan &oto den'an >at kontras sedan'kan pemeriksaan melo'ra&i dilakukan bila terdapat 'e!ala1'e!ala penekanan sumsum tulan' atau dapat !u'a dilakukan pemeriksaan % scan atau % den'an mielo'ra&i serta
pemeriksaan R(. <5,/,7=
emeriksaan A dapat menun!ukkan 'ambaran 'ranuloma "an' ukurann"a kecil, terbentuk dari a're'asi sel epiteloid "an' dikelilin'i ole# lim&osit. :ranuloma tresebut mempun"ai karakteristik perki!uan atau area nekrosis kaseosa di ten'a# 'ranuloma. :ambaran k#as lainn"a ditemukann"a
sel datia lan'#ans (multinucleat giant cell". <5,/,7=
9' Dign0sis
Dia'nosis % pada anak sulit se#in''a serin' ter!adi misdia'nosis baik o%erdiagnosis maupun underdiagnosis. ada anak1anak batuk bukan merupakan 'e!ala utama. en'ambilan da#ak pada anak biasan"a sulit, maka dia'nosis % anak perlu kriteria lain den'an men''unakan sistem skor (DA( tela# membuat edoman asional %uberkulosis Anak den'an men''unakan sistem skor < scoring system=, "aitu pembobotan ter#adap 'e!ala atau tanda klinis "an' di!umpai. edoman tersebut secara
resmi di'unakan ole# pro'ram nasional pen'endalian tuberkulosis untuk dia'nosis
% anak .<7,8=
%abel 2.. Sistem Skorin' % ediatrik
atatan ? Dia'nosis den'an sistem skorin' dite'akkan ole# dokter
al1#al "an' perlu diper#atikan ?
= atuk dimasukkan dalam skor setela# disin'kirkan pen"ebab batuk kronik lainn"a seperti asma, sinusitis dan lain1lain.
2= ika di!umpai skro&uloderma <% pada kelen!ar dan kulit=, pasien dapat lan'sun' didia'nosis tuberkulosis.
3= erat badan dinilai saat pasien datan' <moment opname= 6= )oto toraks bukan alat dia'nostik utama pada % anak
5= :ambaran su'esti& %, berupa pembesaran kelen!ar #ilus atau paratrakeal den'an atau tanpa in&iltrate, konsolidasi se'mentallobar, kalsi&ikasi den'an in&iltral, atelektasis, tuberkuloma. :ambaran milier tidak di#itun' dalam skor karena diperlakukan secara k#usus.
/= Semua anak den'an reaksi cepat : <reaksi lokal timbul B 7 #ari setela# pen"untikan= #arus die+aluasi den'an sistem skorin' % anak.
7= Anak didia'nosis % !ika !umla# skor I /, <skor maksimal 6=
8= asien usia balita "an' mendapat skor 5, diru!uk ke RS untuk e+aluasi lebi# lan!ut 9= erlu per#atian k#usus !ika ditemukan sala# satu keadaan di bawa# ini? %anda
ba#a"a? ke!an', kaku kuduk, penurunan kesadaran ke'awatan lain, misaln"a sesak napas, &oto toraks menun!ukkan 'ambaran milier, ka+itas, e&usi pleura, 'ibbus dan koksitis
0= Setela# dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan &isik, dan pemeriksaan penun!an', maka dilakukan pembobotan den'an sistem skor. asien den'an !umla# skor "an' lebi# atau sama den'an / <J/=, #arus ditatalaksana seba'ai pasien % dan mendapat OA% <obat anti tuberkulosis=. ila skor kuran' dari / tetapi secara klinis kecuri'aan keara# % kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan dia'nostik lainn"a sesuai indikasi, seperti bilasan lambun', patolo'i anatomi, pun'si lumbal, pun'si pleura, &oto tulan' dan sendi, &unduskopi, %1Scan, dan
lain lainn"a.
' Dign0s Bn/ing
Acute respirator" distress s"ndrome merupakan reaksi serius dari berba'ai bentuk kerusakan paru. %er!adi in&lamasi parenkim paru "an' men"ebabkan ketidakseimban'an dari pertukaran 'as dimana ter!adi pen'eluaran mediator
in&lamasi. :e!ala lain tac#pnea, penurunan le+el O2, sesak napas dan terdapat
in&iltrat di&us bilateral paru . <3,7,8=
Addison disease merupakan kelainan endokrin kronik dimana 'landula adrenal tidak cukup untuk memproduksi #ormon steroid <'lukokortikoid dan mineralokortikoid=. :e!ala "aitu &ati'ue, n"eri kepala, demam, kelema#an otot, penurunan berat badan, nausea, +omittin', diare, berkerin'at, peruba#an mood,
neumonia akibat bakteri diba'i men!adi dua pen"ebab "aitu 'ram positi& dan 'ram ne'ati&. :ram positi& ole# steptococcus pneumonia dan 'ram ne'ati& ole#
. (n&luen>a, Klebsiella, neumonia, dan lain1lain. <3,7,8=
neumoc"tiss carinii pneumonia atau atau pneumoc"tosis merupakan sala# satu pneumonia akibat proto>oa. :e!alan"a "aitu demam, batuk tidak produkti&, sesak napas <terutama ekspirasi=, adan"a penurunan berat badan dan
kerin'at malam. <3,7,8=
neumonia #ipersensiti& merupakan in&lamasi dari al+eolus akibat
#ipersensiti& ter#adap debu or'anik. <3,7,8=
lastom"cosis merupakan pen"akit !amur "an' pen"ebarann"a melalui in#alasi spora dari tana# "an' terkontaminasi. :e!alan"a "aitu seperti &lu, adan"a demam, batuk berda#ak, mial'ia, atral'ia, dan n"eri dada.
;' Te&.i
Re'imen OA% untuk % milier sama seperti % paru. ada keadaan "an' berat atau didu'a keterlibatan menin'en atau perikard atau ada sesak napas, tanda 'e!ala toksik, demam tin''i maka dian!urkan pemberian kortikosteroid.
<3,6,9,0=
% ilier direkomendasikan diberikan kortikosteroid, "aitu "an' serin' dipakai iala# prednison den'an dosis 2m'k'bb#ari selama 6 min''u &ull dose <diba'i dalam 3 dosis= kemudian diturunkan secara perla#an < tappering o&& = selama 12 min''u sebelum obat tersebut di#entikan. Dosis prednison dapat ditin'katkan men!adi 6 m'k'bb#ari maksimal /0 m'#ari pada kasus anak "an' berat karena ri&isin dapat menurunkan konsentrasi kortikosteroid akan tetapi apabila dosisn"a berlebi# maka akan men"ebabkan supresi imun berlebi#. Ole# karena itu, pada ta#ap awal sebaikn"a seluru# anak1anak "an' terdia'nosis % ilier, #arus dirawat diruma# sakit sampai keadaan klinis pasien stabil.<3,6,9,0=
enatalaksanaan medikamentosa % milier adala# pemberian 615 macam OA% kombinasi isonia>id, ri&isin, pirasinamid, dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilan!utkan den'an isonia>id dan ri&isin sampai 912 bulan sesuai den'an perkemban'an klinis. Dosis OA% dapat di liat pada tabel 2.2. Kortikosteroid <prednison= diberikan pada % milier, menin'itis %, perikarditis %, e&usi pleura, dan peritonitis %. rednison biasan"a
diberikan den'an dosis 12 m'k'#ari selama 216 min''u selan!utn"a diturunkan perla#an1la#an #in''a 21/ min''u. <buku respiratolo'i anak #al 230=
en'obatan "an' tepat, akan memberikan perbaikan radiolo'is % milier dalam waktu 6 min''u. Respons keber#asilan terapi antara lain adala# #ilan'n"a demam setela# 213 min''u pen'obatan, penin'katan na&su makan, perbaikan kualitas #idup se#ari1#ari, dan penin'katan berat badan. :ambaran milier pada &oto toraks beran'sur1an'sur men'#ilan' dalam 510 min''u, tetapi mun'kin
!u'a belum ada perbaikan sampai beberapa bulan.<3,6,9,0=
:ambar 2.7. Alur enatalaksanaan % di uskesmas
%abel 2.2 obat Antituberkulosis "an' biasa dipakai dan dosisn"a
Nm Ob1 D0sis H&in
mg<5gBB<h&i)
D0sis M5siml mg .e& h&i)
E-e5 Sm.ing
(sonia>id 515 300 epatitis, neuritis
peri&er,
#ipersensiti+itas.
Ri&isin 0120 /00 :astrointestinal,
rekasi kulit, #epatitis, trombositopenia,
penin'katan en>im
#ati, cairan tubu#
berwarna oran'e
kemera#an.
ira>inamid 5130 2000 %oksisitas #ati,
artal'ia,
'astrointestinal
4tambutol 5120 250 euritis optik,
keta!aman mata berkuran', buta warna mera#1#i!au, pen"empitan lapan' pandan', #ipersensiti+itas, 'astrointestinal Streptomisin 5160 000 Ototoksik,
ne&rotoksik
bila isonia>id dikombinasikan den'an ri&isin, dosisn"a tidak bole# melebi#i 0 m'k'#ari.
Ri&isin tidak bole# diracik dalam satu pu"er OA% lain karena dapat men''an''u bioa+ailabilitas ri&isin.
Ri&isin diabsorpsi den'an baik melalui sistem 'astrointestinal pada saat perut koson' <satu !am sebelum makan=.
%abel 2.6. Dosis OA% Kombipak pada anak
%abel 2.5. Dosis OA% )D ('ixed ose )ombination"
Keteran'an?
= a"i den'an berat badan kuran' dari 5 k' diru!uk ke ruma# sakit 2= Anak den'an 519 k' dapat diberikan 3 tablet.
3= Anak den'an I 33 k' , diru!uk ke ruma# sakit. 6= Obat #arus diberikan secara utu#, tidak bole# dibela#
5= OA% KD% dapat diberikan den'an cara ? ditelan secara utu# atau di'erus sesaat sebelum diminum.
$"' P&0gn0sis
ro'nosis tuberkulosis milier dipen'aru#i ole# umur anak, lama in&eksi, luas lesi, 'i>i, sosial ekonomi keluar'a, dia'nosis dini, pen'obatan adekuat dan in&eksi lain. Adan"a in&eksi (V, multidrug resistance <DR= dan reaksi obat <ras#* #epatitis dan trombositopenia= den'an % milier berkontribusi
ter#adap penin'katan morbiditas dan mortalitas. ada % milier ter!adi
penin'katan morbiditas dan mortilitas sebesar 20125;. <6,0=
ro'nosis penderita pen"akit tuberkolosis milier adala# baik bila dia'nosa dini dapat diketa#ui dan dilakukan pen'obatan "an' tepat. Komplikasi "an' serin' adala# meni'itis tuberkolosis terutama pada dewasa muda. Di
ne'ara lain an'ka kematian ber+ariasi berkisar 0;128;. <6,0=
BAB III
RANKUMAN DAN SARAN
$' Rng5umn
%uberkulosis milier adala# in&eksi bakteri Mycobacterium Tuberculosis "an' pen"ebarann"a melalui lim&o1#emato'en sistemik dari paru ke ba'ian lain dari seluru#
tubu#.
en"ebaran kuman % melalui droplet "an' masuk ke dalam paru1paru sampai al+eolus. Di al+eolus ter!adi mekanisme imunolo'is "aitu makro&a' akan mem&a'osit
kuman M. Tuberculosis . seba'ian kuman akan #ancur dan seba'ian la'i akan
berkemban' biak dalam makro&a' "an' men"ebabkan makro&a' men!adi lisis. Kuman tersebut akan membentuk koloni di !arin'an paru "an' dinamakan &okus primer. Setela# terbentukn"a &okus primer ini, kuman akan men"ebar secara lim&o'en dan #emato'en. Secara lim&o'en, kuman akan men!alar ke kelen!ar lim&e re'ional "an' men"ebabkan ter!adin"a lim&an'itis dan lim&adenitis se#in''a terbentukla# kompleks primer. al ini men"ebabkan ter!adin"a in&eksi primer. Sedan'kan pen"ebaran kuman secara #emato'en men"ebabkan kuman masuk ke dalam sirkulasi dara# seluru# tubu# dan ke or'an "an' mempun"ai +askularisasi <occult #emato'enic spread=. Selain itu !u'a ter!adi pen"ebaran kuman den'an !umla# "an' besar secara akut <acute 'enerali>ed #emato'enic spread= "an' akan membentuk tuberkel1tuberkel den'an ukuran "an' sama. (nila# "an' ter!adi pada % milier.
ani&estasi klinis pada % milier ini tidak spesi&ik. :e!ala bisa berupa? &ebris lama dan tidak diketa#ui pen"ebabn"a, letar'i, kerin'at malam, na&su makan berkuran', batuk, sesak napas, dan berat badan menurun.
Dia'nosa pada % milier ini dite'akkan berdasarkan anamnesis per!alanan pen"akit termasuk adan"a riwa"at komtak den'an penderita % akti&, pemeriksaan &isik "an' mendukun' serta pemeriksaan penun!an' lain. emeriksaan penun!an' lain "aitu radiolo'ik, dapat ditemukan 'ambaran "an' k#as berupa tuberkel1tuberkel #alus <millet seed= "an' men"ebar pada seluru# lapan' paru.
enatalaksanaan terapi pada % milier ini pada prinsipn"a sama den'an pen'obatan % pada umumn"a. enatalaksanaan medikamentosa pada % milier adala# pemberian 615 macam OA% kombinasi isonia>id, ri&isin, pirasinamid, dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilan!utkan den'an isonia>id dan ri&isin sampai 91 2 bulan sesuai den'an perkemban'an klinis. Dipakai kombinasi isonia>id, ri&isin, pirasinamid, dan streptomisin atau etambutol pada 2 bulan pertama, dilan!utkan den'an isonia>id dan ri&isin selama 2 bulan. *ntuk kasus % tertentu "aitu % milier, e&usi
pleura %, perikarditis %, % endobronkial, menin'itis % dan peritonitis % diberikan kortikosteroid <prednison= den'an dosis 12 m'k'#ari, diba'i dala m 3 dosis.
ro'nosa kesembu#an % ilier, setela# ditemukan obat anti % dan dia'nosis dini men'alami perbaikan "an' si'ni&ikan, kecuali bila ada komplikasi menin'itis, serta keterlambatan dan tidsk teratur dalam berobat. %uberkulosis milier termasuk sala# satu bentuk % "an' berat dan merupakan 317; dari seluru# kasus % den'an a n'ka kematian
"an' tin''i "aitu dapat mencapai 25; pada ba"i.
2' S&n
a'i pi#ak dokter, tatalaksana ter#adap penderita % #arus dikuasai benar terutama ba'i seoran' dokter umum, namun sebelumn"a kelu#an dan 'e!ala dari pen"akit tersebut #arus diketa#ui a'ak deteksi dini dapat dilakukan. a'i pi#ak penderita, anak1anak dan oran' tua #arus diberikan edukasi tentan' pen"akit dan senantiasa men'ikuti petun!uk minum obat "an' benar sesuai instruksi untuk memastikan kesembu#an dan mence'a# ter!adin"a kekambu#an. Serta di'alakkann"a pence'a#an dan pen'endalian % den'an cara identi&ikasi kontak penderita dewasa den'an % akti& dan pence'a#an % pada anak dan ba"i den'an +aksinasi :. enderita dewasa den'an % akti& merupakan sumber in&eksi terutama ba'i anak1anak, se#in''a #arus diidenti&ikasi dan diberi pen'obatan OA% DO%S #in''a selesai.
DAFTAR PUSTAKA
. Danusantoso, . ab 8 %uberkulosis paru dala uku Saku (lmu en"akit aru 4disi . akarta? ipokrates, 2000? 93195
2. Departemen Kese#atan Republik (ndonesia, ab 2 %uberkulosis dan permasala#ann"a dalam uku edoman asional %uberkulosis Anak, cetakan pertama edisi 2, 200/? 315.
3. edoman Dia'nosis dan enatalaksanaan di (ndonesia, er#impunan Dokter aru (ndonesia, 20? 12, 20125, dan 39
6. Ra#a!oe, .., dkk, ab 6 ato'enesis dan er!alanan Alamia# dan %uberkulosis den'an Keadaan K#usus dalam uku A!ar Respiratolo'i Anak, cetakan ke 2 edisi pertama, akarta? adan enerbit (DA( , 200? /9172 dan 2281230
5. $O, uku Saku ela"anan Kese#atan Anak di Ruma# Sakit, etakan ertama, akarta? Departemen Kese#atan Republik (ndonesia dan $O, 2009? 318.
/. Klie'man R, e#rman R4, enson , Stenson ), elson %eCtbook o& ediatrics, 8t# edition. *SA, Saunders 4lse+ier (nc, 2007? 2601256.
7. klaus1dieter lessnau, illiar" %uberculosis dalam
#ttp?emedicine.medscape.comarticle2005tuberculosis1tbc1i.#tml, di undu# pada
tan''al 20 september 203.
8. D. D. LOnlineM.N 2008 Lcited 202 o+ember 28. A+ailable &rom?
#ttp?wonder.cdc.'o+wonderre+:uidp0000625p0000625.asp, di unduh pada tanggal
