SISTEM KATEGORI KLIEN JIWA – Client Categorization System/CCS (Di desain oleh Intansari Nurjannah, SKp., MNSc) Identitas klien:………
Skreening awal: Apakah ………. Punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari klien Ya/Tidak (Jika jawaban ya berarti klien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Variabel Skor Skor Skor Skor
Mencederai diri/orang
lain*
Tidak ada (0)
Tidak ada
ide/keinginan
mencederai diri atau orang lain/secara fisik
tidak mampu
mencederai diri/orang lain
Resiko kecil (16)
Ada ide/keinginan mencederai
diri/orang lain (tapi tidak ingin
melakukan setelah mengetahui
konsekuensinya)/apabila ada
halusinasi tingkat 1-2 atau tingkat 3-4 tetapi klien telah mampu mengontrol halusinasi
Resiko besar (34)
Ada ide/keinginan mencederai diri dan orang lain (meskipun mengetahui konsekuensinya)/memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan pada diri atau orang lain tetapi klien belum melaksanakan
perintah halusinasi/belum dapat
mengontrol halusinasi
Aktual (50)
Telah (maksimal 3 hari setelah melakukan perilaku kekerasan) atau sedang melakukan perilaku mencederai diri/orang lain/ memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi
berkaitan dengan perintah melakukan
kekerasan pada diri atau orang lain/halusinasi berisi perintah untuk melarikan diri dan klien sudah/ingin melaksanakan perintah halusinasi
Komunikasi Ada respon +
sesuai, lancar (0)
Ada respon +, sesuai, tidak lancar (14)
Ada respon +, tidak sesuai (26) Tidak ada respon/klien tidak mampu menjawab/tidak sadar (40)
Interaksi sosial ** Bersedia melakukan
interaksi/terlibat dengan kelompok besar (0)
Bersedia interaksi dengan lebih dari satu orang (5)
Bersedia interaksi dengan hanya 1 orang (10)
Tidak bersedia
interaksi/mematung/diam/menyendiri tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan/tidak mampu interaksi (15)
ADL*** Makan Mandiri (0)
Dapat melakukan
sendiri/apabila
menolak karena
alasan yang dapat diterima dan tidak mambahayakan klien
Mandiri perlu pengawasan (3) Dapat melakukan sendiri dan perlu pengawasan dari petugas kesehatan
untuk memastikan dilakukannya
kegiatan
Dengan bantuan (7)
Perlu bantuan untuk melakukan
kegiatan
Menolak (10)
Tidak bersedia melakukan kegiatan
/melakukan kegiatan dengan intervensi khusus
Mandi Mandiri (0)
Idem
Mandiri perlu pengawasan (3) Idem Dengan bantuan (7) Idem Menolak (10) idem Berpakaian Mandiri (0) Idem
Mandiri perlu pengawasan (3) Idem Dengan bantuan (7) Idem Menolak (10) idem Tidur/istir ahat **** Tenang (0)
Tidak terjaga, atau apabila terjaga adalah karena alasan yang dapat diterima (misalnya, haus, dingin atau ingin ke kamar kecil)
Dapat tidur tapi perlu intervensi keperawatan (3)
Terjaga maksimal 1 kali dan
memerlukan intervensi keperawatan untuk tidur kembali
Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi keperawatan/farmakologi (7)
Dapat tidur tapi terjaga lebih dari satu
kali dan memerlukan intervensi
keperawatan/farmakologi untuk tidur kembali
Gangguan tidur berat/klien tidak sadar (10) Tidak dapat tidur lebih dari 24 jam baik tidak
diberikan obat maupun telah diberikan
obat/klien tidak sadar
Pengobat an oral/injek si *****
Aktif berpartisipasi (0)
Bersedia mengikuti pengobatan
(farmakologi: oral/injeksi/ECT dll) dengan 1 kali pengarahan
Partisipasi dengan intervensi 1-1 (3)
Bersedia mengikuti pengobatan
karena motivasi/bantuan dari tenaga
Bersedia dengan intervensi lebih dari 1 tenaga kesehatan (7)
Bersedia mengikuti pengobatan tetapi dengan intervensi/bantuan oleh lebih
Menolak (10)
Tidak bersedia mengikuti pengobatan baik dengan kesadaran maupun tidak atau obat tidak dapat diberikan/pengobatan dilakukan
2
kesehatan (1-1) /keluarga/SO
(Significant others/Orang yang berarti bagi klien)
dari 1 tenaga kesehatan dengan intervensi khusus
Aktifitas terjadwal
Makan Mengikuti jadwal
dengan 1 x
pengarahan dan
rentang waktu sesuai
dengan yang
diharapkan (0)
lebih dari satu kali pengarahan, dan perlu pengawasan dan motivasi dan aktifitas dilakukan sesuai dengan rentang waktu yang telah ditetapkan untuk kegiatan (3)
Perlu lebih dari satu kali pengarahan, dan rentang waktu lebih lama dari rentang waktu yang diharapkan (7)
Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar/tidak (10)******
Mandi Idem Idem Idem Idem
Berpakaian Idem Idem Idem idem
KETERANGAN: Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien mempunyai ide ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangat kuat
Skor 0 – 30 : Kategori klien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan) Skor 31 – 59 : Kategori klien 2 (Maintenance/pemeliharaan)
Skor 60 – 119 : Kategori klien 3 (Acute/Akut)
Skor 120 : Kategori klien 4 (Crisis/krisis)
* Skor ini juga berlaku untuk klien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya,
- Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera - Skor 16 = ada keinginan tapi klien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
- Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri - Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan
- Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut
- Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
- Skor 34 = ada keinginan tapi klien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau klien yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll
- Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja ** Keterangan tambahan untuk
- Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut
- Skor 5 = bisa juga untuk klien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1
- Skor 10 = klien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka klien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak
*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka klien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal)
**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat
- Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat
- Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika klien memang memerlukan istirahat
- Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani klien dll) agar klien bersedia/mampu beristirahat jika memang diperlukan
- Skor 10 = Klien tidak sadar berarti klien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari 8
Shift pagi dan sore : Klien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi klien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau klien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya
*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya
4
Aplikasi penggunaan sistem kategori klien jiwa di klinikLAPORAN HARIAN KONDISI UMUM KLIEN
Nama klien S hi ft To tal S kor S uh u N ad i Ide BD/ pulang paksa Mencederai diri/ orang lain Komunikasi Interaksi sosial
ADL Tidur Pengobatan
oral/injeksi Aktifitas terjadwal Makan/Mandi/Berpakai an Ya Tida k Ti da k ad a r e si ko (0) R esi ko keci l (16 ) R esi ko besar ( 34 ) A kt ua l (50 ) R esp on ( + ) S e sua i , lan c ar (0) R esp on ( + ) S e sua i , ti d a k lan car ( 14 ) R esp on ( + ), t ida k S esu ai (26 ) R esp on ( -) /m en jaw ab ( -) /t ida k sad a r (40 ) inter aksi de ng an kel omp ok besar ( +) ( 0 ) Inte raksi > 1 o ran g (5) Inte raksi ha nya de ng an 1 or an g ( 10 ) Inte raksi ( -) /m ema tun g m en yen di ri /t uj .ua n a kt if it as ( -) ( 15 ) Mandiri/bila menolak dengan alasan yang dapat diterima (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak/perlu intervensi khusus (10) Te na ng ( 0 ) Inte rven si un tuk bi sa t id ur (3) N yen yak ( -) ,kad an g pe rl u in terven si kep erwa tan /f a rm ako log i (7) G gn t idu r be rat /t ida k sad ar (10 ) A kt if be rpa rt isi pa si ( 0) P erlu m o ti vasi ( 1 -1) (3) Inte rven si de ng an >1 o ran g ( 7 ) M en ol ak/in te rv. khu sus ( 10 ) Pengarahan 1 x (0) >1x pengarahan, motivasi (+) pengawasan (+), waktu sesuai (3) > 1 x pengarahan, waktu lebih lama dari yang ditetapkan (7) Mengikuti pengarahan (-)/baik sadar atau tidak (10) Ma ndi M a k a n Berpa kaian Makan Man di Berpa kaian Andi P S M
Kesimpulan hubungan sistem kategori dengan model stress adaptasi SKOR KATEGORI KLIEN TAHAP PENANGAN AN TUJUAN PERAWATAN FOKUS PENGKAJIAN PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN HASIL YANG DIHARAPKAN 120-200 atau skreening awal Ya
IV Krisis Stabilisasi Faktor resiko yang
mengancam kesehatan dan keamanan klien
Modifikasi lingkungan untuk Sediakan lingkungan yang aman
Tidak adanya bahaya pada klien dan orang lain
60-119 III Akut Remisi/mereda
kan
penyakit/gejala klien
Gejala klien dan respon koping maladaptif
Perencanaan penanganan bersama dengan klien dan memberikan contoh dan pengajaran mengenai respon adaptif
Gejala hilang
31-50 II Pemeliharaan Kembalinya
kondisi klien/recovery
Status fungsi klien Penguatan dan sokongan pada respon koping adaptif klien dan advokasi
Meningkatnya fungsi dari klien 0-30 I Peningkatan Kesehatan Wellness/kesej ahteraan yang optimal
Kualitas hidup klien dan well being
Inspirasi ide dan validasi Kualitas hidup yang optimal
Analisis kebutuhan tenaga perawat berdasarkan kategori klien
Penghitungan tenaga perawat di unit perawatan jiwa tentu saja tidak sama dengan kebutuhan perawat di unit lain. Hal ini terkait dengan tingkat keparahan dan jumlah klien. Stuart and Sundeen (1995) memberikan pedoman mengenai cara menghitung kebutuhan tenaga perawat sebagai berikut:
Analisis kebutuhan tenaga perawat berdasarkan kategori klien (Stuart & Sundeen, 1995).
Kategori Klien Jumlah Jam Pelayanan Kep. Yang Diperlukan Jumlah Klien Total Waktu
Kategori I 1 jam/ shift (8 jam) 6 6 jam
Kategori II 3 jam/ shift (8 jam) 7 21 jam
Kategori III 5 jam/shift (8 jam) 4 20 jam
Kategori IV 8 jam/shift (8 jam) 1 8 jam
Total 18 55 jam
Jumlah perawat yang dibutuhkan 55 : 8 = 6,875
6
Sistem Klasifikasi Klien Psikiatri (Stuart & Sundeen, 1995)Kategori Pelayanan keperawatan yang diperlukan
Kategori I Adalah kategori dimana klien memerlukan pelayanan keperawatan 1 jam / 8 jam shift Klien dengan :
Mampu melaksanakan ADL dengan bantuan atau pengawasan minimum atau tidak memerlukan bantuan Aktif berpartisipasi dalam program pengobatan
Mengikuti aktifitas terjadual yang sudah dikerjakan secara mandiri Tidur dengan tenang pada waktu malam
Kategori II Adalah kategori dimana klien memerlukan pelayanan keperawatan 3 jam / 8 jam shift Klien dengan :
Memerlukan pengawasan dan bantuan seperlunya dalam melaksanakan ADL Memerlukan pengawasan ketika berada di luar ruangan
Bisa tidur dengan nyenyak, kadang tidak memerlukan intervensi keperawatan
Berpartisipasi dalam program pengobatan dengan intervensi individu, pengarahan dan memerlukan orientasi Kategori III Adalah kategori dimana klien memerlukan pelayanan keperawatan 5 jam / 8 jam shift
Klien dengan :
Memerlukan intervensi keperawatan individu dan intervensi dalam menyelesaikan ADL Memerlukan observasi penuh keperawatan setiap saat
Tidak memahami atau menolak program pengobatan Menunjukkan gangguan persepsi, kognitif, dan afektif Resiko mencederai diri sendiri atau orang lain
Memerlukan pengarahan ulang, orientasi dan pembatasan yang nyata
Tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari dan memerlukan intervensi keperawatan Kategori IV Adalah kategori dimana klien memerlukan pelayanan keperawatan 8 jam / 8 jam shift
Klien dengan:
Tergantung penuh dalam pelaksanaan ADL
Memerlukan intervensi keperawatan satu persatu sepanjang shift Tidak memahami atau menolak program pengobatan
Menunjukkan gangguan persepsi, kognitif, afektif yang konsisten dan berat Beresiko mencederai diri sendiri dan orang lain
