Identitas pasien:………
Skreening awal: Apakah ………. Punya keinginan/ide bunuh diri Ya/Tidak (Jika jawaban ya berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Apakah ...Punya kecenderungan melarikan diri? Ya/Tidak (Jawaban ya atau tidak dilanjutkan skreening di bawah ini, jika skor dalam kondisi health promotion atau maintenance maka klien perlu di pulangkan segera, jika kondisi akut atau krisis maka klien tetap di rawat di rumah sakit)
Variabel Skor Skor Skor Skor
Mencederai diri/orang lain*
Tidak ada (0)
Tidak ada ide/keinginan mencederai diri atau orang lain/secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain
Resiko kecil (16)
Ada ide/keinginan mencederai diri/orang lain (tapi tidak ingin melakukan setelah mengetahui konsekuensinya)/apabila ada halusinasi tingkat 1-2 atau tingkat 3-4 tetapi pasien telah mampu mengontrol halusinasi
Resiko besar (34)
Ada ide/keinginan mencederai diri dan orang lain (meskipun mengetahui konsekuensinya)/memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan pada diri atau orang lain tetapi pasien belum melaksanakan perintah halusinasi/belum dapat mengontrol halusinasi
Aktual (50)
Telah (maksimal 3 hari setelah melakukan perilaku kekerasan) atau sedang melakukan perilaku mencederai diri/orang lain/ memiliki halusinasi tingkat 3-4 dengan isi halusinasi berkaitan dengan perintah melakukan kekerasan pada diri atau orang lain/halusinasi berisi perintah untuk melarikan diri dan pasien sudah/ingin melaksanakan perintah halusinasi
Komunikasi Ada respon + sesuai, lancar (0) Ada respon +, sesuai, tidak lancar (14) Ada respon +, tidak sesuai (26) Tidak ada respon/pasien tidak mampu menjawab/tidak sadar (40)
Interaksi sosial ** Bersedia melakukan interaksi/terlibat dengan kelompok besar (0)
Bersedia interaksi dengan lebih dari satu orang (5)
Bersedia interaksi dengan hanya 1 orang (10)
Tidak bersedia interaksi/mematung/diam/menyendiri tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan/tidak mampu interaksi (15)
ADL*** Makan Mandiri (0)
Dapat melakukan sendiri/apabila menolak karena alasan yang dapat diterima dan tidak mambahayakan pasien
Mandiri perlu pengawasan (3)
Dapat melakukan sendiri dan perlu pengawasan dari petugas kesehatan untuk memastikan dilakukannya kegiatan
Dengan bantuan (7)
Perlu bantuan untuk melakukan kegiatan
Menolak (10)
Tidak bersedia melakukan kegiatan /melakukan kegiatan dengan intervensi khusus
Mandi Mandiri (0) idem
Mandiri perlu pengawasan (3) Idem Dengan bantuan (7) Idem Menolak (10) idem Berpakai an Mandiri (0) idem
Mandiri perlu pengawasan (3) Idem Dengan bantuan (7) Idem Menolak (10) idem Tidur/istirahat **** Tenang (0)
Tidak terjaga, atau apabila terjaga adalah karena alasan yang dapat diterima (misalnya, haus, dingin atau ingin ke kamar kecil)
Dapat tidur tapi perlu intervensi keperawatan (3)
Terjaga maksimal 1 kali dan memerlukan intervensi keperawatan untuk tidur kembali
Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi keperawatan/farmakologi (7)
Dapat tidur tapi terjaga lebih dari satu kali dan memerlukan intervensi keperawatan/farmakologi untuk tidur kembali
Gangguan tidur berat/pasien tidak sadar (10)
Tidak dapat tidur lebih dari 24 jam baik tidak diberikan obat maupun telah diberikan obat/pasien tidak sadar
Pengobatan oral/injeksi *****
Aktif berpartisipasi (0)
Bersedia mengikuti pengobatan (farmakologi: oral/injeksi/ECT dll) dengan 1 kali pengarahan
Partisipasi dengan intervensi 1-1 (3) Bersedia mengikuti pengobatan karena motivasi/bantuan dari tenaga kesehatan (1-1) /keluarga/SO (Significant others/Orang yang berarti bagi pasien)
Bersedia dengan intervensi lebih dari 1 tenaga kesehatan (7)
Bersedia mengikuti pengobatan tetapi dengan intervensi/bantuan oleh lebih dari 1 tenaga kesehatan
Menolak (10)
Tidak bersedia mengikuti pengobatan baik dengan kesadaran maupun tidak atau obat tidak dapat
diberikan/pengobatan dilakukan dengan intervensi khusus
Aktifita s terjad
Makan Mengikuti jadwal dengan 1 x pengarahan dan rentang waktu sesuai dengan yang diharapkan (0)
lebih dari satu kali pengarahan, dan perlu pengawasan dan motivasi dan aktifitas dilakukan sesuai dengan rentang waktu
Perlu lebih dari satu kali pengarahan, dan rentang waktu lebih lama dari rentang waktu yang diharapkan (7)
Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar/tidak (10)******
KETERANGAN:
Skreening awal untuk ide bunuh diri/pulang paksa (melarikan diri) hanya digunakan apabila klien mempunyai ide ini tetapi bukan karena perintah halusinasi tetapi karena keinginan sendiri yang sangat kuat
Skor 0 – 30 : Kategori pasien 1 (Health promotion/peningkatan kesehatan) Skor 31 – 59 : Kategori pasien 2 (Maintenance/pemeliharaan)
Skor 60 – 119 : Kategori pasien 3 (Acute/Akut) Skor 120 : Kategori pasien 4 (Crisis/krisis)
* Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya, - Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera - Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
- Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu send iri - Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan
- Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan indivi du merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut
- Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
- Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karen a kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll
- Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja
** Keterangan tambahan untuk
- Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut - Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1
- Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak
*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan deng an standar frekuensi yang normal)
**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat
- Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat
- Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat
- Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien bersedia/mampu beristirahat jika memang diperlukan
- Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari 8
Shift pagi dan sore : Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya
*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya
Lampiran 2
Aplikasi penggunaan sistem kategori pasien jiwa di klinik
LAPORAN HARIAN KONDISI UMUM PASIEN
Nama pasien Sh if t T o ta l Sk o r Su h u N a d i Ide BD/ pulang paksa Mencederai diri/ orang lain
Komunikasi Interaksi sosial ADL Tidur Pengobatan
oral/injeksi Aktifitas terjadwal Makan/Mandi/Berpakaian Ya Tid a k T id a k a d a re s ik o (0 ) R e s ik o k e c il (1 6 ) R e s ik o b e s a r (3 4 ) Ak tu a l (5 0 ) R e s p o n ( + ) S e s u a i , la n c a r (0 ) R e s p o n ( + ) S e s u a i , ti d a k la n c a r (1 4 ) R e s p o n ( + ), t id a k S e s u a i ( 2 6 ) R e s p o n ( -) /m e n ja w a b ( -)/ ti d a k s a d a r (4 0 ) in te ra k s i d e n g a n k e lo m p o k b e s a r (+ ) (0 ) In te ra k s i > 1 o ra n g (5 ) In te ra k s i h a n y a d e n g a n 1 o ra n g (1 0 ) In te ra k s i (-)/ m e m a tu n g m e n y e n d iri /t u j. u a n a k ti fi ta s ( -) (1 5 )
Mandiri/bila menolak dengan alasan yang dapat diterima (0)
Mandiri perlu pengawasan (3)
Dengan bantuan (7)
Menolak/perlu intervensi khusus (10) T e n a n g ( 0 ) In te rv e n s i u n tu k b is a t id u r (3 ) N y e n y a k ( -), k a d a n g p e rl u in te rv e n s i k e p e rw a ta n /f a rm a k o lo g i (7 ) G g n t id u r b e ra t/ ti d a k s a d a r (1 0 ) Ak ti f b e rp a rt is ip a s i (0 ) Pe rl u m o ti v a s i (1 -1 ) (3 ) In te rv e n s i d e n g a n > 1 o ra n g (7 ) M e n o la k /i n te rv . k h u s u s ( 1 0 ) Pengarahan 1 x (0) >1x pengarahan, motivasi (+) pengawasan (+), waktu sesuai (3)
> 1 x pengarahan, waktu lebih lama dari yang ditetapkan (7)
Mengikuti pengarahan (-)/baik sadar atau tidak (10) Mandi Makan Berpa
kaian
Makan Mandi Berpa kaian 1 P S M Dst P S M
Lampiran 3
Kesimpulan hubungan sistem kategori dengan model stress adaptasi
SKOR KATEGORI PASIEN TAHAP PENANGA NAN TUJUAN PERAWATAN FOKUS PENGKAJIAN
PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN HASIL YANG DIHARAPKAN
120-200 atau skreenin g awal Ya
IV Krisis Stabilisasi Faktor resiko yang mengancam kesehatan dan keamanan pasien
Modifikasi lingkungan untuk Sediakan lingkungan yang aman
Tidak adanya bahaya pada pasien dan orang lain
60-119 III Akut Remisi/mered
akan penyakit/gejal a pasien
Gejala pasien dan respon koping maladaptif
Perencanaan penanganan bersama dengan klien dan memberikan contoh dan pengajaran mengenai respon adaptif
Gejala hilang 31-50 II Pemelihara an Kembalinya kondisi pasien/recove ry
Status fungsi pasien Penguatan dan sokongan pada respon koping adaptif pasien dan advokasi
Meningkatnya fungsi dari pasien
0-30 I Peningkata n Kesehatan Wellness/kese jahteraan yang optimal
Kualitas hidup pasien dan well being
- Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/orang lain/tidak memungkinkan adanya resiko cedera - Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
- Halusinasi tingkat 1: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri
- Halusinasi tingkat 2: halusinasi secara umum menjijikkan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan - Halusinasi tingkat 3: Halusinasi sudah mulai memberi perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan
individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut
- Halusinasi tingkat 4: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
- Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya karena penglihatan tidak jelas, dementia, delirium, dll
- Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/orang lain secara sengaja
** Keterangan tambahan untuk
- Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/mau ikut berpartisipasi/bersedia berada dalam kelompok tersebut
- Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1 - Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada
subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjuntukan pembicaraan/diam/menolak
*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan,berpakaian yang terlalu sering/berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal)
**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat
- Skor 0 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat
- Skor 3 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat
- Skor 7 = Untuk penilaian Shift pagi dan sore : tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien dll) agar pasien bersedia/mampu beristirahat jika memang diperlukan
- Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow c oma Scale kurang dari 8
Shift pagi dan sore : Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya
*****Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya
