METODE
Desain dan Waktu
Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional menggunakan data sekunder hasil Riskesdas 2007 dengan disain cross sectional, dimana pengukuran
outcome dan potential predictor dilakukan secara simultan pada waktu yang
bersamaan (Aswin 1997) sesuai dengan data hasil Riskesdas 2007 yang tersedia. Penelitian dilaksanakan pada bulan Februari 2010 sampai April 2010.
Populasi dan Penarikan Sampel
Populasi dan sampel menggunakan data sekunder yang diperoleh dari Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) Kementerian Kesehatan RI di Jakarta. Populasi dalam Riskesdas Provinsi Kalimantan Barat 2007 adalah seluruh rumah tangga di seluruh pelosok Provinsi Kalimantan Barat.
Sampel rumah tangga dan anggota rumah tangga identik dengan daftar sampel rumah tangga dan anggota rumah tangga Survey Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Provinsi Kalimantan Barat tahun 2007. Metode penghitungan dan cara penarikan sampel identik pula dengan two stage sampling yang digunakan dalam Susenas 2007.
Setiap kabupaten/kota yang masuk dalam kerangka sampel kabupaten/kota, diambil sejumlah blok sensus yang proporsional terhadap jumlah rumah tangga di kabupaten/kota tersebut. Sebuah blok sensus masuk kedalam sampel blok sensus pada sebuah kabupaten/kota bersifat proporsional terhadap jumlah rumah tangga pada sebuah kabupaten/kota (probability proportional to size). Bila dalam sebuah blok sensus terdapat lebih dari 150 (seratus lima puluh) rumah tangga maka dalam penarikan sampel di tingkat ini akan dibentuk sub-blok sensus. Secara keseluruhan, berdasarkan sampel blok sensus dalam Susenas 2007 yang berjumlah 1 578 (seribu lima ratus tujuh puluh delapan) sampel blok sensus dan berhasil mengunjungi 456 blok sensus dari 12 kabupaten/kota dari 14 kabupaten/kota yang ada (2 kabupaten, yaitu Kabupaten Kayong Utara dan Kabupaten Kubu Raya tidak termasuk dalam sampel karena baru pemekaran saat data diambil).
31 761 ind ~ 27 377 ind Simple Random Sampling 12 kab/kota BS BS BS RT RT RT RT RT RT In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u In d iv id u
Two Stage Sampling
Probability Proportional to Size 16 16 16 1 578 BS ~ 456 BS 7 296 RT ~ 6769 RT Keterangan:
BS = Blok Sensus = Ke-n
RT = Rumah Tangga = Dibagi (breakdown)
Ind = Individu ~ = Sebagai sampel
Gambar 3 Skema Urutan Pengambilan Sampel Penelitian
Setiap blok sensus terpilih kemudian dipilih 16 (enam belas) rumah tangga secara acak sederhana (simple random sampling), yang menjadi sampel rumah tangga dengan jumlah rumah tangga di blok sensus tersebut. Secara keseluruhan, jumlah sampel rumah tangga dari 12 kabupaten/kota dalam Susenas Provinsi Kalimantan Barat adalah 7 296 (tujuh ribu dua ratus Sembilan puluh enam), sedang dalam penelitian ini berhasil mengumpulkan 6769 rumah tangga.
Selanjutnya seluruh anggota rumah tangga dari setiap rumah tangga yang terpilih dari kedua proses penarikan sampel tersebut di atas diambil sebagai sampel individu, kemudian dari 12 kabupaten/kota pada Susenas Provinsi Kalimantan Barat 2007 terdapat 31 761 (tiga puluh satu ribu tujuh ratus enam puluh satu) sampel anggota rumah tangga dan berhasil mengumpulkan 27 377 (dua puluh tujuh ribu tiga ratus tujuh puluh tujuh) individu anggota rumah tangga yang sama dengan Susenas 2007.
Secara sederhana penentuan sampel dalam Riskesdas (2007) untuk di Provinsi Kalimantan Barat dapat dilihat pada skema sebagai berikut :
Dalam penelitian ini jumlah sampel yang diperoleh dari Balitbangkes Kementerian Kesehatan RI sebanyak 2 375 rumah tangga selanjutnya ditetapkan rumah tangga dengan kriteria inklusi rumah tangga yang mempunyai balita umur 6 – 59 bulan sebagai sampel. Indikator z-score status gizi BB/TB, TB/U dan BB/U menggunakan range pada WHO Anthrop 2007 sebagai berikut:
Batas z-score BB/TB ± 5SD Batas z-score TB/U ± 6SD
Batas z-score BB/U - 6SD sampai +5SD
Jumlah sampel 1 992 rumah tangga balita (Gambar 4).
.
Gambar 4 Skema Jumlah dan Pengambilan Sampel
Pengolahan dan Analisis Data
1 Data Penerapan Pesan Gizi Seimbang
Data penerapan gizi seimbang didasarkan pada PUGS (13 pesan) yang diambil dari data Riskesdas 2007 sesuai dengan data masing-masing item pesan yang ada. Selanjutnya masing-masing item pesan diberi skor yang mengacu pada cara penilaian penerapan 13 pesan gizi seimbang Hardinsyah (1998) dengan modifikasi. Data yang dapat diukur dalam penelitian ini sesuai dengan data yang diperoleh dari hasil Riskesdas 2007, terdapat 8 pesan dari 13 pesan, yaitu: 1) Makanlah aneka ragam makanan. Penilaian dengan melakukan pendekatan jenis pangan hewani dan sayur yang dikonsumsi di rumah tangga. Terpenuhi jika dalam menu makanan rumah tangga terdapat makanan hewani dan sayur.
2) Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan energi. Penilaian dilakukan dengan pendekatan jumlah energi per kapita dibandingkan dengan rata-rata
Jumlah total sampel 2 375
Kriteri eksklusi : 0 – 5 bulan = 168
Data BB & TB tdk sesuai = 163 Data Orang tua missing = 52 Jumlah sampel
konsumsi energi penduduk Indonesia sebesar 2000 kalori (WNPG 2004). Terpenuhi jika konsumsi energi lebih tinggi atau sama dengan 2000 kalori dan tidak memenuhi jika kurang dari 2000 kalori.
3) Makanlah makanan sumber karbohidrat setengah dari kebutuhan energi. Penilaian dengan pendekatan jumlah kabohidrat yang dikonsumsi per kapita dibandingkan dengan referen konsumsi karbohidrat hasil Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi (WNKPG 2004) sebesar 50% - 65% dari kebutuhan kalori. Terpenuhi jika konsumsi karbohidrat per kapita 50% - 65% dari kebutuhan kalori dan tidak terpenuhi jika konsumsi karbohidrat per kapita dibawah 50% atau diatas 65% dari kebutuhan kalori.
4) Batasi konsumsi lemak dan minyak ¼ dari kecukupan energi. Penilaian dengan pendekatan jumlah lemak yang dikonsumsi dibandingkan dengan referen hasil WNKPG (2004) sebesar 20% – 30% dari kebutuhan kalori. Terpenuhi jika konsumsi lemat per kapita 20% - 30% dari kebutuhan kalori dan tidak terpenuhi jika konsumsi lemak per kapita dibawah 20% atau diatas 30% dari kebutuhan kalori.
5) Gunakan garam beriodium. Penilaian dengan menggunakan pengujian garam yang digunakan rumah tangga menggunakan Iodina test. Terpenuhi jika hasil test menunjukkan warna ungu dan tidak terpenuhi jika hasil test tidak berwarna atau ungu muda.
6) Makanlah sumber zat besi. Penilaian dengan pendekatan jenis makanan sumber zat besi (Fe) yang konsumsi per kapita rumah tangga. Terpenuhi jika dalam menu makanan terdapat satu atau lebih sumber makanan zat besi (pangan hewani, kacang-kacangan dan sayuran berwarna hijau tua) dan tidak terpenuhi jika dalam menu makanan tidak terdapat satu jenis sumber makanan zat besi.
7) Lakukan aktivitas fisik secara teratur. Penilaian dilakukan dengan menanyakan pada ibu balita menggunakan kuesioner yang telah dilakukan pada Riskesdas 2007 dan dibuat kategori cukup apabila kegiatan dilakukan terus-menerus sekurangnya 10 menit dalam satu kegiatan tanpa henti dan secara kumulatif 150 menit selama lima hari dalam satu minggu. Kurang apabila kegiatan dilakukan terus-menerus sekurangnya 10 menit dalam satu
kegiatan tanpa henti dan secara kumulatif kurang dari 150 menit selama lima hari dalam satu minggu.
8) Hindari minum minuman beralkohol. Penilaian dilakukan dengan menanyakan kepada ibu balita kebiasaan minum minuman beralkohol pada 12 bulan terakhir. Memenuhi pesan jika tidak pernah minum minuman beralkohol dan tidak memenuhi pesan jika pernah minum minuman beralkohol.
Masing-masing pesan dikategorikan secara nominal dengan skor 0, jika tidak memenuhi dan skor 1 jika memenuhi pesan masing-masing pesan gizi seimbang. Selanjutnya kategori penerapan pesan gizi seimbang dikatakan baik jika total skor 4 – 8 dan kurang baik jika total skor < 4. (Tabel 2)
Tabel 2 Penilaian Penerapan Pesan Gizi Seimbang
No. Pesan Skor
Terpenuhi Tidak terpenuhi
1 Makanlah aneka ragam makanan 1 0
2 Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan energi
1 0
3 Makanlah makanan sumber karbohidrat setengah dari kebutuhan energi
1 0
4 Batasi konsumsi lemak dan minyak ¼ dari kecukupan energi
1 0
5 Gunakan garam beriodium 1 0
6 Makanlah sumber zat besi 1 0
7 Lakukan aktivitas fisik secara teratur 1 0
8 Hindari minum minuman beralkohol 1 0
Total skor 11 0
Keterangan :
Skor 1 : Pesan terpenuhi Skor 0 : Pesan tidak terpenuhi Jumlah skor 4 – 8 : Penerapan PUGS baik
2 Data Perilaku KADARZI
Data perilaku KADARZI dari masing-masing indikator KADARZI yang diteliti diambil dari data hasil Riskesdas 2007 sesuai dengan ketersediaan data, dimana pada Riskesdas 2007 menggunakan kuesioner dan pendekatan (proxy) recall 1 x 24 jam. Indikator yang dapat dinilai pada penelitian ini terdiri dari 4 indikator dari 5 indikator, masing-masing adalah indikator ke-1 yaitu teratur menimbangkan berat badan balita, indikator ke-3 makan aneka ragam makanan, indikator 4 yaitu menggunakan garam beriodium dan indikator ke-5 yaitu minum suplemen gizi ssuai anjuran, sedangkan indikator ke-2 pemberian ASI eksklusif tidak diukur karena terbatasnya ketersediaan data Masing-masing indikator dijadikan dasar penilaian perilaku KADARZI sesuai dengan pedoman KADARZI pada KEPMENKES RI No. 747/Menkes/SK/VI/2007 dengan modifikasi pada indikator makan aneka ragam makanan dengan pendekatan ada tidaknya sumber pangan hewani dan sayur dalam menu makanan rumah tangga, selanjutnya dikategorikan baik jika memenuhi 4 indikator yang dinilai dan kurang baik jika tidak memenuhi 4 indikator yang dinilai (Tabel 3).
Tabel 3 Penilaian Perilaku KADARZI
No. Indikator Perilaku KADARZI Kategori
1 Menimbang berat badan secara teratur Baik: Bila ~ 4 kali berturut -turut Belum baik: Bila < 4 kali berturut-turut
2 Makan beraneka ragam
Baik: Bila makan lauk hewani dan sayur
Belum baik:Bila tidak makan lauk hewani dan sayur*)
3 Menggunakan garam beriodium Baik : warna ungu
Belum baik : warna tidak berubah
4 Memberikan suplemen gizi sesuai anjuran
Baik:
Bila mendapat kapsul biru pada bulan Feb atau Agt (6-11 bln).
Bila mendapat kapsul merah setiap bulan Feb dan Agt (12-59 bln). Belum baik: Bila tidak mendapat kapsul biru/merah
*)
3 Data Status Gizi
Data Status gizi didasarkan pada pada 3 (tiga) indeks pengukuran status gizi, yaitu berat badan menurut tinggi badan (BB/TB), tinggi badan menurut umur (TB/U) dan berat badan menurut umur (BB/U). Kategori status gizi didasarkan pada baku antropometri WHO 2006 dengan melihat nilai z-score dari masing-masing indeks status gizi sebagai berikut:
a. Berdasarkan indeks BB/TB : Kategori gemuk
Kategori normal Kategori kurus
Kategori sangat Kurus
z-score > 2.0 SD
z-score -2 SD s.d ≤+2 SD z-score < -2 SD s.d-3 SD z-score < -3.0 SD
b. Berdasarkan indeks TB/U Kategori normal
Kategori pendek
Kategori sangat pendek
z-score > -2.0 SD
z-score < -2.0 SD s.d-3 SD z-score < -3.0 SD
c. Berdasarkan indeks BB/U Kategori gizi lebih
Kategori gizi baik Kategori gizi kurang Kategori gizi buruk
z-score > +2 SD
z-score -2 SD s.d ≤+2 SD z-score < -2 SD s.d -3 SD z-score < -3 SD
4 Data Infeksi
Data infeksi yang diambil adalah infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), diare, demam thypoid, malaria, campak dan demam berdarah. Penilaian menggunakan kuesioner dengan menanyakan pernah menderita atau pernah didiagnosa oleh tenaga medis pada 12 bulan dan 1 bulan terakhir. Selanjutnya dikategorikan pernah atau tidak pernah menderita satu atau lebih penyakit ISPA, diare, demam thypoid, malaria, campak atau demam berdarah.
5 Data Konsumsi Gizi Balita
Data konsumsi gizi akan didasarkan pada kelompok 3 zat gizi, yaitu zat gizi energi, protein dan vitamin A sesuai dengan ketersediaan data Riskesdas 2007. Selanjutnya kebutuhan masing-masing zat gizi dihitung berdasarkan kelompok umur menggunakan standar AKG tahun 2004.
Data ini diukur dengan menggunakan skoring dari beberapa jawaban pertanyaan tentang akses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan sesuai dengan kuesioner yang ada di Riskesdas 2007. Penentuan kategori memakai kategori yaitu baik jika memenuhi ≥50% dari total skor dan kurang baik jika < 50% total skor (Tabel 4).
Tabel 4 Penilaian Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
No Indikator Skor
1 Berapa jarak yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (RS, Puskesmas, Pustu, Dokter praktek, Bidan Praktek)?
- < 1 KM - 1 – 5 KM - > 5 KM 3 2 1 2 Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (Rumah
Sakit, Puskesmas, Pustu, Dokter praktek, Bidan Praktek)? - ≤15 menit - 16 – 30 menit - > 30 menit 3 2 1 3 Berapa jarak yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat
(Posyandu, Poskesdes, Polindes)? - < 1 KM - 1 – 5 K - > 5 KM 3 2 1 4 Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (Posyandu,
Poskesdes, Polindes)? - ≤15 menit - 16 – 30 menit - > 30 menit 3 2 1 5 Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat?
- Ya - Tidak
3 1 6 Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan Posyandu/
Poskesdes dalam 3 bulan terakhir? - Ya - Tidak 3 1 7 Penimbangan - ya - tidak 3 1 8 Penyuluhan - Ya - Tidak 3 1 9 Imunisasi - Ya - Tidak 3 1 10 KIA - Ya - Tidak 3 1
Lanjutan
No Indikator Skor
11 Suplementasi Gizi (Vit A, Fe, Multigizi Mikro) - Ya
- Tidak
3 1 12 Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan Polindes/
Bidan Desa dalam 3 bulan terakhir? - Ya
- Tidak
3 1 13 Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak ditimbang ?
- Ya - Tidak tahu - Tidak pernah 3 2 1 14 Apakah dalam 6 bulan terakhir anak mendapatkan kapsul vitamin A
- Ya - Tidak 3 1 15 Pemeriksaan balita - Ya - Tidak 3 1 16 Pengobatan - Ya - tidak 3 1 Total skor 48
- Baik jika total skor≥24 (≥50%) - Sedang Jika total skor < 24 (< 50%) 7 Data Kesehatan Lingkungan
Data kesehatan lingkungan diolah dengan skoring dari beberapa item jawaban pertanyaan, terdiri dari higiene dan sanitasi lingkungan. Kuesioner yang digunakan sesuai dengan kuesioner Riskesdas 2007 tentang sanitasi lingkungan dan higiene ibu. Penentuan kategori memakai kategori yaitu baik jika memenuhi≥50% dari total skor dan kurang baik jika < 50% total skor (Tabel 5)
Tabel 5 Penilaian Kesehatan Lingkungan
No. Macam dan Indikator Skor 1 Berapa jumlah pemakaian air untuk keperluan rumah tangga ?
- ≥100 liter - 50 – 99,9 liter - < 49,9 lite 3 2 1 2 Berapa jarak untuk memperoleh air (pulang pergi)
- ≤1 KM - > KM
3 1
Lanjutan
No. Macam dan Indikator Skor 3 Berapa lama waktu untuk memperoleh air (pulang pergi)
- ≤30 menit - > 30 menit
3 1 4 Apakah di sekitar sumber sumber air dalam radius < 10 meter terdapat
sumber pencemaran (air limbah/tangki septik/sampah) ? - Tidak
- Tidak ada sumber air - Ya
3 2 1 5 Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan
mudah sepanjang tahun - Ya (mudah)
- Sulit dimusim kemarau - Sulit sepanjang tahun Number
3 2 1 6 Air yang digunakan Keruh
- Tidak - Ya
3 1 7 Air yang digunakan Berwarna
- Tidak - Ya
3 1 8 Air yang digunakan Berasa
- Tidak - Ya
3 1 9 Air yang digunakan Berbusa
- Tidak - Ya
3 1 10 Air yang digunakan Berbau
- Tidak - Ya
3 1 11 Apakah jenis sarana / tempat penampungan air minum sebelum dimasak
?
- Wadah/tandon tertutup - Wadah/tandon terbuka
- Tidak ada/langsung dari sumber
3 2 1 12 Apakah perlakuan terhadap air yang akan diminum diminum
- Dimasak terlebih dahulu - Langsung diminum
3 1 13 Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi / tempat
cuci/dapur ?
- Penampunagn tertutup di perkarangan / SPAL - Penampungan terbuka di perkarangan
- Penampungan di luar perkarangan, Tanpa penampungan/ ditanah/Langsung ke got / sungai
3 2 1 14 Bagaimana saluran penampungan air limbah dari kamar mandi / tempat
cuci/dapur ? - Tertutup - Terbuka - Tanpa saluran 3 2 1 15 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di luar rumah
- Ya - Tidak
3 1
Lanjutan
No. Macam dan Indikator Skor 16 Tempat sampah tertutup
- Ya - Tidak
3 1 17 Apakah tersedia tempat penampungan sampah basah (organik) di dalam
rumah - Ya - Tidak
3 1 18 Tempat sampah tertutup
- Ya - Tidak
3 1 19 Apakah buang air besar di jamban
- Ya - Tidak
3 1 20 Mencuci tangan pakai sabun sebelum makan
- Ya - Tidak
3 1 21 Mencuci tangan pakai sabun sebelum menyiapkan makanan
- Ya - Tidak
3 1 22. Mencuci tangan setelah buang air besar
- Ya - Tidak
3 1 23 Mencuci tangan pakai sabun setelah memegang binatang
- Ya - Tidak
3 1 24 Biasa merokok dengan anggota rumah tangga
- Ya - Tidak
3 1 Total skor 72
- Baik Jika total skor≥ 36 (≥50%)
- Kurang baik Jika total skor < 36 (<50%) 8 Data Pengeluaran Rumah Tangga
Data ini adalah data pengeluaran rata-rata yang digunakan rumah tangga untuk keperluan makanan rumah tangga, selanjutnya dikategorikan diatas atau sama dengan rata pengeluaran keluarga untuk pangan sampel dan dibawah rata-rata.
Analisis data hasil penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif dan inferensial. Analisis univariat dilakukan untuk menggambarkan distribusi dan frekuensi masing-masing variabel yang disajikan dalam bentuk narasi, tabel dan grafik sesuai dengan hasil penelitian.
Analisis bivariat digunakan untuk menggambarkan hubungan antara masing-masing variabel dependen dan variabel independen. Uji kemaknan
menggunakan metode Chi-Square (2
) (Selvin 1996). Kemaknaan statistik yang
dipakai adalah < 0.05 dan tabel 2 x 2 digunakan untuk melihat nilai odd ratio (OR) pada variabel yang secara signifikan berhubungan secara statistik (Kleinbaum 1994). Berikut ini gambaran perhitungan OR antara exposure dan outcome : (Viera 2008)
Tabel 6 Contoh Tabel Hubungan exposure dengan outcome Develop outcome Not develop
outcome Jumlah Exposed A B A + B = n1 Not exposed C D C + D = n2 Jumlah A + C = m1 B + D = m2 A + B + C + D = N Odds A/C B/D A/C OR = = AD/BC B/D Keterangan :
OR = 1 menunjukkan antara dua kelompok (exposure dan not exposure) mempunyai peluang yang sama.
OR < 1 menunjukkan bahwa kelompok exposure mempunyai peluang lebih kecil terhadap kejadian outcome
OR > 1 menunjukkan bahwa kelompok exposure mempunyai peluang lebih besar terhadap kejadian outcome
Analisis multivariat dengan menggunakan uji regresi logistik ganda untuk mengetahui perbedaan determinan atau pengaruh dari sejumlah variabel independen terhadap variabel dependen. Analisis regresi logistik ganda merupakan alat yang sangat kuat untuk menganalisis pengaruh antara sebuah paparan dan
outcome (skala ordinal) dan dengan serentak mengontrol pengaruh sejumlah faktor
regresi linier, yaitu mampu mengkonversi koefisien regresi (β) menjadi odd ratio (OR) (Murti 2003).
Rumus model regresi logistik ganda dalam penelitian ini sebagai berikut : Y =β0+β1X1+β2X2+β3X3+ ... +β11X11
Keterangan :
Y = Status Gizi Balita β = Koefisien regresi
β1..β11 = Koefisien regresi variabel bebas X1...X11
X1 = Varabel Infeksi
X2 = Variabel Konsumsi Energi
X3 = Variabel Konsumsi Protein
X4 = Variabel Konsumsi Vitamin A
X5 = Variabel Pelayanan Kesehatan
X6 = Variabel Kesehatan Lingkungan
X7 = Variabel Pendidikan ayah
X8 = Variabel Pendidikan ibu
X9 = Variabel Pengeluaran Rumah Tangga
X10 = Variabel Penerapan Pesan Gizi Seimbang
X11 = Variabel Perilaku KADARZI
Besar risiko menggunakan perhitungan OR dengan rumus sebagai berikut : Exp{(ln OR) ± 1.961/a-1/n1+1/c-1/n2}
dan nilai confidence interval (CI) sebesar 95% jika CI pada rentang nilai 1, maka OR tidak signifikan secara statistik (Dodge 2008). Pengujian model menggunakan pengujian model penuh (omnibus test of model coefficients) dengan tingkat signifikansi < 0.05. Prediksi nilai observasi ditentukan dengan melihat hasil
Hosmer and Lemeshow Test dan untuk menghindari multikolinearitas antar variabel
independent ditetapkan nilai korelasi < 0.8 dengan melihat matrik korelasi antar variabel independent (Kuncoro 2004).
Pengolahan dan analisis data masing-masing menggunakan software Microsoft Office Excell 2007, WHO Anthro versi 3.0.1 tahun 2009 dan software
