Tonsilektomi Pada Anak Dan Dewasa

(1)

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 1/34Dewasa_hlm 1/34

BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN A. Latar Belakang A. Latar Belakang11 T

Tononsisilelektktomomi i memeruruppakakan an prprososededur ur yayangng pa

paliling ng seseriring ng ddililakakukukan an dadalalam m sesejajararahh oper

operasi. asi. KonKontrovtroversi ersi menmengenagenai i tontonsilektsilektomiomi dil

dilapaporkorkan an leblebih ih babanyanyak k bilbila a dibdibanandindingkagkann d

deennggaan n pprroosseedduur r ooppeerraassi i mmaannaappuunn.. Kon

Konsensensusus s umumum um yanyang g berberedaedar r seksekararanangg m

menenyayatatakakan n bbaahhwwa a totonnssililekekttoommi i ttelelaahh di

dilalakukukakan n dadalalam m jujumlmlah ah yayang ng titidadak k tetepapatt (seh

(seharuarusnyasnya) ) padpada a anaanak-ank-anak ak padpada a tahtahun- un-tahun yang lalu. Besarnya jumlah ini karena tahun yang lalu. Besarnya jumlah ini karena keyakinan para dokter dan orangtua tentang keyakinan para dokter dan orangtua tentang k

keeuunnttuunnggaan n ttoonnssiilelekkttoommi i ddaan n bbuukkaann ber

berdadasasarkarkan n bubukti kti ilmilmiah iah ataatau u stustudi di klinklinis.is. Pa

Pada da dedekakade de teterarakhkhirir, , totonsnsililekektotomi mi titidadakk ha

hanynya a dildilakuakukan kan ununtutuk k tontonsilsilitiitis s berberulaulangng,, na

namumun n jujuga ga ununtutuk k beberbrbagagai ai kokondndisisi i yayangng le

lebbih ih luluaas s teterrmmaassuuk k kkesesuulilitatan n mmaakakann,, ke

keggaaggaalalan n ppenenaammbbahahan an bbereraat t bbaaddaann,,

o

ovveerrbbiittee, , ttoouunngge e tthhrruusstt,, halitosis,halitosis, mendengkur, gangguan bicara dan enuresis. mendengkur, gangguan bicara dan enuresis.

Saat ini walau jumlah operasi tonsilektomi Saat ini walau jumlah operasi tonsilektomi te

telalah h memengngalalamami i penupenururunanan n bebermrmakaknana,, na

namumun n mamasih sih menmenjadjadi i opoperaerasi si yanyang g papalinlingg ser

sering ing dildilakuakukankan. . PenPengegelualuararan n pepelaylayanananan medik untuk prosedur ini diperkirakan adalah medik untuk prosedur ini diperkirakan adalah setengah triliun dolar pertahun.

setengah triliun dolar pertahun.

Pada pertengahan abad yang lalu, mulai Pada pertengahan abad yang lalu, mulai terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya k

krriitteerriia a yyaanng g jjeellaas s ununttuuk k mmeellaakkuukkaann tonsilektomi menuju kriteria yang lebih tegas tonsilektomi menuju kriteria yang lebih tegas da

dan n jeljelas. as. SelSelamama a ini ini teltelah ah dikdikembembangangkankan be

berbrbagagai ai ststududi i ununtutuk k memenynyususun un inindidikakasisi ffoorrmmaal l yyaanng g tteerrnnyyaatta a mmeenngghhaassiillkkaann pers

perseterueteruan an berbberbagaagai i pihpihak ak terkaterkait. it. DalaDalamm peny

penyusunusunannannya ya ditemditemukan ukan kesukesulitan litan untuntukuk m

meemmpprreeddiikkssi i kkeemmuunnggkkininaan n iinnffeekkssi i ddii kem

kemududian ian hahari ri sehsehingingga ga diadianjunjurkarkan n terterapapii dila

dilakukakukan n dendengan gan pendpendekataekatan n perpersonasonal l dandan ti

tidadak k beberdrdasasararkakan n peperaratuturaran n yayang ng kakakuku.. A

Americmerican an AcadAcademy emy of of OtolOtolaryngaryngologyology-Head -Head a

annd d NNeecck k SSuurrggeerry y teltelah ah memengngelueluararkankan re

rekokomemendndasasi i reresmsmi i mmenengegennai ai titindndakakanan tons

tonsilektoilektomi mi yang yang mermerupaupakan kan kesepkesepakatakatanan para ahli.

para ahli.

Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di b

biiddaanng g eekkoonnoommi i mmuullaai i mmuunnccuul l ddaallaamm pe

pertrtimimbabangngan an pepemimililihahan n susuatatu u titindndakakanan,, kare

karena na mulamulai i munmunculnculnya ya aturaturan an yang ketatyang ketat da

dalam lam pempembabayaryaran an pepelaylayananan an keskesehaehatantan oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar pihak oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar pihak ketig

ketiga a menmensyarsyaratkan atkan adanadanya ya indindikasi ikasi yangyang

je

jelalas s dadan n teterdrdokokumumenentatasi si sesebebelulum m susuatatuu pr

prososededur ur didilalakukukakan. n. SeSelalain in ititu, u, bebebeberarapapa pemb

pembayar ayar pihapihak k ketigketiga a juga juga menmensyarsyaratkaatkann adanya

adanya second opinionsecond opinion..

Wala

Walaupuupun n fenofenomena mena ini ini tidatidak k memmembatabatalkanlkan o

oppeerraassi i yyaanng g tteelalah h ddiisseeppaakkaatti i ppaassiieenn (orangtu

(orangtua) dan a) dan dokter, namun ternyata dapatdokter, namun ternyata dapat me

membmbanantu tu dadalalam m prprososes es seseleleksksi i opopererasasii tonsilektomi sehingga benar-benar dilakukan tonsilektomi sehingga benar-benar dilakukan untuk kandidat yang tepat.

untuk kandidat yang tepat. Ton

Tonsilektsilektomi omi telah telah diladilakukakukan n oleh oleh doktdokterer THT, dokter bedah umum, dokter umum dan THT, dokter bedah umum, dokter umum dan dokter keluarga selama lebih dari 50 tahun dokter keluarga selama lebih dari 50 tahun ter

terakhakhir. ir. NamNamunun, , dadalam lam 30 30 tahtahun un terterakhakhir,ir, kebu

kebutuhtuhan an akan akan adaadanya nya stanstandaridarisasi sasi teknteknikik op

opererasasi i mmenenyeyebbababkakan n pperergegeseseraran n popolala pr

prakaktetek k opopererasasi i totonsnsililekektotomimi. . SaSaat at inini i didi Amer

Amerika ika SerSerikat ikat tonstonsilektoilektomi mi secasecara ra eksluekslusif sif dilakukan oleh dokter THT.

dilakukan oleh dokter THT. Tin

Tingkat gkat kompkomplikaslikasi, i, sepeseperti rti perperdardarahanahan pasc

pascaopeaoperasi rasi berberkisar kisar antantara ara 0,1-0,1-8,1% 8,1% dardarii jumlah kasus. Kematian pada operasi sangat jumlah kasus. Kematian pada operasi sangat j

jaarraanngg. . KeKemmaatitiaan n dadappaat t ttererjajaddi i aakkibibatat k

koommpplliikkaassi i bbeeddaah h mmaauuppuun n aanneesstteessi.i. Tantangan terbesar selain operasinya sendiri Tantangan terbesar selain operasinya sendiri

ad

adalaalah h penpengagambmbilailan n kepkepututususan an dadan n tektekniknik yang dilakukan dalam pelaksanaannya.

yang dilakukan dalam pelaksanaannya.

B. Permasalahan B. Permasalahan

Dalam praktek

Dalam praktek sehari-hsehari-hari, terdapat beberapaari, terdapat beberapa mas

masalah alah utamutama a sepseputar utar tonstonsilektoilektomi, mi, yaituyaitu pen

penententuauan n indindikaikasi si tontonsilsilektektomomi i babaik ik babagigi an

anak ak mamaupupun un dedewawasa sa dadan n bebelulum m adadananyaya koordinasi antara masing-masing cabang ilmu koordinasi antara masing-masing cabang ilmu kedokteran

kedokteran spesialis dalaspesialis dalam hal ini. m hal ini. Selain itu,Selain itu, di

dititinjnjau au dadari ri sesegi gi kekeamamanananan, , hihingngga ga kikinini bel

belum um adada a acuacuan an memengngenaenai i tekteknik nik terterpilpilihih dalam melakukan tindakan

dalam melakukan tindakan tonsilektomi.tonsilektomi.

C

C.. TTuujjuuaann 1.

1. TuTujjuauan Un Umumumm

T

Tererwuwujujudndnya ya kakajiajian n ililmimiah ah sesebabagagai i dadasasarr kebijakan penerapan teknologi tonsilektomi di kebijakan penerapan teknologi tonsilektomi di Indonesia.

Indonesia.

2.

2. Tujuan KhususTujuan Khusus

Men

Mengkagkaji ji dadan n memenynyeraeragagamkmkan an penpenententuauann iinnddiikkaassi i ooppeerraassi i ttoonnssiillooaaddeennooiiddeekkttoommii be

berdrdasasararkakan n bubuktkti i ililmu mu kekedodoktktereran an yayangng m

muuttaakkhhiir r ddaan n ssaahhiih h ((EvEvididenence ce BaBassed ed Medicine

(2)



 MMenenssoosisiaalilissaasisikakan n ininddikikaassi-i-ininddikikaassii

ter

tersebsebut ut kepkepadada a selselururuh uh dodoktekter r THT THT didi In

Inddoonnesesia ia aaggaar r dadappat at ddililakaksasannaakakann dengan tetap

dengan tetap mempertmempertimbangkan imbangimbangkan imbang “Manfaat dan Risiko”.

“Manfaat dan Risiko”.



 MMeennggkkaajji i ddaan n mmeenneennttuukkaann

s

sttaannddaarriissaassi i tteekknniik k ooppeerraassii tons

tonsiloadiloadenoienoidektodektomi mi yang yang amaaman, n, efektefektif if da

dan n efefisisieien, n, sesertrta a dadapapat t didikekerjrjakakan an didi Indonesia.

(3)



 MMenenssoosisiaalilissaasisikakan n ininddikikaassi-i-ininddikikaassii

ter

tersebsebut ut kepkepadada a selselururuh uh dodoktekter r THT THT didi In

Inddoonnesesia ia aaggaar r dadappat at ddililakaksasannaakakann dengan tetap

dengan tetap mempertmempertimbangkan imbangimbangkan imbang “Manfaat dan Risiko”.

“Manfaat dan Risiko”.



 MMeennggkkaajji i ddaan n mmeenneennttuukkaann

s

sttaannddaarriissaassi i tteekknniik k ooppeerraassii tons

tonsiloadiloadenoienoidektodektomi mi yang yang amaaman, n, efektefektif if da

dan n efefisisieien, n, sesertrta a dadapapat t didikekerjrjakakan an didi Indonesia.

(4)

BAB II BAB II METODOLOGI PENILAIAN METODOLOGI PENILAIAN A. Penelusuran Kepustakaan A. Penelusuran Kepustakaan P

Peneneleluususurran an llititereraatutur r ddililaakukukakan n ssececararaa manual dan melalui kepustakaan elektronik: manual dan melalui kepustakaan elektronik:

Pu

Pubmbmeded, , CoCochchrarane ne LiLibrbrarary, y, NeNew w EnEnglglanand d Jour

Journal nal of of MediMedicine, British cine, British MedicMedical al JournJournal,al, Laryngoscope, Archives Otolaryngology Head Laryngoscope, Archives Otolaryngology Head N

Neecck k SSuurgrgeerryy, , AAmmeerriiccaan n AAccaaddeemmy y oof f P

Peeddiiaattrriiccss, , AAmmeerriiccaan n SSoocciieetty y oof f Anaesthesiologist,

Anaesthesiologist, daladalam m 20 20 tahutahun n teraterakhirkhir (1984-20

(1984-2004). Informasi juga 04). Informasi juga didapatkadidapatkan n daridari beberapa

beberapa guidelinesguidelines antara lain yang disusunantara lain yang disusun oleh

oleh Amer American ican AcadAcademy emy of of OtolaOtolaryngoryngology- logy-Head and Neck Surgery

Head and Neck Surgery (AAO-HNS),(AAO-HNS), EvidenceEvidence B

Baasseed d MMeeddiicciinne e GuGuiiddeellinineess, , SSccoottttiisshh Intercollegiate Guidelines Network

Intercollegiate Guidelines Network serta hasilserta hasil kaj

kajian ian HTHTA A dadariri CataCatalonialonian n AgencAgency y HealtHealthh Technology Assessment

Technology Assessment Barcelona.Barcelona. Ka

Katta a kukunnci ci yayanng g ddigiguunanakakan n aaddaalalahh

ttoonnssiilllleeccttoommyy, , adadeennooiiddeeccttoommyy,, to

tonsnsililloloadadenenoioidedectctomomy, y, totonsnsilil, , totonsnsillillititisis,, technique, anesthesia

technique, anesthesia..

B.

B. HierHierarcarchy hy of of EviEvidencdencee dan dan DeraDerajatjat Rekomendasi

Rekomendasi

Setia

Setiap p makamakalah lah ilmiailmiah h yanyang g didadidapat pat dinidinilailai berdasarkan

berdasarkan evidence based medicine,evidence based medicine,

ditentukan

ditentukan hiehierarrarchy chy of of evievidendencece dandan der

derajaajat t rerekomkomendendasiasi.. HiHiererararchchy y of of evidence

evidence dadan n dederarajajat t rerekokomemendndasasii diklasifikasikan berdasarkan definisi dari diklasifikasikan berdasarkan definisi dari

Sc

Scotottitish sh InIntetercrcolollelegigiatate e GuidGuidelelinineses Network

Network , , sessesuauai i dedengngan an defdefiniinisi si yanyangg dinyatakan oleh

dinyatakan oleh US Agency for HealthUS Agency for Health Care Policy and Research

Care Policy and Research..

Hierarchy

Hierarchy of of evidenceevidence:: Ia.

Ia. Meta-analysisMeta-analysis of of randomised randomised controlled trials

controlled trials.. Ib.

Ib. Minimal Minimal satusaturandomised controlled randomised controlled trials

trials.. IIa.

IIa. Minimal Minimal penelitianpenelitiannon-randomised non-randomised controlled trials

controlled trials.. IIb.

IIb. Cohort Cohort dandan Case control studiesCase control studies

IIIa.

IIIa. Cross-sectionaCross-sectional l studiesstudies

IIIb.

IIIb. Case seriesCase series dandancase report case report IV.

IV. Konsensus dan pendapat ahliKonsensus dan pendapat ahli

Derajat rekomendasi : Derajat rekomendasi :

A.

A. EvidenceEvidence yang termasuk dalamyang termasuk dalam level Ia dan Ib.

level Ia dan Ib.

B.

B. EvidenceEvidence yang termasuk dalamyang termasuk dalam level IIa dan II b.

level IIa dan II b.

C.

C. EvidenceEvidence yang termasuk dalamyang termasuk dalam level IIIa, IIIb dan IV.

level IIIa, IIIb dan IV.

C. Pengumpulan Data Lokal C. Pengumpulan Data Lokal

Da

Data ta lolokakal l didipeperoroleleh h dadari ri jujumlmlah ah opopererasasii to

tonsnsileilektktomomi i dadan n totonsnsililoaoadedenonoididekektotomi mi didi RS

RSUPUPNCNCM M seselalama ma 5 5 tatahuhun n teterarakhkhir ir dadann Ru

Rumamah h SaSakikit t FaFatmtmawawatati i seselalama ma 3 3 tatahuhunn terakhir.

terakhir.

D. Ruang Lingkup D. Ruang Lingkup

Kajian tonsilektomi pada anak dan dewasa ini Kajian tonsilektomi pada anak dan dewasa ini diba

dibatasi tasi padpada a indiindikasi, kasi, teknteknik ik operoperasi asi sertsertaa teknik anestesi terpilih untuk tonsilektomi. teknik anestesi terpilih untuk tonsilektomi.

(5)

BAB III TONSILEKTOMI A. Definisi

Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi

pengangkatan seluruh tonsil palatina.2,3

Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau

tonsil faringeal.4

B. Epidemiologi

Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam

pelaksanaannya.5 _{Di AS karena kekhawatiran}

komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada

operasi mayor.6,7 _{Di Indonesia, tonsilektomi}

digolongkan pada operasi sedang karena

durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit.8

Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan keduanya

setiap tahunnya di Amerika Serikat.9 _Angka

ini menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000 anak-anak di bawah 15 tahun menjalani tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi. Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani tonsiloadenoidektomi dan

39.000 lainnya (13,6%) menjalani

tonsilektomi saja. Tren serupa juga

ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000 pada tahun 1996

(3.200 operasi).7

Di Indonesia, data nasional mengenai

jumlah operasi tonsilektomi atau

tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan

puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003

(152 kasus).10 _{Sedangkan data dari rumah}

sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan

kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan

penurunan jumlah operasi

tonsiloadenoidektomi.11

C. Embriologi dan Anatomi Tonsil12

1. Embriologi

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami

invaginasi akan membagi lagi dalam

beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6

kehidupan janin, berasal dari epitel

permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil.

2. Anatomi

Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid

yang mengelilingi faring. Bagian

terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.

a. To

nsil Palatina

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar

posterior (otot palatofaringeus). Tonsil

berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa

tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:

 Lateral– m. konstriktor faring

(6)

 Anterior – m. palatoglosus

 Posterior – m. palatofaringeus

 Superior – palatum mole

 Inferior – tonsil lingual

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3

komponen yaitu jaringan ikat, folikel

germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan

linfoid).

Fosa Tonsil

Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah

bawah meluas hingga dinding lateral

esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring.

Kapsul Tonsil

Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian

tonsil.

Plika Triangularis

Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa embrio. Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah.

Pendarahan

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden; 2) A. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden; 3) A.

lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal; 4) A. faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A. palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.

Aliran getah bening

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal

profunda (deep jugular node) bagian superior

di bawah M. Sternokleidomastoideus,

selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada.

Persarafan

Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus.

Imunologi Tonsil

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel

limfosit sehingga terjadi sintesis

imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG.

Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1)

menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

(7)

b. _To nsil Faringeal (Adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah

ceruk dengan celah atau kantong

diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di

dinding belakang nasofaring. Jaringan

adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.

D. Indikasi Tonsilektomi

Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas

relatif dalam menentukan indikasi

tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil.9

Untuk keadaan emergency seperti adanya

obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi

pada keadaan non emergency dan perlunya

batasan usia pada keadaan ini masih menjadi

perdebatan. Sebuah kepustakaan

menyebutkan bahwa usia tidak menentukan

boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi.13

1. Indikasi Absolutx6_(AAO)

a. Pembengka

kan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner

b. Abses

peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase

c. Tonsilitis

yang menimbulkan kejang demam

d. Tonsilitis

yang membutuhkan biopsi untuk

menentukan patologi anatomi

2. In

dikasi Relatif x6 _(AAO₎

a. Terjadi 3 episode

atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat

b. Halitosis akibat

tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis

c. Tonsilitis kronik

atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten

Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat

dilaksanakan bersamaan dengan insisi

abses.8

Saat mempertimbangkan tonsilektomi

untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk

tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit

tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris

kriptus dari tonsil (“cryptic tonsillitis”) dan

pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang menetap.

Indikasi tonsilektomi mungkin dapat

berdasarkan terdapat dan beratnya satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi karena gejala tersebut

dapat mempengaruhi kualitas hidup

walaupun tidak mengancam nyawa.15

Kontraindikasi

Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan

sebagai kontraindikasi, namun bila

sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”. Keadaan

tersebut adalah:8

1. Gangguan perdarahan

2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat

3. Anemia

(8)

E. Persiapan Praoperasix8=gabungan

1. Penilaian Praoperasi

Keputusan untuk melakukan operasi

tonsilektomi pada seorang pasien terletak di tangan dokter ahli di bidang ini, yaitu dokter spesialis telinga, hidung dan tenggorok atau dokter yang bertanggungjawab bila dalam keadaan tertentu tidak ada dokter spesialis THT.

Mengingat tonsilektomi umumnya

dilakukan di bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan pasien terlebih dahulu

harus dievaluasi untuk menyatakan

kelayakannya menjalani operasi tersebut. Karena sebagian besar pasien yang menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam

untuk memberikan penilaian preoperasi

terhadap pasien. Dalam beberapa literatur disebutkan bahwa konsultasi kepada dokter spesialis anak maupun penyakit dalam hanya dilakukan untuk kondisi tertentu oleh dokter spesialis THT atau anestesi. Misalnya anak dengan malnutrisi, kelainan metabolik atau penyakit tertentu yang dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas selama dan pascaoperasi. Konsultasi ini dapat dilakukan baik oleh dokter spesialis THT maupun spesialis anestesi.

(9)

Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan dapat mengurangi lama perawatan di

rumah sakit dan meminimalkan pembatalan

atau penundaan operasi ( American Family

Physician). Penilaian preoperasi secara umum terdiri dari penilaian klinis yang diperoleh dari anamsesis, rekam medik dan pemeriksaan fisik. Penilaian laboratoris dan radiologik kadang dibutuhkan. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan baik di kalangan klinisi maupun institusi pelayanan kesehatan dalam

memilih pemeriksaan penunjang yang

dibutuhkan secara rutin atau atas indikasi tertentu. Hal ini memiliki dampak pada keselamatan pasien selain meningkatnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan pasien, pemerintah atau pihak ketiga.

b. Anamnesis dan Rekam Medik

 Riwayat kesehatan.

 Adanya penyulit

seperti asma, alergi, epilepsi, kelainan maksilofasial pada anak dan pada orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, dll.

 AFP: riwayat

kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran), imunisasi, infeksi terakhir terutama infeksi saluran napas khususnya pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru dan jantung, kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya.

 Riwayat operasi

terdahulu dan riwayat anestesi

c. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Status gizi: malnutrisi

Penilaian jantung dan paru: peningkatan tekanan darah, murmur pada

jantung, tanda-tanda gagal jantung

kongestif dan penyakit paru obstruktif menahun.

Perlu perhatian khusus

terutama bagi dokter spesialis THT untuk pasien dengan penyulit berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di daerah orofaring dan kelainan fungsional. Pada pasien ini, kelainan yang telah ada dapat menyulitkan proses operasi. Selain itu

penting untuk mendokumentasikan

semua temuan pemeriksaan fisik dalam rekam medik.

d. _{Pemeriksaan Penunjang}17

Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003 tentang persiapan rutin prabedah elektif,

maka pemeriksaan penunjang yang

direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut:

1) Pemeriksaan darah tepi: Hb,

Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit

2) Pemeriksaan hemostasis:

BT/CT, PT/APTT

Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan atas indikasi. (lihat tabel 1)

TABEL 1. PERSIAPAN PRABEDAH ELEKTIF17

PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun)

Jawaban Rekomendasi Jawaban Rekomendasi

Darah tepi

YA

Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin (Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit) dilakukan pada anak usia<5 tahun, sedangkan untuk anak usia ≥ 5 tahun pemeriksaan darah tepi dilakukan atas indikasi, yaitu pasien yang diperkirakan menderita anemia defisiensi, pasien dengan penyakit jantung, ginjal, saluran napas atau infeksi .

TIDAK

Pemeriksaan darah tepi

lengkap dilakukan pada pasien dengan penyakit hati, riwayat anemia, perdarahan dan kelainan darah lainnya, serta tergantung tipe dan derajat invasif prosedur operasi.

Kimia darah

TIDAK

Pemeriksaan kimia darah dilakukan bila terdapat risiko kelainan ginjal, hati, endokrin, terapi perioperatif, dan pemakaian obat alternatif.

TIDAK

Pemeriksaan kimia darah rutin hanya dilakukan pada pasien usia lanjut, adanya kelainan endokrin, kelainan fungsi ginjal dan hati, pemakaian obat tertentu atau pengobatan alternatif.

Hemostatis

TIDAK

Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada pasien dengan riwayat atau kondisi klinis mengarah pada kelainan koagulasi, akan menjalani operasi yang dapat menimbulkan

TIDAK

Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada pasien yang memiliki riwayat kelainan koagulasi, atau riwayat terbaru yang mengarah pada

(10)

gangguan koagulasi (seperti

cardiopulmonary by-pass), ketika dibutuhkan hemostasis yang adekuat (seperti tonsilektomi), dan kemungkinan perdarahan

pascabedah (seperti operasi saraf).

kelainan koagulasi, atau sedang memakai obat antikoagulan, pasien yang memerlukan antikoagulan pascabedah, pasien yang memiliki kelainan hati dan ginjal.

PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun)

Jawaban Rekomendasi Jawaban Rekomendasi

Urinalisis

TIDAK

Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang melibatkan manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran kemih.

TIDAK

Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang melibatkan manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran kemih. Foto toraks

TIDAK

Pemeriksaan foto toraks rutin

prabedah tidak perlu dilakukan. _TIDAK

Pemeriksaan foto toraks dilakukan pada pasien usia di atas 60 tahun, pasien dengan tanda dan gejala penyakit kardiopulmonal, infeksi saluran napas akut, riwayat merokok.

EKG

TIDAK

Hanya dilakukan atas indikasi

TIDAK

Pemeriksaan EKG dilakukan pada pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, nyeri dada, gagal jantung kongestif, riwayat merokok, penyakit vaskular perifer, dan obesitas, yang tidak memiliki hasil EKG dalam 1 tahun terakhir tanpa memperhatikan usia. Selain itu EKG juga dilakukan pada pasien dengan gejala

kardiovaskular periodik atau tanda dan gejala penyakit jantung tidak stabil (unstable),

dan semua pasien berusia usia >40 tahun.

Fungsi Paru

TIDAK

Hanya dilakukan atas indikasi

TIDAK

Pemeriksaan spirometri

dilakukan pada pasien dengan riwayat merokok atau dispnea yang akan menjalani operasi pintasan (bypass) koroner atau abdomen bagian atas; pasien dengan dispnea tanpa sebab atau gejala paru yang akan menjalani operasi leher dan kepala, ortopedi, atau abdomen bawah; semua pasien yang akan menjalani reseksi paru dan semua pasien usia lanjut. Puasa YA Lihat tabel 2 YA Lihat tabel 2 e. _{Informed consent}8

Informed consent perlu diberikan kepada pasien sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang potensial akan dialami pasien.

f. _{Persiapan praoperasi}17

Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan. Lama puasa dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan umur pasien.

(11)

Usia Jangka waktu puasa Makanan padat Cairan jernih

Anak <6 bulan 4 jam 2jam

6–36bulan 6 jam 3jam

>36bulan 8 jam 3jam

(12)

2. Penilaian Praanestesia

Penilaian preanestesia ( preanesthesia

evaluation) merupakan proses

evaluasi/penilaian klinis yang dilakukan

sebelum melaksanakan pelayanan anestesi

baik untuk prosedur bedah maupun

nonbedah. Penilaian preanestesi ini

merupakan tanggung jawab dokter ahli

anestesia dan terdiri dari:18

a. Anamnesis dan Evaluasi rekam medik

Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan

sangat bermanfaat dalam mengetahui

riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah atau sedang diderita pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan atas yang dapat mengganggu manajemen anestesi. Sehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi

yang baik dan persiapan untuk

mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi dokter anestesi yang bersangkutan. Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi-kondisi tertentu yang didapatkan dengan anamnesis disamping data dari rekam medik.

a. Pemeriksaan

fisik

Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan

napas, test Malampatti untuk feasibility

intubasi, evaluasi paru-paru, jantung dan catatan mengenai tanda vital pasien.

Penilaian praanestesia dilakukan sebelum pelaksanaan operasi.

b. _{Tes praoperasi}

Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi tertentu.

F. Teknik Operasi Tonsilektomi

Pengangkatan tonsil pertama sebagai

tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh Cornelius Celsus di Roma dengan

menggunakan jari tangan.9,19 _Selama

bertahun-tahun, berbagai teknik dan

instrumen untuk tonsilektomi telah

dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan

kekurangan. Tidak seperti kebanyakan

operasi dimana luka sembuh per primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi

per sekundam.19

Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi difokuskan pada morbiditas seperti

nyeri, perdarahan perioperatif dan

pascaoperatif serta durasi operasi.19 _{Selain itu}

juga ditentukan oleh kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta ketersediaan

teknologi yang mendukung.20 _Beberapa

teknik dan peralatan baru ditemukan dan dikembangkan di samping teknik tonsilektomi

standar.9

Di Indonesia teknik tonsilektomi yang

terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.

1. Guillotine

Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom modern atau

guillotine dan berbagai modifikasinya

merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa atau

elongasi.5

Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan oleh Celcus pada abad ke-1, kemudian Albucassis di Cordova membuat sebuah buku yang mengulas mengenai operasi dan pengobatan secara lengkap

dengan teknik tonsilektomi yang

menggunakan pisau seperti guillotine.

Greenfield Sluder pada sekitar akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan teknik

Guillotine dalam tonsilektomi. Beliau

mempopulerkan alat Sluder yang merupakan

modifikasi alat Guillotin.5

Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. Negara-negara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit

masih tetap dikerjakan. Di Indonesia,

terutama di daerah masih lazim dilkukan cara

(13)

Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat,

komplikasi anestesi kecil, biaya kecil.21

2. Diseksi

Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli

THT yang secara rutin melakukan

tonsilektomi dengan teknik Sluder.22 _Di

negara-negara Barat, terutama sejak para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis,

mereka lebih banyak mengerjakan

tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini

juga banyak digunakan pada pasien anak.x11

Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien

menjalani anestesi umum (general

endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan

manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan

hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah

tersebut dengan salin.9

Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan

mouth gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah.

Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di

garis tengah lidah. Mouth gag diselipkan dan

didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan

perdarahan. Saat bilah telah berada

diposisinya dan pipa endotrakeal dan lidah di

tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke

gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini

harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah

mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir

tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan

molle.1

Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah

untuk tempat pipa endotrakeal (ring blade).

Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa

ukuran. Anak dan dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan kecuali pada anak yang

kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak

ahli bedah bila tidak dilakukan

adenoidektomi.1

Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu:

1. Electrosurg

ery (Bedah listrik)20

Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat anestetik yang

nonflammable dan perbaikan peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas.

Pada bedah listrik transfer energi berupa

radiasi elektromagnetik (energi

radiofrekuensi) untuk menghasilkan efek

pada jaringan. Frekuensi radio yang

digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak

menjadi panas, panas dalam jaringan

terbentuk karena adanya aliran baru yang

dibuat dari teknik ini. Teknik ini

menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway).

Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang

(14)

dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi lain.

2. Radiofrekue

nsi24

Pada teknik radiofrekuensi, elektroda

disisipkan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak

mengecil dan total volume jaringan

berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar seperti larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini

dapat menerima cukup energi untuk

memecah ikatan kimia di jaringan. Karena

proses ini terjadi pada suhu rendah (400

C-700

C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak.

Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare coblation system dan Argon plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini.

3. Skalpel

harmonik 25

Skalpel harmonik menggunakan teknologi

ultrasonik untuk memotong dan

mengkoagulasikan jaringan dengan

kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah

dibandingkan elektrokauter dan laser.

Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat

memecah sel tersebut (biasanya 1500

C-4000_{C), sedangkan dengan skalpel harmonik}

temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih

rendah (biasanya 500

C -1000

C). Sistim skalpel harmonik terdiri atas generator 110 Volt,

handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki.

Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi 55,5 kHz sejauh lebih dari 80 µm (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan

tekanan jaringan internal, sehingga

menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika

energi mekanik ditransfer kejaringan,

memecah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi.

Skalpel harmonik memiliki beberapa

keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu:

•

Dibandingkan dengan

elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur

lebih rendah dan charring, desiccation

(pengeringan) dan asap juga lebih sedikit.

Tidak seperti elektrokauter, skalpel

harmonik tidak memiliki energi listrik yang

ditransfer ke atau melalui pasien,

sehingga tidak ada stray energi (energi

yang tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar.

•

Dibandingkan teknik

skalpel, lapangan bedah terlihat jelas

karena lebih sedikit perdarahan,

perdarahan pasca operasi juga minimal.

•

Dibandingkan dengan

teknik diseksi standar dan elektrokauter, teknik ini mengurangi nyeri pascaoperasi.

•

Teknik ini juga

menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa mentoleransi kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan.

4. Coblation26

Teknik coblation juga dikenal dengan nama

plasma-mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar ablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolar radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation.

Teknik ini menggunakan bipolar electrical

probe untuk menghasilkan listrik

radiofrekuensi (radiofrequency electrical)

(15)

ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang

dapat merusak jaringan sekitar. Coblation

probe memanaskan jaringan sekitar lebih

rendah dibandingkan probe diatermi standar

(suhu 600_{C (45-85}0_{C) dibanding lebih dari}

1000_C).

National Institute for clinical excellence

menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan.

5. Intracapsul

ar partial tonsillectomy 27

Intracapsular tonsillectomy merupakan

tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan

menggunakan mikrodebrider endoskopi.

Meskipun mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya.

Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan “pelindung biologis” bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah

terjadinya peradangan lokal yang

menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan tonsil yang tersisa akan

meningkatkan insiden tonsillar regrowth.

Tonsillar regrowth dan tonsilitis kronis

merupakan hal yang perlu mendapat

perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi

intrakapsuler. Tonsilitis kronis

dikontraindikasikan untuk teknik ini.

Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasca operasi lebih rendah dibanding tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik ini.

6. Laser

(CO2-KTP)28

Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2

atau KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk

menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan

menghilangkan ‘recesses’ pada tonsil yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren.

LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik

dan rekuren, sore throat kronik, halitosis

berat atau obstruksi jalan nafas yang disebabkan pembesaran tonsil.

G. Penyulit

Berikut ini keadaan-keadaan yang

memerlukan pertimbangan khusus dalam

melakukan tonsilektomi maupun

tonsiloadenoidektomi pada anak dan

dewasa:4

1. Kelainan anatomi:

-

Submucosal cleft palate

(jika adenoidektomi dilakukan)

- Kelainan maksilofasial

dan dentofasial

2. Kelainan pada komponen

darah:

- Hemoglobin < 10 g/100

dl

- Hematokrit < 30 g%

-

Kelainan perdarahan

dan pembekuan (Hemofilia)

3. Infeksi saluran nafas atas,

asma, penyakit paru lain

4. Penyakit jantung kongenital

dan didapat (MSI)

5. Multiple Allergy

6. Penyakit lain, seperti:

- Diabetes melitus dan

penyulit metabolik lain

- Hipertensi dan penyakit

kardiovaskular

-

Obesitas, kejang

demam, epilepsi

H. Teknik Anestesi29

Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak digunakan lagi kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan.

(16)

Dalam kepustakaan disebutkan bahwa anestesi umum biasanya dilakukan untuk tonsilektomi pada anak-anak dan orang dewasa yang tidak kooperatif dan gelisah. Pilihan untuk menggunakan anestesi lokal bisa merupakan keputusan pasien yang tidak menginginkan tonsilektomi konvensional atau dalam keadaan yang tidak memungkinkan untuk menjalani anestesi umum. Biasanya ditujukan untuk tonsilektomi pada orang dewasa. Dimana sebelumnya pasien telah

diseleksi kondisi kesehatannya terlebih

dahulu dan mempertimbangkan tingkat

keterampilan dokter bedah yang

bersangkutan sehingga pasien dinilai dapat mentoleransi teknik anestesi ini dengan baik. Tujuan tindakan anestesi pada operasi

tonsilektomi dan adenoidektomi:

1. Melakukan induksi dengan lancar dan

atraumatik

2. Menciptakan kondisi yang optimal

untuk pelaksanaan operasi

3. Menyediakan akses intravena yang

digunakan untuk masuknya cairan atau obat-obatan yang dibutuhkan

4. Menyediakanrapid emergence.

Premedikasi30

Pemberian premedikasi ditentukan

berdasarkan evaluasi preoperasi. Saat

pemberian obat premedikasi dilakukan

setelah pasien berada di bawah pengawasan dokter/perawat terlatih. Anak-anak dengan

riwayat sleep apneu atau obstruksi saluran

napas intermitten atau dengan tonsil yang sangat besar harus lebih diperhatikan.

Anestesi Umum

Ada berbagai teknik anestesi untuk

melakukan tonsiloadenoidektomi. Obat

anestesia eter tidak boleh digunakan lagi jika pembedahan menggunakan kauter/diatermi. Teknik anestesi yang dianjurkan adalah

menggunakan pipa endotrakeal, karena dengan ini saturasi oksigen bisa ditingkatkan, jalan napas terjaga bebas, dosis obat anestesi dapat dikontrol dengan mudah. Dokter ahli anestesi serta perawat anestesi walaupun berada di luar lapangan operasi namun masih

memegang kendali jalan napas.31

1. Anestesi endotrakea30,31

-

Pasien dibaringkan di atas meja operasi.

Pasang elektroda dada untuk monitor ECG (bila tidak ada, dapat menggunakan

precordial stetoskop). Manset pengukur tekanan darah dipasang di lengan dan infus dextrose 5% atau larutan Ringer dipasang di tangan.

-

Jika sulit mencari akses vena pada anak

kecil, induksi anestesi dilakukan dengan halotan. Karena halotan menyebabkan dilatasi pembuluh darah superfisial, infus menjadi lebih mudah dipasang setelah anak tidur.

-

Pada anak, induksi menggunakan

sungkup dapat dilakukan dengan halotan atau sevoflurane dengan oksigen dan nitrous oxide. Kehadiran orangtua di ruang operasi selama induksi inhalasi bisa membantu menenangkan anak yang gelisah.

-

Intubasi endotrakea dilakukan dalam

anestesi inhalasi yang dalam atau dibantu dengan pelemas otot nondepolarisasi

kerja pendek. Untuk menghindari

masuknya darah ke dalam trakea, jika ETT tidak memiliki cuff, perlu diletakkan kasa bedah di daerah supraglotik tepat di atas pita suara dan sekitar endotrakeal tube.

-

Selama maintenance, pernapasan dibantu

(assisted ) atau dikendalikan (controlled ).

-

Antisialalogue (atropin) dapat diberikan

untuk meminimalkan sekresi di lapangan operasi.

-

Setelah operasi selesai, faring dan trakea

dibersihkan dengan penghisap (suction),

dilakukan oksigenasi dan kemudian

ekstubasi. Setelah ekstubasi, dipasang

pharyngeal airway dan oksigenasi dilanjutkan dengan sungkup.

-

Ekstubasi dapat dilakukan bila pasien

sudah sadar, dimana jalan napas sudah

terjagabebas (intact protective airway

reflexes).32 _{Ekstubasi juga dapat dilakukan}

saat pasien masih dalam anestesi dalam. Pemberian lidocaine 1-1.5 mg/kg IV bisa

mengurangi risiko batuk dan

laringospasme pada saat ekstubasi.

-

Pasien kemudian dibaringkan dengan

dengan posisi lateral dengan kepala lebih rendah daripada panggul (tonsil position) sehingga memudahkan sisa-sisa darah mengumpul di sekitar pipi dan mudah dihisap keluar.

- Kejadian mual dan muntah setelah

tonsilektomi adalah sebesar 60%

sehingga dapat diberikan antiemetik sebagai pencegahan.

(17)

-

Pada perdarahan pasca tonsilektomi,

lambung pasien bisa penuh berisi darah yang tertelan. Darah dalam lambung dapat memicu muntah secara spontan maupun pada waktu induksi anestesi untuk re-operasi. Pengosongan lambung dengan oro/nasogastric tube diperlukan sebelum anestesi.

Perkembangan baru adalah menggunakan

Laryngeal Mask Airway (LMA) sebagai pengganti pipa endotrakeal. Keuntungan LMA dibanding ETT adalah berkurangnya risiko stridor postoperasi. Obstruksi saluran napas postoperasi juga lebih sedikit. Tetapi cara ini

memerlukan perhatian khusus seperti:30

-

Selama anestesi anak harus bernapas

spontan. Pemberian ventilasi tekanan

positif akan meningkatkan risiko

regurgitasi isi lambung terutama bila

tahanan jalan napas besar dan

compliance paru rendah.

-

Pemasangan LMA akan sulit pada pasien

dengan pembesaran tonsil.

-

LMA harus dilepaskan sebelum pasien

sadar kembali.

- Manfaat penggunaan LMA pada

tonsilektomi harus ditimbang juga dengan

risiko yang mungkin terjadi dan

pengambilan keputusan harus

berdasarkan pertimbangan per individu.

2. Modifikasi Crowe-Davis mouth gag31

Keberatan dokter ahli THT tentang

penggunaan intubasi endotrakeal adalah karena pipa ETT menyita lapangan operasi. Dengan modifikasi Crowe-Davis mouth gag ETT dapat diletakkan pada celah sepanjang permukaan bawah dari bilah lidah. Sehingga lapang operasi menjadi bebas.

Pengamatan selama operasi

Selama operasi yang harus dipantau:

-

Jalan napas tetap bebas, posisi ETT yang

baik tidak mengganggu operasi

-

Pernapasan dan gerak dada cukup

-

(kalau ada) Saturasi oksigen di atas 95%

-

Denyut nadi yang teratur

-

Jumlah perdarahan dan jumlah cairan

infus yang masuk

Alat monitoring tambahan yang dianjurkan: - Pulse oxymetri

Pada pasien yang menjalani tonsilektomi

untuk tatalaksana obstructive sleep apnea,

ketersediaan monitoring postoperatif dan pulseoksimetri merupakan keharusan. Begitu

juga dengan pasien dengan sindroma Down yang bisa mengalami depresi susunan saraf pusat untuk waktu yang lama setelah

anestesi umum selama tonsilektomi

berlangsung.

Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan (PACU-Post anesthesia care unit )

Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi kepala lebih rendah dan

mendongak.33 _{Pasien diobservasi selama}

beberapa waktu di ruang pemulihan untuk

meminimalkan komplikasi selain untuk

memaksimalkan efektivitas biaya dari

pelayanan kesehatan. Saat ini, pasien yang menjalani tonsilektomi sudah bisa pulang pada hari yang sama untuk pasien-pasien

yang telah diseleksi secara tepat

sebelumnya. Belum ada kesepakatan

mengenai lama observasi optimum sebelum pasien dipulangkan. Umumnya, observasi dilakukan selama minimal 6 jam untuk

mengawasi adanya perdarahan dini.30

Evaluasi keadaan/status pasien di unit perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan dokter spesialis anestesi, perawat dan dokter ahli bedah yang bekerja sebagai sebuah tim. Bersama-sama, dilakukan observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat memberikan terapi secara cepat sehingga dapat meminimalkan efek komplikasi yang timbul.

Idealnya, penilaian rutin postoperasi

meliputi pulse oximetry , pola dan frekuensi

respirasi, frekuensi denyut dan irama jantung,

tekanan darah dan suhu. Frekuensi

pemeriksaan tergantung kondisi pasien, namun paling sering dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap setengah jam.

Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring. Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah Skor Aldrete yang dimodifikasi:

- Kesadaran

2= sadar penuh

1= respons bila nama dipanggil 0= tidak ada respons

- Aktivitas atas perintah

2= menggerakkan semua ektrimitas 1= menggerakkan 2 ekstrimitas

(18)

0= tidak bergerak

- Pernapasan

2= bernapas dalam tanpa hambatan 1= dispneu, hiperventilasi, obstruksi

pernapasan 0= apneu

- Sirkulasi

2= tekanan darah dalam kisaran 20% nilai preoperasi

1= tekanan darah dalam kisaran 50-20% nilai preoperasi

0= tekanan darah 50% atau kurang dari nilai preoperasi

- Saturasi oksigen

2= SpO2 > 92% pada udara ruangan 1= dibutuhkan tambahan O2 untuk

mempertahankan SpO2 > 92% 0= SpO2 < 92% dengan tambahan O2 Skor total= 10; skor < atau = 9 membutuhkan PACU

Perawatan postoperasix20

Dalam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet. Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas menyatakan bahwa memberikan pasien diet

biasa akan menyebabkan perdarahan

postoperatif. Bagaimanapun juga, pemberian cairan secara rutin saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke makanan lunak merupakan standar di banyak senter. Cairan intravena diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi dan bisa dipulangkan. Untuk pasien yang tidak dapat memenuhi intake oral secara adekuat, muntah berlebihan atau perdarahan tidak boleh dipulangkan sampai pasien dalam keadaan stabil. Pengambilan keputusan untuk tetap mengobservasi pasien sering hanya berdasarkan pertimbangan perasaan ahli bedah daripada adanya bukti yang jelas dapat menunjang keputusan tersebut.

Antibiotika postoperasi diberikan oleh kebanyakan dokter bedah. Sebuah studi

randomized oleh Grandis dkk. Menyatakan terdapat hubungan antara berkurangnya nyeri dan bau mulut pada pasien yang diberikan antibiotika postoperasi. Antibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang aktif terhadap flora rongga mulut, biasanya penisilin yang diberikan per oral. Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk infeksi akut atau

abses peritonsil atau memiliki riwayat faringitis berulang akibat streptokokus harus diterapi dengan antibiotika. Penggunaan

antibiotika profilaksis perioperatif harus

dilakukan secara rutin pada pasien dengan kelainan jantung.

Pemberian obat antinyeri berdasarkan keperluan, bagaimanapun juga, analgesia

yang berlebihan bisa menyebabkan

berkurangnya intake oral karena letargi.

Selain itu juga bisa menyebabkan

bertambahnya pembengkakan di faring. Sebelum operasi, pasien harus dimotivasi untuk minum secepatnya setelah operasi

selesai untuk mengurangi keluhan

pembengkakan faring dan pada akhinya rasa nyeri.

I. Komplikasi

Tonsilektomi merupakan tindakan bedah

yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga komplikasi yang

ditimbulkannya merupakan gabungan

komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang menjalani

tonsilektomi meninggal baik akibat

perdarahan maupun komplikasi anestesi

dalam 5-7 hari setelah operasi.35

1. Komplikasi anestesi30

Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi

dan adenoidektomi (brookwood ent

associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa:

- Laringospasme

-

Gelisah pasca operasi

- Mual muntah

-

Kematian saat induksi pada pasien

dengan hipovolemi32

- Induksi intravena dengan pentotal bisa

menyebabkan hippotensi dan

henti jantung32

- Hipersensitif terhadap obat anestesi

2. Komplikasi bedahx22

a. Perdarahan.

Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1%

dari jumlah kasus).37 _{Perdarahan dapat terjadi}

selama operasi, segera sesudah operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000 pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena masalah perdarahan

(19)

dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi darah.

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam

pertama dikenal sebagai early bleeding,

perdarahan primer atau “reactionary

haemorrage” dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat jalan napas sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok.

Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam

disebut dengan late/delayed bleeding atau

perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada

hari ke 5-10 pascabedah. Perdarahan

sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder pada fosa

tonsilar yang menyebabkan kerusakan

pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras.

b. Nyeri

Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi.

Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik “cold” diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat

kesulitan dalam asupan oral yang

meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak dapat ditangani di rumah, perawatan di rumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.

3. Komplikasi lain

Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas,

gangguan terhadap suara (1:10.000),

aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula,

insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.

(20)

BAB IV

HASIL DAN DISKUSI A. Indikasi

Catalonian Agency Health Technology Assessment (CAHTA) dalam laporannya tahun

1999 menyatakan bahwa meskipun bukti empiris praktek tonsilektomi masih sedikit, tetapi terdapat kesepakatan diantara para ahli mengenai kegunaan tonsilektomi pada kasus infeksi berulang. Akan tetapi terdapat

kontroversi mengenai keparahan dan

frekuensi infeksi tersebut dan waktu yang optimal untuk melakukan tindakan karena kurangnya bukti ilmiah yang ada. Berbagai perkumpulan ilmuwan dan tenaga ahli mengeluarkan rekomendasi untuk praktek tonsilektomi, umumnya berusaha mereview bukti ilmiah yang ada dan karena kurangnya bukti ilmiah, rekomendasi sebagian besar

berdasarkan konsensus diantara tenaga ahli.3

Cochrane review (2004) melaporkan

bahwa efektivitas tonsilektomi belum

dievaluasi secara formal. Tonsilektomi

dilakukan secara luas untuk pengobatan tonsillitis akut atau kronik, tetapi tidak ada

bukti ilmiah randomized controlled trials

untuk panduan klinisi dalam

memformulasikan indikasi bedah untuk anak dan dewasa. Tidak ditemukan studi RCT yang

mengkaji efektivitas tonsilektomi pada

dewasa. Pada anak ditemukan 5 studi RCT (Mawson 1967; McKee 1963; Roydhouse 1970; Paradise 1984; Paradise 1992), tetapi yang diikutkan dalam review hanya 2 studi (Paradise 1984; Paradise 1992) sedang 3 studi lain tidak memenuhi kriteria. Studi pertama oleh Paradise (1984), dilakukan pada anak yang dengan infeksi tenggorok berat. Dari studi ini tidak dapat dibuat kesimpulan yang tegas tentang tonsilektomi karena

adanya keterbatasan metodologi yaitu

adanya perbedaan kelompok operasi dengan kelompok kontrol dalam hal riwayat episode infeksi sebelum mengikuti studi (kelompok operasi meliputi anak dengan penyakit yang lebih berat) dan status sosial ekonomi (kelompok nonoperasi memiliki status sosial ekonomi yang lebih tinggi) serta kelompok

tonsilektomi dan tonsilo-adenoidektomi

dilaporkan sebagai satu kelompok operasi. Disamping itu, studi ini meliputi hanya anak

dengan infeksi tenggorok berat, pada

pemantauan, banyak kelompok kontrol yang memiliki episode infeksi sedikit dan biasanya ringan. Studi kedua oleh Paradise (1992) meliputi anak dengan infeksi sedang tidak

dapat dievaluasi karena saat review

dilakukan tidak ada data yang lebih detil dari

desain dan bagaimana penelitian ini

dilakukan (hasil penelitian baru dalam bentuk

abstrak).2

Darrow dan Siemens (2002) melakukan review uji klinis untuk memberikan dasar bagi

klinisi dalam memutuskan bedah

adenotonsilar untuk pasiennya. Dilaporkan

bahwa indikasi absolut

tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia

adenotonsilar dengan obstructive sleep

apnea, gagal tumbuh (failure to thrive) atau

perkembangan dentofacial abnormal;

kecurigaan keganasan; dan (untuk

tonsilektomi) tonsillitis perdarahan. Indikasi

relatif tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia adenotonsilar dengan obstruksi saluran nafas atas, disfagia, penurunan kemampuan bicara dan halitosis. Indikasi relatif lain untuk adenoidektomi saja adalah otitis media dan rinosinusitis atau adenoiditis rekuren atau kronik. Indikasi relatif lain untuk tonsilektomi saja adalah faringotonsilitis rekuren atau kronik, abses peritonsilar dan

infeksi streptokokus.6

1. Anak

a. Infeksi Tenggorok Berat dan Berulang2,7,38

Paradise dkk. (1984) melakukan randomized

dan nonrandomized clinical trials secara paralel pada 187 anak yang berusia 3-15 tahun dengan infeksi tenggorok berat dan

berulang. Dilaporkan bahwa pada

pemantauan selama 2 tahun pascaoperasi, insiden infeksi tenggorok pada kelompok operasi lebih rendah dan bermakna secara

statistik (p≤0,05) dibanding kelompok

nonoperasi. Setelah tiga tahun pemantauan tidak terdapat perbedaan bermakna diantara kedua kelompok. Pada pemantauan tiap

tahun kelompok nonoperasi, ditemukan

bahwa episode infeksi < 3 kali dan sebagian besar infeksi ringan.

Hasil studi ini mendukung tonsilektomi untuk anak-anak dengan kriteria yang sesuai dengan studi ini (memiliki ≥7 episode infeksi tengggorokan pada tahun sebelumnya atau ≥5 episode tiap tahun pada 2 tahun sebelumnya atau ≥3 episode tiap tahun pada 3 tahun sebelumnya; episode ditandai dengan gambaran klinik spesifik [temperatur