BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kanker Payudara
2.1.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah keganasan pada sel-sel yang terdapat pada jaringan payudara, bisa berasal dari komponen kelenjarnya (epitel saluran maupun lobusnya) maupun komponen selain kelenjar seperti jaringan lemak, pembuluh darah, dan persyarafan jaringan payudara (Rasjidi, 2010).
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang kejadiannya bermula dari sel-sel di payudara yang tidak normal dan terus tumbuh berlipat ganda dan pada akhirnya membentuk benjolan pada payudara. Pertumbuhan sel yang terus-menerus akan menyebabkan tingkat keparahan yang terus berlanjut pada payudara karena sel-sel akan menyebar (metastasis) pada bagian tubuh lainnya sehingga berpeluang menyebabkan kematian (WHO, 2011).
Penyebaran kanker terjadi melalui getah bening, deposit, dan tumbuh di kelenjar aksila atau supraklavikula. Kemudian melalui pembuluh darah kanker menyebar ke organ lain seperti paru, hati, tulang, dan otak (Luwia, 2003).
2.1.2.Faktor Risiko Kanker Payudara
1.) Faktor Genetik
Semua saudara dari penderita kanker payudara memiliki risiko mengalami kanker payudara, saudara tingkat pertama (saudara kandung, orangtua, anak) dimana peningkatan risiko dua sampai tiga kali lipat dibandingkan dengan populasi umum. Dengan demikian, probabilitas kumulatif bahwa seorang perempuan berusia 30 tahun, yang saudara kandung perempuan atau ibunya pernah mengalami kanker payudara, menderita kanker payudara pada usia 70 tahun adalah 8 sampai 18 persen. Beberapa peneliti bahkan mengamati adanya risiko yang lebih tinggi bila dua atau lebih anggota yang terkena, bila pasien yang terkena berusia pramenopause, atau bila pasien memiliki kanker payudara bilateral, tetapi pengamatan ini tidak konsisten pada studi epidemiologik.
2.) Faktor Endokrin
Usia pubertas yang dini (menstruasi pertama sebelum usia 12 tahun), menopause yang lambat (setelah usia 55 tahun), dan kehamilan pertama pada usia lanjut secara independen berkaitan dengan peningkatan insidensi kanker payudara. Risiko kanker payudara lebih tinggi pada perempuan yang kehamilan pertamanya setelah usia 30 tahun.
3.) Pemakaian Obat-obatan
meningkatkan kemungkinan menderita kanker sebelum usia 45 tahun dan jika digunakan selama lebih dari 4 tahun sebelum kehamilan cukup bulan yang pertama, maka dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara.
4.) Radiasi
Korban kasus bom di Jepang yang selamat menunjukkan peningkatan risiko kanker payudara pada korban tersebut yang terkena radiasi nuklir. Banyak uji lain pada wanita yang terpapar radiasi ionisasi dosis tinggi juga menunjukkan adanya peningkatan risiko.
5.) Mengkonsumsi Alkohol
Wanita yang sering mengkonsumsi alkohol akan berisiko tinggi terkena kanker payudara karena alkohol menyebabkan organ hati menjadi lemah sehingga hati bekerja lebih keras dan sulit memproses estrogen agar keluar dari tubuh (Mulyani, 2013).
6.) Mengkonsumsi Makanan Cepat Saji (Fast Food)
2.1.3.Gejala Kanker Payudara
1.) Gejala yang paling sering terjadi (Baughman & Hackley, 2000)
a. Adanya massa (keras, irreguler, dan tidak nyeri tekan) atau penebalan pada payudara atau daerah aksila.
b. Rabas puting payudara unilateral, persisten, dan spontan yang mempunyai karakter serosanguinosa, mengandung darah atau encer. c. Retraksi atau inversi putting susu
d. Perubahan ukuran, bentuk, atau tekstur payudara (asimetris). e. Pengerutan atau pelekukan kulit di sekitarnya.
f. Kulit yang bersisik di sekeliling puting susu.
2.) Gejala penyebaran lokal atau regional (Baughman & Hackley, 2000) a. Kemerahan, ulserasi, edema, atau pelebaran vena.
b. Perubahan peau d’orange (seperti kulit jeruk). c. Pembesaran kelenjar getah bening aksila. 3.) Gejala metastasis (Baughman & Hackley, 2000)
a. Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal. b. Hasil toraks abnormal dengan atau tanpa efusi pleura.
2.1.4.Jenis-jenis Kanker Payudara
Jenis ini merupakan tipe kanker payudara non invasif paling umum.DCIS berarti sel-sel kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar keluar dinding duktus ke jaringan payudara di sekitarnya. Sekitar satu hingga lima kasus baru kanker payudara adalah DCIS. Hampir semua wanita dengan kanker tahap ini dapat disembuhkan. Mammografi merupakan cara terbaik untuk mendeteksinya.
2.) Lobular Karsinoma In Situ (LCIS)
LCIS bukan kanker, tetapi terkadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobules. Mammografi rutin sangat disarankan pada kanker tipe ini.
3.) Invasif atau Infiltrating Duktal Karsinoma (IDC)
IDC merupakan jenis kanker payudara yang paling umum dijumpai.Timbulnya sel kanker bermula dari duktus, menerobos dinding duktus, dan berkembang ke dalam jaringan lemak payudara. Kanker akan menyebar ke organ tubuh lainnya melalui system getah bening dan aliran darah. Sekitar 8-10 kasus kanker payudara merupakan jenis ini.
4.) Invasif atau Infiltrating Lobular Karsinoma (ILC)
Kanker ini dimulai dari lobules. ILC sama seperti dengan IDC, dapat menyebar ke bagian lain di dalam tubuh.
IBC merupakan jenis kanker payudara invasif yang jarang terjadi.Hanya 1-3% dari semua kasus kanker payudara adalah tipe IBC.Jenis ini biasanya tidak terjadi benjolan tunggal atau tumor pada payudara.Kanker jenis ini membeuat kulit payudara terlihat merah dan terasa hangat.Kulit payudara tampak tebal dan mengerut seperti kulit jeruk.
2.1.5.Stadium Kanker Payudara
Stadium kanker payudara menurut American Joint Committee on Cancer
Staging of Breast Carcinoma, yaitu :
Stadium Keterangan
0 Disebut kanker non invasif. Ada dua tipe, yaitu DCIS dan LCIS.
I Kanker invasif kecil, tumor berukuran 2 cm atau kurang dan tidak menyerang kelenjar getah bening.
IIA Kanker invasif, ukuran tumor 2 cm atau kurang dan sudah menyerang kelenjar getah bening, tetapi jika lebih dari 2 cm dan kurang dari 5 cm tidak menyerang kelenjar getah bening.
IIB Kanker invasif, ukuran tumor lebih dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm sudah menyerang kelenjar getah bening, dan jika lebih dari 5 cm belum menyerang kelenjar getah bening.
2.1.6.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan, yaitu :
1.) Biopsi payudara : memberikan diagnose definitive terhadap massa dan berguna untuk klasifikasi histologi pertahapan dan seleksi terapi yang tepat.
2.) Foto thoraks : untuk mengkaji adanya metastase.
3.) CT Scan dan MRI : untuk mendeteksi penyakit payudara, massa yang lebih besar, atau tumor kecil, payudara yang mengeras yang sulit diperiksa dengan mammografi.
4.) Ultrasonografi (USG) : mendeteksi perbedaan antara massa padat dan kista pada wanita yang jaringan payudaranya keras.
5.) Mammografi : mendeteksi kanker yang tak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal.
2.1.7.Komplikasi Kanker Payudara kelenjar getah bening nonfiksasi.
IIIB Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada, karsinoma yang manginvasi kulit, atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar getah bening.
Menurut Carpenito (1999) dan R. Sjamsuhidayat (2004), komplikasi kanker payudara yaitu :
1.) Gangguan neurovascular
2.) Metastasi : otak, paru-paru, tulang, hati, dll. 3.) Fraktur patologi
4.) Fibrosis payudara 5.) Kematian
2.1.8.Pengobatan Kanker Payudara
Pengobatan kanker payudara meliputi : pembedahan, terapi hormon, radiasi, terapi imunologi, dan kemoterapi (NJ Ye, 2011).
1.) Pembedahan
Prosedur pembedahan tergantung pada stadium penyakit, jenis tumor, umur, dan kondisi pasien secara umum.
2.) Terapi Hormon
Terapi hormon dapat mengahambat pertumbuhan tumor dan dipakai sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.
3.) Radiasi
Radiasi dilakukan dengan sinar X Gamma dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.
4.) Terapi Imunologik
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor juga dapat menjadi terapi pilihan. Pasien juga sebaiknya menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
5.) Kemoterapi
Pemberian obat anti kanker yang dapat diberikan dengan cara oral dan diinfuskan ke pasien. Tujuan dari kemoterapi untuk membunuh sel kanker.Kemoterapi adjuvan diberikan setelah operasi pembedahan untuk jenis kanker payudara yang belum menyebar dengan tujuan untuk mengurangi risiko timbulnya kembali kanker payudara.Kemoterapi neoadjuvan diberikan sebelum operasi.Manfaat utamanya untuk mengecilkan kanker yang berukuran besar sehingga cukup kecil untuk operasi pengangkatan.
2.2. Kemoterapi
2.2.1.Definisi Kemoterapi
Pemberian kemoterapi tidak hanya diberikan sekali saja, namun harus secara berulang (berseri), yang berarti pasien menjalani kemoterapi setiap dua seri, tiga seri, ataupun empat seri dimana setiap seri terdapat proses pengobatan kemoterapi diselingi dengan periode pemulihan kemudian dilanjutkan dengan periode pengobatan kembali dan begitu seterusnya sesuai dengan obat kemoterapi yang diberikan (Tjokronegoro, 2006).
2.2.2.Jenis-jenis Kemoterapi
Jenis-jenis kemoterapi yang biasa digunakan pada kanker payudara (American
Cancer Society), yaitu :
1.) Adjuvan
Kemoterapi jenis ini diberikan sesudah operasi, dapat sendiri atau bersamaan dengan radiasi, dan bertujuan untuk membunuh sel kanker yang telah bermetastase, biasanya ada 6 siklus.
2.) Neoadjuvan
Kemoterapi yang diberikan sebelum terapi mengecilkan massa tumor, biasanya diberikan bersamaan dengan radioterapi, biasanya ada 3 siklus.
3.) Kemoterapi untuk kanker payudara stadium lanjut
Kemoterapi juga dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk wanita dengan kanker yang telah menyebar di luar payudara dan daerah ketiak pada waktu ditemukan, atau jika kankernya menyebar setelah pengobatan pertama dan diberikan dalam jangka panjang.
1.) Intra Vena
Pemberian secara intravena untuk terapi sistemik, dimana obat setelah melalui jantung dan hati baru sampai ke tumor primer.Cara ini paling banyak digunakan untuk kemoterapi.
2.) Intra Arteri
Pemberian intra arteri adalah terapi regional melalui arteri yang memasok darah ke daerah tumor dengan cara infus intra arteri menggunakan kateter dan pompa arteri. Infus intra arteri tersebut memberikan obat selama beberapa jam atau hari. Namun, pemberian dengan cara ini jarang dilakukan karena membutuhkan sarana yang cukup banyak, seperti : radiologi diagnostik, mesin atau alat filter, serta memerlukan keterampilan tersendiri.
3.) Perfusi Regional
Perfusi regional adalah cara untuk memberikan obat dengan dosis tinggi langsung ke daerah tumor tanpa menimbulkan toksisitas pada sirkulasi umum dengan cara sirkulasi ekstra korporal menggunakan mesin jantung-paru. 4.) Pemberian Per Oral
Beberapa jenis kemoterapi telah dikemas untuk pemberian per oral, diantaranya adalah chlorambucil dan etoposide (VP-16).
5.) Intracavitair
Pemberian salep Fluorouracil pada kanker kulit.
2.2.4.Syarat Pemberian Kemoterapi
1.) Ukuran tumor
Jika ukuran tumor masih 3 cm, maka pasien tidak perlu diberi pengobatan kemoterapi.Pasien harus mendapat kemoterapi ketika ukuran tumor mencapai 5cm.
2.) Status kelenjar getah bening
Jika sel kanker payudara sudah berada di kelenjar getah bening selama atau sebelum pembedahan dan berisiko tinggi untuk bermetastasis.
3.) Usia
Semakin muda pasien kanker payudara maka pertimbangan dokter untuk melakukan kemoterapi semakin besar. Hal ini dilakukan agar proses penyembuhannya bisa dilakukan optimal.
4.) Derajat keganasan sel kanker
Jika hasil diagnosis menyatakan bahwa derajat keganasan kanker sudah mencapai tingkat 3, maka pasien wajib mendapat kemoterapi.
5.) Status hormon
inhibitors (Arimidex, Femara, Aromasin), maka dianjurkan untuk diberikan kemoterapi (adjuvant).
6.) Masalah kesehatan
Masalah kesehatan tertentu, seperti penyakit jantung atau diabetes, dapat mempengaruhi obat kemoterapi yang digunakan.
2.2.5.Obat-obat Kemoterapi
Berikut jenis-jenis golongan obat kemoterapi (Oxford American Handbook of
Oncology):
1.) Alkylating agents
Antimetabolit adalah sekumpulan obat yang memengaruhi sintesis (pembuatan) DNA atau RNA dan mencegah perkembangbiakan sel. Obat golongan jenis ini umumnya digunakan untuk mengobati leukemia, kanker payudara dan kanker ovarium. Contoh: Methotrexate dan Fluorouracil.
3.) Antibiotik antitumor (Antrasiklin)
Antibiotik anti-tumor ini mengganggu enzim yang terlibat dalam replikasi DNA dan digunakan untuk berbagai jenis kanker.Obat ini bekerja di semua fase siklus sel. Pertimbangan utama ketika memberikan obat ini adalah bahwa secara permanen dapat merusak jantung jika diberikan dalam dosis tinggi.Karena itu, batas dosis seumur hidup sering ditempatkan pada obat ini. Contoh: Doxorubicin dan Epirubicin.
4.) Topoisomerase inhibitor
Obat ini mengganggu enzim yang disebut topoisomerase, yang membantu memisahkan untai DNA sehingga mereka dapat disalin.Obat ini digunakan untuk mengobati leukemia tertentu, serta paru-paru, indung telur, saluran pencernaan, dan kanker lainnya. Contoh: Topotecan, Irinotecan, Etoposide dan Teniposide.
5.) Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)
Obat-obatan golongan ini bekerja secara agonis parsial terhadap estrogen
endogen, dimana bersifat antiestrogenik terhadap kanker payudara tetapi
bersifat agonis estrogen terhadap organ lainnya seperti tulang, lipid darah dan
sel kanker payudara dan juga mencegah metastasis selanjutnya.Akan tetapi
penggunaan jangka panjang obat-obat golongan SERMs, terutama tamoxifen,
menimbulkan efek samping yang cukup berat, bahkan meningkatkan risiko
terjadinya kanker serviks. Contoh: Tamoxifen.
Obat-obat yang sering digunakan pada pasien kanker payudara, yaitu Cyclophosphamide, Epirubicin, Fluorouracil, Methotrexate, Mitomycin, Mitozantrone, Doxorubicin, Docetaxel (Taxotere), Gemcitabine (Gemzar). Terapi kombinasi yang biasa digunakan, yaitu CMF, FEC, FEC-T, E-CMF, AC, EC, dan MMM.
2.2.6.Efek Samping Kemoterapi
Berat ringannya efek samping tergantung pada jenis obat kemoterapi, kondisi tubuh, dan kondisi psikis pasien.Efek samping kemoterapi timbul karena obat-obat kemoterapi sangat kuat dan tidak hanya membunuh sel kanker, tetapi juga menyerang sel-sel yang masih sehat.Efek samping dapat muncul ketika sedang dilakukan pengobatan atau beberapa waktu setelah pengobatan (Bakhtiar, 2012).
Menurut American Cancer Society, efek samping kemoterapi yang sering terjadi yaitu:
1.) Sistem sirkulasi dan imunitas
merah yang cukup, membuat pasien menjadi sangat lelah. Gejala lain anemia meliputi kulit pucat, merasa dingin, sulit berpikir, dan lemas. Kemoterapi juga dapat membuat kadar trombosit menjadi rendah (trombositopenia) yang dapat membuat tubuh cepat memar dan mudah berdarah. Gejalanya adalah mimisan, terdapat darah dalam muntahan dan kotoran, dan rasa sakit yang tidak biasa saat menstruasi.Beberapa obat kemoterapi dapat membuat otot jantung menjadi lemah, yang mengakibatkan kardiomiopati atau gangguan pada ritme jantung (aritmia). Ini akan mempengaruhi kemampuan jantung untuk memompa darah. Beberapa obat kemoterapi dapat meningkatkan risiko serangan jantung.
2.) Sistem intergumen (rambut, kulit, dan kuku)
Banyak obat kemoterapi yang mempengaruhi folikel rambut dan dapat menyebabkan rambut rontok dalam beberapa minggu perawatan pertama. Rambut rontok dapat terjadi pada kepala, alis, bulu mata, dan tubuh. Rambut rontok bersifat sementara.Pertumbuhan rambut baru biasanya dimulai beberapa minggu setelah perawatan terakhir.Beberapa pasien mengalami iritasi kecil pada kulit seperti kekeringan, gatal, dan ruam.Kuku pada jari tangan dan kaki dapat berubah menjadi cokelat atau kuning dan menjadi rapuh.Pertumbuhan kuku mungkin sangat lambat dan dapat membuat kuku menjadi mudah patah.pada kasus yang berat, kuku pasien dapat terlepas dari tempatnya.
Kemoterapi dapat memiliki efek pada hormon.Pada wanita, perubahan hormon dapat membuat menstruasi tidak teratur atau tiba-tiba mengalami menopause.Wanita yang menjalani kemoterapi mungkin mengalami kekeringan pada jaringan vagina. Obat kemoterapi yang diberikan selama kehamilan dapat menyebabkan cacat lahir.Pada pria, beberapa obat kemoterapi dapat membahayakan sperma atau menurunkan jumlah sperma dan infertilitas yang sementara atau permanen.Gejala-gejala seperti kelelahan, kecemasan, dan fluktuasi hormon dapat mengganggu dorongan seksual pada perempuan dan laki-laki.
4.) Sistem pencernaan
jika tidak BAB selama 2 hari atau lebih. Kategori konstipasi dapat dibagi menjadi ringan, sedang, dan berat. Konstipasi dikategorikan ringan jika pasien tidak BAB selama 2 hari atau lebih. Konstipasi dikategorikan sedang jika pasien tidak BAB selama 3 sampai 4 hari. Konstipasi dikategorikan berat jika pasien tidak BAB selama lebih dari 4 hari (American Cancer Society, 2012). 5.) Sistem eksresi (ginjal dan kandung kemih)
Ginjal bekerja untuk mengeluarkan obat kemo ketika masuk ke dalam tubuh. Dalam proses ini, beberapa sel ginjal dan kandung kemih bisa mengalami iritasi atau rusak. Gejala kerusakan ginjal yaitu buang air kecil menurun, pembengkakan tangan dan kaki (edema), dan sakit kepala.Gejala iritasi kandung kemih meliputi perasaan terbakar ketika buang air kecil dan peningkatan frekuensi buang air kecil.
6.) Sistem skeletal
Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan kadar kalsium menurun dan mengakibatkan pengeroposan tulang.Hal ini dapat menyebabkan osteoporosis terkait kanker, terutama pada wanita pascamenopause dan mereka yang menopause.Wanita yang mengalami kanker payudara memiliki risiko tinggi untuk osteoporosis dan patah tulang.Hal ini disebabkan oleh kombinasi dari obat-obatan dan tingkat penurunan estrogen.Daerah yang paling umum mudah patah adalah tulang belakang dan panggul, pinggul, dan pergelangan tangan.
Pasien kemoterapi mungkin merasa takut, stres, atau cemas terkait perubahan yang terjadi, baik dari segi penampilan maupun kesehatan.Beberapa orang mungkin menderita depresi.Rutinitas kerja, keuangan, dan tanggung jawab keluarga saat menjalani pengobatan kanker dapat menjadi sangat berat untuk dijalani.Oleh sebab itu, pasien sangat dianjurkan untuk mengikuti komunitas kanker supaya dapat mengurangi tingkat stress, dapat memperoleh dukungan dan motivasi.
