PENGURUS
LEMBAGA KESEHATAN MAHASISWA ISLAM
HMI CABANG MANADO
(Health Institute of Islamic University Students,Islamic Association of University Students)
Sekretariat: Jalan Sea Perumahan PDK blok J, Kec. Malalayang, Kota Manado, CP: 082396368268
e-mail :[email protected]
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan khitanan (sunnatan) pada anak saya
Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan dapat dipertanggung jawabkan segala resiko yang dapat terjadi di meja operasi maupun selama masa perawatan dan penyembuhan.
Manado,
