Lampiran 1
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
Kualitas Hidup berdasarkan Dimensi Hubungan Sosial pada Pasien Hemodialisa di RSUP Haji Adam Malik Medan
Oleh : Irma Liana Harahap / 091101032
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian mengenai “Kualitas Hidup berdasarkan dimensi hubungan sosial pada Pasien Hemodialisa di RSUP Haji Adam Malik Medan”
Penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana gambaran kualitas hidup pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa . Penelitian ini juga merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya harapkan jawaban yang Saudara berikan sesuai dengan pendapat Saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan pendapat Saudara. Informasi yang Saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak dipergunakan untuk maksud lain.
Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Saudara bebas memilih untuk ikut atau tidak dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.
Jika Saudara bersedia menjadi partisipan penelitian ini, silahkan Saudara menandatangani formulir ini.
Tanggal :
Kode Responden :
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
Kualitas Hidup Berdasarkan Dimensi Hubungan Sosial Pada
Pasien Hemodialisa Di RSUP Haji Adam Malik Medan
Kode Responden :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan di bawah inidengan cara menuliskan jawaban pada pertanyaan yang bertanda titik-titik atau memberikan tanda (√) pada kolom jawaban yang disediakan.
KUESIONER A Data Demografi
1. Umur : …. Tahun
2. Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
3. Pekerjaan
Petani Karyawan Swasta
Nelayan Wiraswata
4. Pendidikan Terakhir SD
SMP SMA PT
5. Lama Menjalani Hemodialisa : …… Bulan/Tahun 6. Penyakit Penyebab Gagal Ginjal Kronik
Penyakit Gula/Diabetes Hipertensi
Lampiran 3
Kuisioner Kualitas Hidup Berdasarkan Dimensi Sosial Pada
Pasien Hemodialisa
No Pernyataan Setuju
Ragu-ragu
Tidak setuju 1. Suami/istri memberi pujian terhadap usaha
penyembuhan saya
2. Suami/istri tetap mencintai dan menyayangi saya 3. Suami/istri tidak ada yang berusaha mengerti
kondisi saya
4. Saya dianggap sebagai beban keluarga
5. Keluarga selalu memberi dukungan mental sejak saya sakit
6. Suami/istri memperhatikan keadaan saya selama saya sakit
7. Keluarga sangat berperan dalam perawatan sakit saya
8. Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan dan pengobatan saya
9. Keluarga berusaha mencarikan peralatan terapi yang saya perlukan
10. Keluarga meluangkan waktu untuk mengobrol dengan saya
11. Keluarga membiarkan saya pergi sendiri untuk berobat
12. Keluarga mengantarkan saya berobat 13. Keluarga mengingatkan saya untuk terapi 14. Keluarga menjaga pola makan saya
15. Keluarga mengingatkan saya untuk minum obat 16. Keluarga mengajak saya berkonsultasi secara
teratur
17. Keluarga memberitahu tentang hasil pemeriksaan dari dokter
18. Keluarga mengingatkan saya untuk control ke dokter
19. Keluarga memberikan penjelasan tentang penyakit saya
melakukan terapi
21. Keluarga mengingatkan saya tentang perilaku-perilaku yang memperburuk penyakit saya
22. Tetangga memaklumi bahwa sakit yang saya alami adalah suatu musibah
23. Keluarga mengajak saya untuk bersama-sama mengambil keputusan dalam masalah keluarga 24. Usulan yang saya berikan didengar oleh keluarga 25. Keluarga membawa saya bertemu dengan
teman-teman saya
26. Saya merasa terganggu dengan hubungan seksual saya setelah menjalani terapi
27. Saya merasa tidak ada masalah dengan aktifitas seksual saya
28. Suami/istri saya tidak keberatan dengan kondisi saya saat ini
29. Saya merasa kondisi emosi saya terganggu 30. Saya merasa tidak ada masalah dengan keadaan
emosi saya saat ini
31. Saya merasa hubungan personal saya terganggu 32. Kondisi saya mengganggu hubungan saya
dengan orang di sekitar saya
Lampiran 4
No Kegiatan Septemb
er
Oktober Novemb er 1. Mengajukan judul dan Acc judul
proposal penelitian
12. Revisi dan pengumpulan laporan penelitian
Lampiran 5
Rencana Anggaran Biaya Penelitian
Pembuatan proposal
Izin survey awal Rp. 65.000
Biaya Print Rp. 50.000
Foto copy sumber-sumber tinjauan pustaka
Rp. 50.000
Perbanyak proposal Rp. 30.000
Biaya internet Rp. 150.000
Pengumpulan data
Izin penelitian Rp. 150.000
Transportasi Rp. 100.000
Penggandaan kuesioner Rp. 70.000
Pembelian Souvenir Rp. 200.000
Analisis data Biaya print (Kertas A4 2 rim) Rp. 70.000
Penjilidan Rp. 100.000
Penggandaan laporan penelitian Rp. 100.000
Lampiran 9
Uji Reliabilitas
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha
Cronbach's Alpha Based on
Standardized Items N of Items
.762 .746 33
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected Item-Total Correlation
Lampiran 10
Analisa data karakteristik responden
Distribusi Frekuensi Dan Persentase Karakteriatik Responden
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 20-30 3 7.7 7.7 7.7
31-40 7 17.9 17.9 25.6
41-50 8 20.5 20.5 46.2
51-60 16 41.0 41.0 87.2
61-70 5 12.8 12.8 100.0
Total 39 100.0 100.0
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid pria 28 71.8 71.8 71.8
wanita 11 28.2 28.2 100.0
Total 39 100.0 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid petani 4 10.3 10.3 10.3
nelayan 2 5.1 5.1 15.4
pns 9 23.1 23.1 38.5
karyawanswasta 3 7.7 7.7 46.2
wiraswasta 12 30.8 30.8 76.9
ibuRT 5 12.8 12.8 89.7
lainlain 4 10.3 10.3 100.0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid SMP 12 30.8 30.8 30.8
SMA 18 46.2 46.2 76.9
PT 9 23.1 23.1 100.0
Total 39 100.0 100.0
Lama Hemodialisa
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 2-3 thn 27 69.2 69.2 69.2
3,1-4 thn 8 20.5 20.5 89.7
4,1-5 thn 3 7.7 7.7 97.4
5,1-6 thn 1 2.6 2.6 100.0
Total 39 100.0 100.0
Penyebab
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid diabetes 6 15.4 15.4 15.4
hipertensi 15 38.5 38.5 53.8
infeksi 1 2.6 2.6 56.4
keracunan 3 7.7 7.7 64.1
batu/kisat
ginjal 8 20.5 20.5 84.6
dll 6 15.4 15.4 100.0
Lampiran 11
Analisa Data Kualitas hidup
Distribusi Frekuensi dan Persentase Kualitas Hidup Berdasarkan Dimensi Hubungan Sosial
Kualitas hidup Frekuensi Presentase (%)
Baik
Distribusi Frekuensi Dan Persentase Pernyataan Kuisioner Kualitas Hidup
No Pernyataan Frekuensi dan Persentase (%)
Setuju Ragu-ragu Tidak setuju
1. Suami/istri memberi pujian
terhadap usaha penyembuhan saya
19 (48,7) - 20 (51,3)
2. Suami/istri tetap mencintai dan menyayangi saya
19 (48,7) 1(2,6) 17 (48.7)
3. Suami/istri tidak ada yang berusaha mengerti kondisi saya
15(38,5) 2(5,1) 22 (56.4)
4. Saya dianggap sebagai beban keluarga
13 (33.3) 2(5,1) 24 (61.5)
5. Keluarga selalu memberi dukungan mental sejak saya sakit
34 (87.2) 2 (5,1) 3 (7,7)
6. Suami/istri memperhatikan keadaan saya selama saya sakit
18(46,2 2(5,1) 19(48,7)
7. Keluarga sangat berperan dalam
perawatan sakit saya
32(82,1) 1(2,6) 6 (15,4)
8. Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan dan pengobatan saya
24 (61,5) 4(10,3) 11(28,2)
9. Keluarga berusaha mencarikan
peralatan terapi yang saya perlukan
32 (82.1) - 7 (17,9)
10. Keluarga meluangkan waktu untuk mengobrol dengan saya
24 (61,5) 13(33,3) 2 (5,1) 11. Keluarga membiarkan saya pergi
sendiri untuk berobat
14 (35.9) 4 (10.3) 21 (53.8) 12. Keluarga mengantarkan saya
berobat
13. Keluarga mengingatkan saya untuk terapi
26 (66,7) 6 (15,4) 7 (17,9) 14. Keluarga menjaga pola makan saya 27 (69,2) 3 (7,7) 9 (23,1) 15. Keluarga mengingatkan saya untuk
minum obat
20 (51,3) 5 (12,8) 14 (35,9) 16. Keluarga mengajak saya
berkonsultasi secara teratur
13 (33,3) 7 (17,9) 19 (48,7) 17. Keluarga memberitahu tentang
hasil pemeriksaan dari dokter
35 (89,7) 1 (2,6) 3 (7,7) 18. Keluarga mengingatkan saya untuk
control ke dokter
18 (46,1) 6 (15,4) 15 (38,5) 19. Keluarga memberikan penjelasan
tentang penyakit saya
15 (38,5) 5 (12,8) 19 (48,7) 20. Keluarga memberikan semangat
saat saya melakukan terapi
18 (46,2) 7 (17,9) 14 (35,9) 21. Keluarga mengingatkan saya
tentang perilaku-perilaku yang memperburuk penyakit saya
26 (66,7) 8 (20,5) 5 (12,8)
22. Tetangga memaklumi bahwa sakit yang saya alami adalah suatu musibah
11 (28,2) 2 (5,1) 26 (66,7)
23. Keluarga mengajak saya untuk
bersama-sama mengambil keputusan dalam masalah keluarga
24 (61,5) 8 (20,5) 7 (17,9)
24. Usulan yang saya berikan didengar oleh keluarga
24 (61,5) 12 (30,8) 3 (7,7) 25. Keluarga membawa saya bertemu
dengan teman-teman saya
10 (25,6) 3 (7,7) 26 (66,7) 26. Saya merasa terganggu dengan
hubungan seksual saya setelah menjalani terapi
18 (46,2) 2 (5,1) 19 (48,7)
27. Saya merasa tidak ada masalah dengan aktifitas seksual saya
27 (69,2) 1 (2,6) 11 (28,2) 28. Suami/istri saya tidak keberatan
dengan kondisi saya saat ini
13 (33,4) 5 (12,8) 21 (53,8) 29. Saya merasa kondisi emosi saya
terganggu
12 (30,8) 10 (25,6) 17 (43,6) 30. Saya merasa tidak ada masalah
dengan keadaan emosi saya saat ini
24 (61,6) 2 (5,1) 13 (33,3) 31. Saya merasa hubungan personal
saya terganggu
10 (25,6) 5 (12,8) 24 (61,5) 32. Kondisi saya mengganggu
hubungan saya dengan orang di sekitar saya
11 (28,2) 5 (12,8) 23 (59,0)
33. Saya merasa tidak ada hambatan dalam komunikasi saya dengan orang disekitar saya.
Lampiran 12
RIWAYAT HIDUP
Nama : Irma Liana Harahap
Tempat/Tanggal Lahir : Sumuran, 02 November 1991
Alamat : Jl. Universitas No. 20, Medan
Riwayat Pendidikan :
1. 1997-2003 : SD.Negeri No. 142798 Baringin
2. 2003-2006 : SMP Nurul Ilmi Padang Sidimpuan
3. 2006-2009 : SMA Nurul Ilmi Padang Sidimpuan
