UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Teknik Otomasi Industri
Kode : 1743
Alokasi Waktu : 6 jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V, dengan memperoleh skor  2
1743-P1-15/16 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5
Paket
1
II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan A1.
kasi Alat A2 JumlahAlat A3. KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Tang kombinasi 4” 1 buah Baik dan standar
2 Tang pemotong 4” 1 buah Baik dan standar
3 Tang pengupas kabel 0.75 – 4 mm 1 buah Baik dan standar
4 Tang Skun 0,75 – 4 mm 1 Buah Baik dan standar
5 Obeng (+) 4 mm x 4 “ 1 buah Baik dan standar
6 Obeng (-) 4 mm x 4 “ 1 buah Baik dan standar
7 Test pen 0 – 500 V 1 buah Baik dan standar
8 Multimeter / AVO meter Analog/Digital/0 – 1000 V 1 buah Baik dan standar
9 Lampu pilot/panel Ac 220 V 4 buah Baik dan standar
10 Magnetic Contactor 2 NO 2 NC 3 buah Baik dan standar
11 MCB 1 Fasa 2A 1 buah Baik dan standar
12 MCB 3 Fasa 4A 1 buah Baik dan standar
13 Motor listrik 3 phasa Dahlender 1 buah Baik dan standar
14 Panel box 40 x 60 x 20 1 buah Baik dan standar
15 Push button 2 NO 2 NC 1 buah Baik dan standar
16 Push button 1 NO 1 NC 1 buah Baik dan standar
17 Limit Switch 2NO 2NC 1 buah Baik dan standar
18 Thermal Overload Relay 3 Fasa/ 0 – 10 A 2 buah Baik dan standar
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan A1.
kasi Alat
A2 Jumlah Alat
A3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
19 Time Delay Relay + Base 1-30s 2 buah Baik dan standar
20 Relay + Base AC220V 1 Buah Baik dan standar
Sub Total Skor
A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / 19x3
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan B1.
kasi Alat B2 JumlahAlat B3. KondisiAlat
2 Hand Bor listrik 220 V/Hz 1 buah Baik dan standar
3 Gergaji Standar 1 buah Baik dan standar
4 Palu besi ½ kg 1 buah Baik dan standar
Sub Total Skor
B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / 4x3
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Sirkulasi udara dengan baik
2. Lab bersih, nyaman, dan terhindar dari kelembaban
3. Tersedianya fasilitas peralatan, keselamatan dan kesehatan kerja
4. Sumber daya listrik mencukupi kebutuhan 5. Lay out bengkel sesuai dengan jenis alat,
keselamatan kerja dan bidang pekerjaan
Skor IV = Total/5 = ……….. Total =
...
V. PERSYARATAN PENGUJI A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1/DIV di bidang Teknik Listrik
2. Masa kerja dalam bidang praktek minimal 3 tahun
3. Memiliki pengalaman sebagai penguji
Skor V.A = Total/3 = ……….. ...Total =
B. Penguji Eksternal
No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal D III bidang Teknik Listrik
2. Memiliki kompetensi / kapabilitas di Bidangnya
3. Memiliki sertifikat assesor
Skor V.B = Total/3 = ……….. ...Total =
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi Belum
layak Layak
Sangat layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama 2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung 3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang 4 V. A. Persyaratan Penguji Internal 5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ...2016
Kepala Sekolah Verifikator
... ...
* coret salah satu