Pada hari ini: ...tanggal/bulan:... 2009
telah diserahkan Dokumen Lembar Kosong Instrumen Portofolio dari Panitia PSD kpd MAHASISWA / TEMAN SEJAWAT / ATASAN / DOSEN YG DIUSULKAN (*)
Nama: ... Status: ... (**)
Dokumen yang Diserahkan (*) [1]. Instrumen Persepsional
[2]. Instrumen Personal (deskripsi diri) [3]. Instrumen Persepsional dan personal [4]. Buku Tatacara Penilaian
[5]. Lainnya (dinyatakan)
Penerima Yang Menyerahkan
... ... Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan, nama & jabatan
Ukuran Kertas: A4
Catatan:
(*) = Coret yang tidak perlu atau tidak ditulis
(**) = Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa
BERITA ACARA
PENYERAHAN DOKUMEN LEMBAR KOSONG INSTRUMEN UNTUK DINILAI
BA-3