KEMENTERIAN, RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM JURUSAN FARMASI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER KAMPUS BUKIT JIMBARAN, TELEPON (0361) 703837
KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA 2. NIM
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4. KABUPATEN/KODYA/PROVINSI 5. AGAMA
6. WARGA NEGARA 7. GOLONGAN DARAH
8. JENIS KELAMIN (*) LAKI-LAKI/PEREMPUAN 9. STATUS SIPIL (*) NIKAH/BELUM NIKAH 10. ALAMAT ASAL
11. ALAMAT KOST
12. STATUS TEMPAT TINGGAL (*) MILIK SENDIRI/ORANG TUA/SEWA 13. NO. TELP./ HP
14. E-MAIL 15. HOBBY
KETERANGAN ALUMNI S1
1. UNIVERSITAS 2. FAKULTAS 3. JURUSAN
4. PROGRAM STUDI
5. LULUS S1 BULAN: TAHUN: 6. NOMOR IJASAH
7. IPK
KETERANGAN ASAL SEKOLAH
1. NAMA SLTA 2. JURUSAN SLTA 3. TAHUN IJAZAH SLTA 4. NO. IJAZAH
5. NILAI IJAZAH
KETERANGAN ORANG TUA
NO KETERANGAN AYAH IBU
1. NAMA
2. TAHUN LAHIR 3. PENDIDIKAN 4. PEKERJAAN
5. ALAMAT ORANG TUA/ WALI 6. NO. TELPON RUMAH/ HP 7. KABUPATEN/KODYA/PROPINSI
KETERANGAN STATUS KERJA
1. PERUSAHAAN/ TEMPAT KERJA 2. BIDANG KERJA
3. ALAMAT KERJA
4. NO.TELP TEMPAT KERJA
5. TAHUN KERJA
(*) Coret yang tidak perlu
