SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN
____________________________________________________________Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
1. Nama lengkap
:_________________________________________________
2. Tempat/Tgl lahir :_________________________________________________ 3. Alamat rumah
:_________________________________________________
_________________________________________________ 4. Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
:_________________________________________________
4. Semester :_________________________________________________ 5. Jurusan/Program Studi
:_________________________________________________
6. Fakultas :_________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun 2016 tidak sedang menerima dan tidak akan menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan dari pihak manapun yang bersumber dari APBN/APBD dan atau dari Perusahaan BUMN/BUMD.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Surakarta,………
Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama Yang membuat pernyataan,
ISI Surakarta
Dr. Bambang Sunarto, S.Sen., M.Sn. ... NIP. 196203261991031001
Materai Rp.6.000,
