PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU TAHUN
2014/2015
INSTITUT SENI INDONESIA
SURAKARTA
Kampus I : Jl. Ki Hajar Dewantara 19 Surakarta 57126 Telp. 0271-647658 Fax. 646175 Kampus II : Jl. Ringroad Mojosongo, Surakarta 57127 Jawa Tengah
Web: www.isi-ska.ac.id, Email: [email protected]
NO. PENDAFTARAN No. HP. ……….…………... (wajib diisi)
PILIHAN JALUR SELEKSI (TES)*) :
1. Jalur Reguler
2. Jalur Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi 2014
PROGRAM STUDI PILIHAN KE- **)
S-1 Seni Karawitan S-1 Kriya Seni S-1 Desain Komunikasi Visual S-1 Etnomusikologi S-1 Televisi & Film D-4 Batik
S-1 Seni Pedalangan S-1 Seni Rupa Murni D-4 Keris dan Senjata Tradisional S-1 Seni Tari S-1 Desain Interior
S-1 Seni Teater S-1 Fotografi
IDENTITAS CALON MAHASISWA ***)
1. Nama Calon Mahasiswa : ……… 2. Tempat / Tanggal Lahir : ………/.………
3. Agama / Kepercayaan : ……… Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan ****)
4. Pekerjaan : ………
5. Golongan Darah : ………
6. Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda ****)
7. Alamat Asal : ………. RT ……….. RW ……….. Kel/Desa……… Kec……….. Kab./Kota ………. Prop………. Kode Pos . ……… No. Telp/HP…..………. E-mail ………
8. Yang membiayai kuliah : ……… 9. Piagam Penghargaan (bila ada)
Fotokopi dilampirkan : a. ………... b. ………... c. ………...
PENDIDIKAN
JENJANG NAMA SEKOLAH / PT JURUSAN / PRODI TAHUN LULUS
SD
-SLTP
-SLTA D-3 Transfer
Alamat Pendidikan Terakhir : ……… Rata-rata Nilai Matpel Kesenian : ………
Ranking (bila ada) : ……… di kelas/semester ………/……… Rata-rata Nilai Ujian Nasional : ………
ORANG
TUA / WALI
ORTU/
WALI NAMA LENGKAP USIA PEKERJAAN PENGHASILANPER BULAN
Ayah
-Ibu
-2. No. Telp/HP orangtua/wali : ……….
3. Hubungan dengan calon : orangtua kandung / wali ****)
4. Jumlah Tanggungan Keluarga : ……… orang
………….., ………..………2014 Tanda Tangan Calon Mahasiswa
2014
Pasfoto Hitam Putih
3x4
*) Lingkari jenis Jalur Seleksi yang dipilih **) Tulis angka 1 dan 2 sesuai urutan pilihan ***) Tulis dengan huruf besar (balok) ****) Coret yang tidak perlu
