FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA (Isi dengan lengkap dan jelas)

1

SEKOLAH TINGGI THEOLOGI ALETHEIA

(ALETHEIA THEOLOGICAL INSTITUTE)

Jl. Argopuro 28-34 Lawang 65211 (Jatim) Indonesia

Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail: admin@ital.ac.id, Website: http://www.ital.ac.id Bank: BCA-Cabang Malang a/n Sinode GKT ITA No. 011-309974-4

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA (Isi dengan lengkap dan jelas)

1. Nama lengkap : ... 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

3. Tempat Lahir : ... 4. Tanggal Lahir : ... 5. Kebangsaan : ... 6. Tempat Asal/Suku : ... 7. Alamat Lengkap : ... : ... Kode Pos :... 8. Telpon : ... 9. Faximile : ... 10. Handphone : ... 11. E-mail : ... I. PENDIDIKAN

Tingkat Tahun Kelulusan Asal Sekolah Gelar SMU / Sederajat

Perguruan Tinggi

1. Apakah Anda pernah mendaftar/kuliah di Sekolah Theologia Lain ? Ya/Tidak (coret salah satu). Jika Ya sebutkan nama sekolah :

……….. ………..Tahun : ……….……… 2. Ijasah-ijasah yang dimiliki : ……….……… 3. Bahasa-bahasa yang dikuasai : 1.……….……… 2………..

3………..

II. PEKERJAAN / PROFESI / PENGALAMAN KERJA

Nama Perusahaan / Badan Posisi Tahun

No.

2

III. ORANG TUA

1. Nama Ayah : ... 2. Nama Ibu : ... 3. Apakah mereka masih hidup ? : ... 4. Alamat Orang Tua : ... ... 5. Pekerjaan Orang tua : ... 6. Apakah mereka orang Kristen ? : ...

IV. DATA PRIBADI

1. Anak ke : ………. Dari : ………..bersaudara

2. Siapa yang berpengaruh besar dalam hidup Saudara :………... 3. Apakah Saudara sudah memiliki pacar? :………..………… 4. Kalau sudah, apakah sudah ada ikatan pertunangan? : ...

5. Apakah Saudara pernah memakai narkoba? : Ya / Tidak (coret salah satu)

6. Bila Jawaban no 5 Ya kapan terakhir menggunakannya : ………. 7. Apakah Saudara pernah terlibat masalah pornografi? : Ya / Tidak (coret salah satu)

V. KELUARGA (Hanya diisi oleh mereka yang sudah berkeluarga)

1. Nama Suami/Istri : ... 2. Apakah ia seorang Kristen ? : ... 3. Pendidikan terakhir : ... 4. pekerjaan : ……… 5. ApakahSaudara pernah bercerai? Mengapa ? : ... 6. Berapa Jumlah anak Saudara ? : ……… 7. Selama berstudi di STT Aletheia dapatkah Saudara membiayai sendiri keluarga saudara ? : ... 8. Bila tidak siapa yang membiayai ? : ...

VI. PEMBIAYAAN KULIAH

1. Selama Kuliah di STT Aletheia apakah Saudara dapat membiayai sendiri ? Dapat/Tidak dapat (coret salah satu)

2. Jika tidak siapa yang membiayai ? ...

VII. PENGALAMAN KEKRISTENAN

1. Kapan Saudara Bertobat ? : ... 2. Kapan Saudara dibaptis/disidi ? : ... 3. Oleh Gereja : ... 4. Nama Pendeta : ...

3

5. Keanggotaan gereja Sekarang : ... 6. Alamat Lengkap Gereja : ... ...kode Pos : ... Nomor Telpon gereja : ... 7. Pelayanan atau jabatan apa yang pernah Saudara emban dalam gereja ? :

a. ... b. ... c. ... 8. Buku-buku yang Saudara baca dalam dua tahun terakhir ini

a. Buku-buku Rohani : ... b. Buku-buku Ilmiah : ... c. Buku-buku Teologi : ... d. Buku-buku lainnya : ... 9. Kepandaian/kecakapan/talenta yang Saudara miliki : ... 10. Berapa kali Saudara sudah membaca seluruh Alkitab ? : ... 11. Kesaksian/pengalaman :

a. Pertobatan dan Kelahiran Baru b. Panggilan menjadi Hamba Tuhan

c. Mengapa ingin mengambil program S-2 (bagi yang mendaftar program S-2)

(tuliskan kesaksian tersebut dengan tulisan tangan dan lampirkan pada formulir ini)

VIII. SEBUTKAN DUA ORANG KRISTEN (PENDETA, TUA-TUA, DIAKEN) YANG BUKAN KELUARGA SENDIRI YANG MENGENAL DIRI SAUDARA (Isi semua data dengan lengkap, termasuk alamat dan nomor telpon)

1. Nama : ... Jabatan gerejawi : ... Alamat Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Telpon : ... Handphone : ... 2. Nama : ... Jabatan gerejawi : ... Alamat Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Telpon : ... Handphone : ... IX. PENANGGUNG *)

1.

Nama : ...

2.

Alamat Lengkap : ...

3.

Telpon : ...

4.

Pekerjaan : ...

5.

Jabatan gerejawi : ...

4

6.

Hubungan dengan Saudara : ...

*) Surat pernyataan penanggung terlampir harap diisi dan dilampirkan

X. SPONSOR / YANG MEMBIAYAI STUDI SAUDARA/I *)*) Surat pernyataan sponsor terlampir harap diisi dan dilampirkan

1. Nama : ... 2. Alamat Lengkap : ... 3. Telpon : ... 4. Pekerjaan : ... 5. Jabatan gerejawi : ... 6. Hubungan dengan Saudara : ...

XI. KETERANGAN LAIN-LAIN

1. Apakah gereja Saudara mengutus Saudara untuk studi di Institut kami ? Ya / tidak (coret salah satu)

2. Apakah Saudara berjanji kepada gereja Saudara bahwa Saudara akan kembali ke gereja asal ? Ya / tidak (coret salah satu) XII. BERMINAT PADA : (beri tanda pada pilihan anda )

1. 2.

XIII. IKATAN DINAS : Setiap Mahasiswa/i STT Aletheia pada dasarnya mendapat bea siswa dari STT Aletheia, mengingat biaya yang dikenakan hanya biaya asrama dan administrasi. Karena itu STT Aletheia berhak menempatkan Saudara setelah lulus untuk 3 tahun pertama. Anda dapat ditempatkan di gereja-gereja pengutus (apabila ada perjanjian antara STT Aletheia dengan gereja Saudara) atau gereja lain yang membutuhkan.

………..

……….. ( tanda tangan dan nama terang) Foto berwarna

Ukuran 3 x 4 Tempelkan disini

Prodi S-1 Musik Gereja : a. Mayor Piano b. Mayor Vokal

Prodi S1 Theologi (S.Th.)

5

A. YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA PENDAFTARAN 1. Formulir Pendaftaran

2. Surat Pernyataan Calon Mahasiswa 3. Surat Pernyataan Penanggung 4. Surat Penyataan Sponsor

5. Formulir Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa disertai dengan : a. Interpretasi Dokter

b. Foto Rontgen

c. Pemeriksaan Hbs Ag dan Anti HBs.

6. Tulisan Kesaksian tentang Keselamatan/Kelahiran Baru 7. Tulisan Kesaksian Tentang Panggilan Tuhan

8. Foto Copy Surat Kelahiran/Akte Kelahiran 9. Foto Copy Surat Baptis Dewasa atau 10. Foto Copy Surat Sidi

11. Surat Rekomendasi dari Gereja Asal

12. Foto Copy ijasah SMU/sederajat * 13. Foto Copy Rapor SMU/sederajat kelas I, II dan III * 14. Foto Copy Danem SMU * 15. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 16. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 3 cm sebanyak 2 lembar

17. Foto Copy ijasah Perguruan Tinggi dan transkrip nilai (bagi pendaftar program S-2) 18. Jenis surat lain/ijasah lain yang ada miliki :

... ... Keterangan : tanda * dapat disusulkan bila belum dikeluarkan oleh sekolah B. DUA ORANG YANG SAUDARA SEBUTKAN SEBAGAI REFERENSI :

1. ... 2. ... C. PENYERAHAN SURAT-SURAT LAIN BILA DITERIMA DI ITA :

1. Surat Jalan/Surat Pindah/bepergian dari RT/RW/Lurah/lainnya + foto copy 2 lbr 2. Foto Copy KTP yang sedang berlaku sebanyak 3 lembar

3. Foto Copy Surat Kewarganegaraan RI sebanyak 3 lembar D. ALAMAT ITA UNTUK URUSAN SURAT JALAN/BEPERGIAN :

1. Bagi Putera : Jalan Argopuro 28, RT/RW 03/06 Kel. Lawang, Kec. Lawang 65211-Jatim 2. Bagi Puteri : Jalan Argopuro 32, RT/RW 04/12

Kel. Kalirejo, Kec. Lawang 65211-Jatim

1. Uang Pendaftaran 2. Transkrip Nilai S-1 3. Ijasah S-1

4. Sebuah Tulisan kesaksian mengapa ingin mengambil program S-2 (Penjelasan dari Formulir VII No. 11 C) 5. Formulir Kesehatan

6. Rekomendasi dari Gereja Asal

7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 terbaru 5 lembar dan 3 x 3 sebanyak 2 lembar 8. Abstraksi Skripsi

9. Contoh karya ilmiah dalam bidang yang diminati (khusus bagi yang mendaftar program M.Th.) PERSYARATAN YANG HARUS DISERTAKAN PADA SAAT PENDAFTARAN (Bagi Pendaftar program S-1 dan Program S-2 dari perguruan tinggi umum/non teologi)

Nama : ... Mendaftar Program : ...

PERSYARATAN YANG HARUS DISERTAKAN PADA SAAT PENDAFTARAN (Bagi pendaftar program S-2 dari perguruan tinggi teologi)

6

SEKOLAH TINGGI THEOLOGI ALETHEIA

(ALETHEIA THEOLOGICAL INSTITUTE)

Jl. Argopuro 28-34 Lawang 65211 (Jatim) Indonesia

Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail: admin@ital.ac.id, Website: http://www.ital.ac.id Bank: BCA-Cabang Malang a/n Sinode GKT ITA No. 011-309974-4

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA (Diisi Oleh Dokter Pemeriksa Kesehatan)

Yang bertanda tangan di bawah ini, setelah memeriksa kesehatan dari :

12. Nama lengkap : ... 13. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Umur : ...tahun

14. Alamat Lengkap : ... : ... Kode Pos :... Menerangkan bahwa kondisi fisik Saudara/i tersebut adalah sbb:

MATA = Kiri : ... PENDENGARAN = Kiri : ………... = Kanan : ... = Kanan : ... HIDUNG : ... TENGGOROKAN : …………... JANTUNG : ... GINJAL : ... PARU-PARU (Foto Rontgen + Interpretasi Dokter dilampirkan) : ………... KULIT : ... TEKANAN DARAH : ... SISTEM SYARAF : ... HATI : Pemeriksaan HbsAg dan Anti HBs. (dilampirkan) ... KESEHATAN MENTAL :……... APAKAH ADA PENYAKIT KETURUNAN : ada / tidak

JIKA ADA SEBUTKAN : ………... TINGGI BADAN : ... BERAT BADAN : ...

HANDIKAP FISIK/PSIKOLOGI : ... ... APAKAH YANG BERSANGKUTAN PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA: ya / tidak

JIKA YA KAPAN : ………..… KETERANGAN : ... Menurut pendapat saya, kondisi fisik dan kesehatan Saudara/i tersebut adalah :

BAIK SEKALI/BAIK/CUKUP/KURANG (coret yang tidak perlu)

Tempat/Tanggal Dikeluarkan : ... Nama Lengkap Dokter : ... Alamat Lengkap Dokter : ...

Tanda tangan, nama terang dan Stempel Dokter

7

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N A M A

: ...

ALAMAT LENGKAP : ...

...

TELPON :

...

HANDPHONE :

...

Dengan ini menyatakan sanggup membiayai studi dari :

N A M A

: ...

ALAMAT LENGKAP : ...

...

STATUS

: Mahasiswa/i STT Aletheia

Menurut ketentuan-ketentuan pembeayaan yang ditetapkan oleh STT Aletheia. Demikian

Pernyataan kami ini kiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...,...

Materai Rp. 6.000

...

(nama & tanda tangan)

8

Yang bertanda tangan di bawah ini saya...  

dengan  ini  menyatakan  dididik  dan  dibina  di  Sekolah  Tinggi  Theologi  Aletheia  Lawang  untuk 

dipersiapkan menjadi Hamba Tuhan. 

 

 Saya bersedia mentaati semua peraturan Sekolah. Apabila saya melanggar peraturan tersebut, maka 

saya bersedia menerima seluruh konsekwensi yang ditetapkan oleh sekolah. 

Demikian Surat pernyataan ini saya buat, kiranya Tuhan menolong saya. 

...,... 

      Yang menyatakan,       

 

...    

       (nama & tanda tangan) 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ... 

Alamat ………...……… 

Telpon………...…….………….. Handphone………...…….………. 

dengan ini menyatakan menanggung ... 

untuk masuk ke Sekolah Tinggi Theologi Aletheia 

 

Jika  tertanggung  melakukan  hal‐hal  yang  tidak  pantas  atau  tidak  mentaati  peraturan‐peraturan 

Sekolah, maka penanggung bertanggung jawab sepenuhnya. 

 

Surat  Pernyataan  ini  dibuat  sebagai  bukti  dan  ditujukan  kepada  Sekolah  Tinggi  Theologi  Aletheia 

Lawang. 

...,... 

      Tertanggung, 

 

 

 

 

 

      Penanggung,       

 

        ...       ... 

        (nama & tanda tangan)       (nama & tanda tangan) 

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA 

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG

   

LATAR

BELAKANG

MUSIK

________

*) Lingkari salah satu

DATA PRIBADI

Nama Lengkap: ………...………... Jenis Kelamin: ………...……… Gereja Asal: ………... Program Studi/ Tingkat (khusus untuk mahasiswa STTA):

………...

Pilihan instrumen untuk penjurusan mayor: Piano / Vokal *)

TEORI MUSIK

Pernah belajar teori musik? Ya / Tidak *)

Apakah Anda memiliki ijasah teori musik? Ya / Tidak *)

Grade tertinggi yang pernah diperoleh: ………..…… Dari institusi: …….……….……. Bisa baca not: - angka? Ya / Tidak *) - balok? Ya / Tidak *)

PENGUASAAN INSTRUMEN

Apakah Anda bisa memainkan PIANO/ ORGAN/ KEYBOARD? Ya / Tidak *)

Pernah kursus PIANO/ ORGAN/ KEYBOARD? Ya / Tidak *) Berapa lama? …….tahun. Apakah Anda memiliki ijasah? Ya / Tidak *)

Grade tertinggi yang pernah diperoleh: ………..…… Dari institusi: …….……….……. Apakah Anda bisa memainkan GITAR? Ya / Tidak *)

Pernah kursus GITAR? Ya / Tidak *) Berapa lama? …….tahun. Apakah Anda memiliki ijasah? Ya / Tidak *)

Grade tertinggi yang pernah diperoleh: ………..…… Dari institusi: …….……….……. Instrumen-instrumen musik lain yang Anda kuasai:

Nama instrumen Lama kursus (tahun) Grade tertinggi / dari institusi

……….. ………. ………..………..

……….. ………. ………..………..

……….. ………. ………..………..

……….. ………. ………..………..

VOKAL

Pernah kursus? Ya / Tidak *) Berapa lama? …….tahun. Apakah Anda memiliki ijasah? Ya / Tidak *)

Sekolah Tinggi Theologi Aletheia Lawang Jl. Argopuro 28-34, Lawang 65211 FORMULIR UNTUK CALON MABA D3 MUSIK

Grade tertinggi yang pernah diperoleh: ………..…… Dari institusi: …….……….……. Menurut Anda, suara Anda termasuk kelompok suara: Soprano / Alto / Tenor / Bass *)

Keterlibatan dalam paduan suara: Solois / Pengiring / Dirigen / Pengurus *)

GROUP MUSIK (ENSEMBLE)

Pernah terlibat dalam Group Musik (Ensemble)

Nama Paduan Suara (Ensemble) Lama menjadi Berperan sebagai

……….…..… ………... ………..……….. ……….…..… ………... ………..……….. ……….…..… ………... ………..……….. ……….…..… ………... ………..………..

UMUM

Disamping data yang sudah Anda berikan di atas, apakah Anda pernah memiliki prestasi di bidang musik yang pernah Anda capai? Sebutkan dalam tabel di bawah ini!

Nama lomba Tahun Prestasi yang dicapai

……….… …….. ……….. ……….… …….. ……….. ……….… …….. ……….. ……….… …….. ……….. ……….., ……….. – 20….. __________________________________

Setiap calon mahasiswa diharuskan untuk mengikuti ujian-ujian musik, meliputi: (1) Teori Musik dan Tes Musik Oral

(2) Audisi, sesuai dengan penjurusan mayor yang dipilih.

● Untuk Vokal: setiap calon mahasiswa diwajibkan menyanyi 2 (dua) buah lagu, yaitu: 1 (satu) lagu berbahasa Inggris dan 1 (satu) lagu berbahasa Indonesia.

● Untuk Piano: setiap calon mahasiswa diwajibkan memainkan 2 (dua) buah lagu, yaitu: 1 (satu) lagu dari nyanyian jemaat dan 1 (satu) lagu terakhir yang dipelajari melalui kursus. Untuk mayor piano ini, pernah mengikuti kursus merupakan kriteria wajib.

Dalam keadaan khusus, calon mahasiswa diijinkan untuk merekam penampilannya dalam sebuah kaset untuk memenuhi persyaratan audisi, dengan mengusahakan kualitas perekaman sebaik mungkin (noise seminimal mungkin) dan dikirimkan ke STTA. Proses perekaman harus didampingi oleh seorang supervisor yang ditunjuk oleh pihak STTA. Dan supervisor inilah yang akan mengirimkan kaset hasil rekaman ke STTA.