FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU (Isi dengan lengkap dan jelas) NO.

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

(Isi dengan lengkap dan jelas)

No. Dokumen Revisi No. Halaman

NO.

FM / 7.2 / 01-01 03 01 dari 04

1. NIK : ... Kelurahan : ... Kecamatan : ... 2. Nama lengkap : ………... ... 3. Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan

4. Tempat lahir : ………... ...

5. Tanggal lahir : ………... ... 6. Kebangsaan : ………... 7. Tempat asal/Suku : ………... ... 8. Alamat lengkap : ………... ... : Kota...Propinsi... Kode Pos... 9. Telpon : ………... 10. Handphone : ………... ... 11. E-mail : ………... ...

I. PENDIDIKAN

Tingkat Tahun

Kelulusan Asal Sekolah Gelar

SMU / Sederajat Perguruan Tinggi

1. Apakah Anda pernah mendaftar/kuliah di Sekolah Theologi Lain ? Ya/Tidak (coret salah satu). Jika Ya sebutkan nama

sekolah:

... ……….. Tahun : ………... 2. Ijasah-ijasah yang dimiliki : ... 3. Bahasa-bahasa yang dikuasai : 1... 2... 3 ...

II. PEKERJAAN / PROFESI / PENGALAMAN KERJA

(2)

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI ALETHEIA

Jl. Argopuro 28 – 34 (PO BOX 100) Lawang - Jawa Timur Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

FM / 7.2 / 01-01 03 02 dari 04

III. ORANG TUA

1. Nama Ayah : ... 2. Nama Ibu : ... ... 3. Apakah mereka masih hidup ? : ... ... 4. Alamat Orangtua : ... ... ... 5. Pekerjaan Orangtua : ... ... 6. Apakah mereka orang Kristen ? : ... ...

IV. DATA PRIBADI

1. Anak ke : ………. dari : ………..bersaudara

2. Siapa yang berpengaruh besar dalam hidup Saudara : ………... 3. Apakah Saudara sudah memiliki pacar? : ………... 4. Kalau sudah, apakah sudah ada ikatan pertunangan? : ………... 5. Apakah Saudara pernah memakai narkoba? : Ya / Tidak (coret salah satu)

6. Bila Jawaban no 5 Ya kapan terakhir menggunakannya : ………... 7. Apakah Saudara pernah terlibat masalah pornografi? : Ya / Tidak (coret salah satu)

V. KELUARGA (Hanya diisi oleh mereka yang sudah berkeluarga)

1. Nama Suami/Istri : ... 2. Apakah ia seorang Kristen ? : ... 3. Pendidikan terakhir : ... ... 4. Pekerjaan : ... 5. Apakah Saudara pernah bercerai? Mengapa ? : ... 6. Berapa jumlah anak Saudara ? : ... 7. Selama Kuliah di STT Aletheia dapatkah Saudara membiayai sendiri keluarga Saudara ? : ……….…... 8. Bila tidak siapa yang membiayai ? : ...

VI. PEMBIAYAAN KULIAH

1. Selama Kuliah di STT Aletheia apakah Saudara dapat membiayai sendiri ? Dapat/Tidak dapat (coret salah satu)

2. Jika tidak siapa yang membiayai ? : …... .

VII. PENGALAMAN KEKRISTENAN

1. Kapan Saudara bertobat ? : ………... 2. Kapan Saudara dibaptis/disidi ? : ... 3. Dibaptis/Sidi di Gereja : ... 4. Nama Pendeta : ... 5. Keanggotaan gereja sekarang : ... 6. Alamat lengkap gereja : ...

... Kode Pos : ... Nomor telpon gereja : ...E-mail : ………...

(3)

7. Pelayanan atau jabatan apa yang pernah Saudara emban dalam gereja ? :

a. ………... b. ………... c. ………... 8. Buku-buku yang Saudara baca dalam dua tahun terakhir ini

a. Buku-buku Rohani : ... ... b. Buku-buku Ilmiah : ... ... c. Buku-buku Teologi : ... d. Buku-buku lainnya : ... ... 9. Kepandaian/kecakapan/talenta yang Saudara miliki : ………... 10. Berapa kali Saudara sudah membaca seluruh Alkitab ? : ... 11. Kesaksian/pengalaman :

a. Pertobatan dan Kelahiran Baru b. Panggilan menjadi Hamba Tuhan

c. Mengapa ingin mengambil program S-2 (bagi yang mendaftar program S-2)

(tuliskan kesaksian tersebut dengan tulisan tangan dan lampirkan pada formulir ini)

VIII. SEBUTKAN DUA ORANG KRISTEN (PENDETA, TUA-TUA, DIAKEN) YANG BUKAN KELUARGA SENDIRI YANG MENGENAL DIRI SAUDARA (Isi semua data dengan lengkap, termasuk alamat dan nomor telpon)

1. Nama : ... ... Alamat Lengkap : ... ... ... Kode Pos : ... Telpon : ………... Handphone : ... Jabatan gerejawi : ... ... 2. Nama : ... Alamat Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Telpon : ………... Handphone : ... Jabatan gerejawi : ... ... IX. PENANGGUNG *) 1. Nama : ... ... 2. Alamat lengkap : ... ... 3. Telpon : ... 4. Pekerjaan : ... 5. Jabatan gerejawi : ... 6. Hubungan dengan Saudara : ...

*) Surat pernyataan penanggung terlampir harap diisi dan dilampirkan

(4)

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI ALETHEIA

Jl. Argopuro 28 – 34 (PO BOX 100) Lawang - Jawa Timur Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

FM / 7.2 / 01-01 03 04 dari 04

X. SPONSOR / YANG MEMBIAYAI STUDI SAUDARA/I *)*) Surat pernyataan sponsor terlampir harap diisi dan dilampirkan 1. Nama : ... ... 2. Alamat lengkap : ... 3. Telpon : ... 4. Pekerjaan : ... ... 5. Jabatan gerejawi : ... ... 6. Hubungan dengan Saudara : ... ...

XI. KETERANGAN LAIN-LAIN

1. Apakah gereja Saudara mengutus Saudara untuk kuliah di Sekolah kami ? Ya / tidak (coret salah satu)

2. Apakah Saudara berjanji kepada gereja Saudara bahwa Saudara akan kembali ke gereja asal ? Ya / tidak (coret salah satu)

XII. PEMILIHAN PROGRAM STUDI DIBAWAH INI : (beri tanda



pada pilihan anda )

1. Prodi Sarjana S1



_{Teologi (S.Th.)}



Konsentrasi Musik Gereja (S.Th.)



Mayor Piano



Mayor Vokal

2. Prodi Pasca Sarjana S2



_{Magister Theologi (M.Th.)}

XIII. IKATAN DINAS

Mengingat biaya yang dikenakan hanya biaya asrama dan administrasi, Maka Setiap Mahasiswa/i STT Aletheia pada dasarnya mendapat beasiswa dari STT Aletheia, karena itu STT Aletheia berhak menempatkan Saudara setelah lulus untuk 3 tahun pertama. Anda dapat ditempatkan di gereja-gereja pengutus (apabila ada perjanjian antara STT Aletheia dengan gereja Saudara) atau gereja lain yang membutuhkan.

………..

……….. ( tanda tangan dan nama terang)

Foto berwarna Ukuran 3 x 4 Tempelkan disini

(5)

Persyaratan Kelengkapan Pendaftaran

FM / 7.2 / 01-02 03 O1 dari 01 Nama : Program Studi : No :

A. YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA PENDAFTARAN UNTUK PROGRAM S1

1. Formulir Pendaftaran (FM/7.2/01-01)

2. Surat Pernyataan Calon Mahasiswa dan Penanggung (FM/7.2/01-05) 3. Formulir Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa disertai dengan :

a. Interpretasi Dokter (FM/7.2/01-03) b. Foto Rontgen

c. Pemeriksaan Hbs Ag dan Anti HBs. 4. Surat Pernyataan Sponsor (FM/7.2/01-04)

5. Tulisan Kesaksian tentang Keselamatan/Kelahiran Baru 6. Tulisan Kesaksian Tentang Panggilan Tuhan

7. Foto Copy Surat Kelahiran/Akte Kelahiran 8. Foto Copy Surat Baptis Dewasa atau 9. Foto Copy Surat Sidi

10. Surat Rekomendasi dari Gereja Asal

11. Legalisir ijasah SMU/sederajat * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah

12. Legalisir Rapor SMU/sederajat kelas I, II dan III * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah

13. Legalisir Hasil Ujian Nasional/Danem SMU * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah

14. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 15. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 3 cm sebanyak 2 lembar

16. Foto Copy ijasah Perguruan Tinggi dan transkrip nilai (bagi pendaftar yang sudah pernah kuliah) 17. Jenis surat lain/ijasah lain yang anda miliki (apabila ada sebutkan dan lampirkan) :

18. Foto Copy KTP

19. Foto Copy Kartu Keluarga

20. Foto Copy Ijasah dan Transkrip nilai jika pernah kuliah di tempat lain (legalisir)

B. YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA PENDAFTARAN UNTUK PROGRAM S2

1. Biaya Pendaftaran

2. Foto copy Ijasah Terakhir (S1) terlegalisir 3. Foto copy Transkrip Nilai (S1) terlegalisir

4. Formulir Pemeriksaan Kesehatan (FM/7.2/01-03)

5. Sebuah Tulisan kesaksian mengapa ingin mengambil program S-2 6. Rekomendasi dari Gereja/Lembaga/Tempat Melayani

7. Abstraksi Skripsi

8. Contoh Karya Ilmiah dalam Bidang yang diminati 9. Pas foto ukuran 4 x 6 = 5 lembar dan 3 x 3 = 2 lembar 10. Foto Copy KTP dan KK masing-masing 2 lembar

C. DUA ORANG YANG SAUDARA SEBUTKAN SEBAGAI REFERENSI :

1. ... 2. ... .

D. PENYERAHAN SURAT-SURAT LAIN BILA DITERIMA DI STT ALETHEIA :

1. Surat Jalan/Surat Pindah/bepergian dari RT/RW/Lurah/lainnya + foto copy 2 lbr 2. Foto Copy KTP yang sedang berlaku sebanyak 3 lembar

3. Foto Copy Surat Kewarganegaraan RI sebanyak 3 lembar (Apabila ada)

E. ALAMAT STT ALETHEIA UNTUK URUSAN SURAT JALAN/BEPERGIAN :

1. Bagi Putera : Jalan Argopuro 28, RT/RW 03/06 Kel. Lawang, Kec. Lawang 65211-Jatim 2. Bagi Puteri : Jalan Argopuro 32, RT/RW 04/12 Kel. Kalirejo, Kec. Lawang 65211-Jatim

(6)

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI ALETHEIA

(ALETHEIA THEOLOGICAL SEMINARY)

Jl. Argopuro 28-34, Jl. Argomoyo 13-17, Lawang 65211 (Jatim) Indonesia

Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail: [email protected], Website: http://www.sttaletheia.ac.id

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA

(Diisi Oleh Dokter Pemeriksa Kesehatan)

FM / 7.2 / 01-03 03 O1 dari 01

Yang bertanda tangan di bawah ini, setelah memeriksa kesehatan dari :

1. Nama lengkap : ... 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Umur : ... tahun

3. Alamat Lengkap : ... : ... Kode Pos : …………... Menerangkan bahwa kondisi fisik Saudara/i tersebut adalah sbb:

NO. URAIAN KETERANGAN

1. MATA Kiri :

Kanan :

2. PENDENGARAN Kiri _{Kanan :}:

3. HIDUNG

4. TENGGOROKAN

5. JANTUNG

6. GINJAL

7. PARU-PARU (FOTO RONTGEN + INTERPRETASI DOKTER DILAMPIRKAN)

8. KULIT

9. TEKANAN DARAH

10. SISTEM SARAF

11. HATI (PEMERIKSAAN HBSAG DAN ANTI HBS. DILAMPIRKAN)

12. KESEHATAN MENTAL

13. APAKAH ADA PENYAKIT KETURUNAN  Ada  Tidak

JIKA ADA SEBUTKAN

14. TINGGI BADAN cm Berat Badan kg 15. HADIKAP FISIK / PSIKOLOGI

16.

APAKAH YANG

BERSANGKUTAN PERNAH

MENGGUNAKAN NARKOBA  Ya  Tidak

JIKA YA, KAPAN 17. KETERANGAN

Menurut pendapat saya, kondisi fisik dan kesehatan Saudara/i tersebut adalah : BAIK SEKALI/BAIK/CUKUP/KURANG (coret yang tidak perlu)

Tempat/Tanggal Dikeluarkan : ... Nama Lengkap Dokter : ... Alamat Lengkap Dokter : ...

(7)

SURAT PERNYATAAN SPONSOR

FM / 7.2 / 01-04 03 O1 dari 01

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N A M A

: ………...

ALAMAT LENGKAP

: ………...

………...

TELPON

: ………...

HANDPHONE

: ………...

Dengan ini menyatakan sanggup membiayai kuliah dari mahasiswa/i STT Aletheia :

N A M A

: ………...

ALAMAT LENGKAP

: ………...

………...

Sesuai dengan ketentuan pembiayaan yang ditetapkan oleh STT Aletheia.

Demikian pernyataan kami, kiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...,...

Materai Rp. 6.000

...

(nama & tanda tangan)

(8)

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI ALETHEIA

(ALETHEIA THEOLOGICAL SEMINARY)

Jl. Argopuro 28-34, Jl. Argomoyo 13-17, Lawang 65211 (Jatim) Indonesia

Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail: [email protected], Website: http://www.sttaletheia.ac.id

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

FM / 7.2 / 01-05 03 O1 dari 01

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ………... dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dididik dan dibina di Sekolah Tinggi Teologi Aletheia Lawang untuk dipersiapkan menjadi Hamba Tuhan.

Saya bersedia mentaati semua peraturan Sekolah. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya bersedia menerima seluruh konsekuensinya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

...,... Yang menyatakan, ...

(nama & tanda tangan)

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………... Alamat : ………... ………... Telpon : ………...…….…………... Handphone ... dengan ini menyatakan menanggung ………... untuk masuk ke Sekolah Tinggi Teologi Aletheia.

Jika tertanggung melakukan hal-hal yang tidak pantas serta tidak mentaati peraturan-peraturan Sekolah, maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya.

...,... Tertanggung, Penanggung,

Meterai 6000

... ... (nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)