1
SEKOLAH TINGGI THEOLOGI ALETHEIA
(ALETHEIA THEOLOGICAL INSTITUTE)
Jl. Argopuro 28-34 Lawang 65211 (Jatim) Indonesia
Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail: [email protected], Website: http://www.ital.ac.id Bank: BCA-Cabang Malang a/n Sinode GKT ITA No. 011-309974-4
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
(Isi dengan lengkap dan jelas)
1. Nama lengkap : ... 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. Tempat Lahir : ... 4. Tanggal Lahir : ... 5. Kebangsaan : ... 6. Tempat Asal/Suku : ... 7. Alamat Lengkap : ... : ... Kode Pos :... 8. Telpon : ... 9. Faximile : ... 10. Handphone : ... 11. E-mail : ... I. PENDIDIKAN
Tingkat Tahun Kelulusan Asal Sekolah Gelar
SMU / Sederajat Perguruan Tinggi
1. Apakah Anda pernah mendaftar/kuliah di Sekolah Theologia Lain ? Ya/Tidak (coret salah satu). Jika Ya sebutkan nama sekolah :
……….. ………..Tahun : ……….……… 2. Ijasah-ijasah yang dimiliki : ……….……… 3. Bahasa-bahasa yang dikuasai : 1.……….……… 2………..
3………..
II. PEKERJAAN / PROFESI / PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan / Badan Posisi Tahun
2
III. ORANG TUA1. Nama Ayah : ... 2. Nama Ibu : ... 3. Apakah mereka masih hidup ? : ... 4. Alamat Orang Tua : ... ... 5. Pekerjaan Orang tua : ... 6. Apakah mereka orang Kristen ? : ...
IV. DATA PRIBADI
1. Anak ke : ………. Dari : ………..bersaudara
2. Siapa yang berpengaruh besar dalam hidup Saudara :………...
3. Apakah Saudara sudah memiliki pacar? :………..…………
4. Kalau sudah, apakah sudah ada ikatan pertunangan? : ...
5. Apakah Saudara pernah memakai narkoba? : Ya / Tidak (coret salah satu)
6. Bila Jawaban no 5 Ya kapan terakhir menggunakannya : ………. 7. Apakah Saudara pernah terlibat masalah pornografi? : Ya / Tidak (coret salah satu)
V. KELUARGA (Hanya diisi oleh mereka yang sudah berkeluarga)
1. Nama Suami/Istri : ... 2. Apakah ia seorang Kristen ? : ... 3. Pendidikan terakhir : ...
4. pekerjaan : ………
5. ApakahSaudara pernah bercerai? Mengapa ? : ...
6. Berapa Jumlah anak Saudara ? : ………
7. Selama berstudi di STT Aletheia dapatkah Saudara membiayai sendiri keluarga saudara ? : ... 8. Bila tidak siapa yang membiayai ? : ...
VI. PEMBIAYAAN KULIAH
1. Selama Kuliah di STT Aletheia apakah Saudara dapat membiayai sendiri ? Dapat/Tidak dapat (coret salah satu)
2. Jika tidak siapa yang membiayai ? ...
VII. PENGALAMAN KEKRISTENAN
1. Kapan Saudara Bertobat ? : ... 2. Kapan Saudara dibaptis/disidi ? : ... 3. Oleh Gereja : ... 4. Nama Pendeta : ...
3
5. Keanggotaan gereja Sekarang : ... 6. Alamat Lengkap Gereja : ... ...kode Pos : ... Nomor Telpon gereja : ... 7. Pelayanan atau jabatan apa yang pernah Saudara emban dalam gereja ? :
a. ... b. ... c. ... 8. Buku-buku yang Saudara baca dalam dua tahun terakhir ini
a. Buku-buku Rohani : ... b. Buku-buku Ilmiah : ... c. Buku-buku Teologi : ... d. Buku-buku lainnya : ... 9. Kepandaian/kecakapan/talenta yang Saudara miliki : ... 10. Berapa kali Saudara sudah membaca seluruh Alkitab ? : ... 11. Kesaksian/pengalaman :
a. Pertobatan dan Kelahiran Baru b. Panggilan menjadi Hamba Tuhan
c. Mengapa ingin mengambil program S-2 (bagi yang mendaftar program S-2)
(tuliskan kesaksian tersebut dengan tulisan tangan dan lampirkan pada formulir ini)
VIII. SEBUTKAN DUA ORANG KRISTEN (PENDETA, TUA-TUA, DIAKEN) YANG BUKAN KELUARGA SENDIRI YANG MENGENAL DIRI SAUDARA (Isi semua data dengan lengkap, termasuk alamat dan nomor telpon)
1. Nama : ... Jabatan gerejawi : ... Alamat Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Telpon : ... Handphone : ... 2. Nama : ... Jabatan gerejawi : ... Alamat Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Telpon : ... Handphone : ... IX. PENANGGUNG *)
1.
Nama : ...2.
Alamat Lengkap : ...3.
Telpon : ...4.
Pekerjaan : ...5.
Jabatan gerejawi : ...4
6.
Hubungan dengan Saudara : ...*) Surat pernyataan penanggung terlampir harap diisi dan dilampirkan
X. SPONSOR / YANG MEMBIAYAI STUDI SAUDARA/I *)*) Surat pernyataan sponsor terlampir harap diisi dan dilampirkan 1. Nama : ... 2. Alamat Lengkap : ... 3. Telpon : ... 4. Pekerjaan : ... 5. Jabatan gerejawi : ... 6. Hubungan dengan Saudara : ...
XI. KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Apakah gereja Saudara mengutus Saudara untuk studi di Institut kami ? Ya / tidak (coret salah satu)
2. Apakah Saudara berjanji kepada gereja Saudara bahwa Saudara akan kembali ke gereja asal ? Ya / tidak (coret salah satu)
XII. BERMINAT PADA : (beri tanda pada pilihan anda )
1. 2.
XIII. IKATAN DINAS : Setiap Mahasiswa/i STT Aletheia pada dasarnya mendapat bea siswa dari STT Aletheia, mengingat biaya yang
dikenakan hanya biaya asrama dan administrasi. Karena itu STT Aletheia berhak menempatkan Saudara setelah lulus untuk 3 tahun pertama. Anda dapat ditempatkan di gereja-gereja pengutus (apabila ada perjanjian antara STT Aletheia dengan gereja Saudara) atau gereja lain yang membutuhkan.
………..
……….. ( tanda tangan dan nama terang) Foto berwarna
Ukuran 3 x 4 Tempelkan disini
Prodi S-1 Musik Gereja : a. Mayor Piano b. Mayor Vokal
Prodi S1 Theologi (S.Th.)
5
A. YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA PENDAFTARAN
1. Formulir Pendaftaran
2. Surat Pernyataan Calon Mahasiswa 3. Surat Pernyataan Penanggung 4. Surat Penyataan Sponsor
5. Formulir Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa disertai dengan :
a. Interpretasi Dokter
b. Foto Rontgen
c. Pemeriksaan Hbs Ag dan Anti HBs.
6. Tulisan Kesaksian tentang Keselamatan/Kelahiran Baru 7. Tulisan Kesaksian Tentang Panggilan Tuhan
8. Foto Copy Surat Kelahiran/Akte Kelahiran 9. Foto Copy Surat Baptis Dewasa atau 10. Foto Copy Surat Sidi
11. Surat Rekomendasi dari Gereja Asal
12. Foto Copy ijasah SMU/sederajat *
13. Foto Copy Rapor SMU/sederajat kelas I, II dan III * 14. Foto Copy Danem SMU * 15. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 16. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 3 cm sebanyak 2 lembar
17. Foto Copy ijasah Perguruan Tinggi dan transkrip nilai (bagi pendaftar program S-2) 18. Jenis surat lain/ijasah lain yang ada miliki :
... ... Keterangan : tanda * dapat disusulkan bila belum dikeluarkan oleh sekolah B. DUA ORANG YANG SAUDARA SEBUTKAN SEBAGAI REFERENSI :
1. ... 2. ... C. PENYERAHAN SURAT-SURAT LAIN BILA DITERIMA DI ITA :
1. Surat Jalan/Surat Pindah/bepergian dari RT/RW/Lurah/lainnya + foto copy 2 lbr 2. Foto Copy KTP yang sedang berlaku sebanyak 3 lembar
3. Foto Copy Surat Kewarganegaraan RI sebanyak 3 lembar
D. ALAMAT ITA UNTUK URUSAN SURAT JALAN/BEPERGIAN : 1. Bagi Putera : Jalan Argopuro 28, RT/RW 03/06
Kel. Lawang, Kec. Lawang 65211-Jatim 2. Bagi Puteri : Jalan Argopuro 32, RT/RW 04/12
Kel. Kalirejo, Kec. Lawang 65211-Jatim
1. Uang Pendaftaran 2. Transkrip Nilai S-1 3. Ijasah S-1
4. Sebuah Tulisan kesaksian mengapa ingin mengambil program S-2 (Penjelasan dari Formulir VII No. 11 C) 5. Formulir Kesehatan
6. Rekomendasi dari Gereja Asal
7. Pas Foto Ukuran 4 x 6 terbaru 5 lembar dan 3 x 3 sebanyak 2 lembar 8. Abstraksi Skripsi
9. Contoh karya ilmiah dalam bidang yang diminati (khusus bagi yang mendaftar program M.Th.)
PERSYARATAN YANG HARUS DISERTAKAN PADA SAAT PENDAFTARAN (Bagi Pendaftar program S-1 dan Program S-2 dari perguruan tinggi umum/non teologi)
Nama : ... Mendaftar Program : ...
PERSYARATAN YANG HARUS DISERTAKAN PADA SAAT PENDAFTARAN (Bagi pendaftar program S-2 dari perguruan tinggi teologi)
6
SEKOLAH TINGGI THEOLOGI ALETHEIA
(ALETHEIA THEOLOGICAL INSTITUTE)
Jl. Argopuro 28-34 Lawang 65211 (Jatim) Indonesia
Telp. 0341-426617, Fax. 0341-426971, E-mail: [email protected], Website: http://www.ital.ac.id Bank: BCA-Cabang Malang a/n Sinode GKT ITA No. 011-309974-4
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA (Diisi Oleh Dokter Pemeriksa Kesehatan)
Yang bertanda tangan di bawah ini, setelah memeriksa kesehatan dari :
12. Nama lengkap : ... 13. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Umur : ...tahun
14. Alamat Lengkap : ... : ... Kode Pos :... Menerangkan bahwa kondisi fisik Saudara/i tersebut adalah sbb:
MATA = Kiri : ... PENDENGARAN = Kiri : ………... = Kanan : ... = Kanan : ... HIDUNG : ... TENGGOROKAN : …………... JANTUNG : ... GINJAL : ... PARU-PARU (Foto Rontgen + Interpretasi Dokter dilampirkan) : ………... KULIT : ... TEKANAN DARAH : ... SISTEM SYARAF : ... HATI : Pemeriksaan HbsAg dan Anti HBs. (dilampirkan) ... KESEHATAN MENTAL :……... APAKAH ADA PENYAKIT KETURUNAN : ada / tidak
JIKA ADA SEBUTKAN : ………... TINGGI BADAN : ... BERAT BADAN : ...
HANDIKAP FISIK/PSIKOLOGI : ... ... APAKAH YANG BERSANGKUTAN PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA: ya / tidak
JIKA YA KAPAN : ………..… KETERANGAN : ...
Menurut pendapat saya, kondisi fisik dan kesehatan Saudara/i tersebut adalah : BAIK SEKALI/BAIK/CUKUP/KURANG (coret yang tidak perlu)
Tempat/Tanggal Dikeluarkan : ... Nama Lengkap Dokter : ... Alamat Lengkap Dokter : ...
Tanda tangan, nama terang dan Stempel Dokter
7
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N A M A
: ...
ALAMAT LENGKAP : ...
...
TELPON :
...
HANDPHONE :
...
Dengan ini menyatakan sanggup membiayai studi dari :
N A M A
: ...
ALAMAT LENGKAP : ...
...
STATUS
: Mahasiswa/i STT Aletheia
Menurut ketentuan-ketentuan pembeayaan yang ditetapkan oleh STT Aletheia. Demikian
Pernyataan kami ini kiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
...,...
Materai Rp. 6.000
