FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BERPRESTASI 2017

(1)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 1

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BERPRESTASI 2017

(Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam)

IDENTITAS DIRI

1. Nama lengkap :

2. NIM :

3. Jenis kelamin :

4. Tempat/ tanggal lahir : ,

5. Alamat lengkap : Telepon Rumah : Handphone : E-mail : Akun Facebook : Akun Twitter : Blog/Situs pribadi : : 6. Status pendidikan Semester : Program Studi : Fakultas :

Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya 7. Riwayat pendidikan

a. SD (sederajat) : , lulus tahun

b. SMP (sederajat) : , lulus tahun

c. SMA (sederajat) : , lulus tahun

PASFOTO BERWARNA

TERBARU 4 X 6

(2)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 2 8. Hobi :

9. Keterampilan yang dapat dibanggakan :

10. Bahasa asing yang dikuasai:

11. Orang Tua a. Ayah, Nama : Pekerjaan : Pendidikan : Alamat : b. Ibu, Nama : Pekerjaan : Pendidikan :

(3)

DATA PRESTASI / KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN (10 terbaik menurut Anda)

Keterangan

(1) Sudah jelas

(2) Isikan jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan, mulai dari yang dinilai terbaik

(3) Isikan hasil pencapaiannya contoh : juara 1, hasil penghargaan contoh : piagam penghargaan, hasil pengakuan contoh : diundang untuk tampil di Istana negara

(4) Sudah jelas

(5) Isikan lembaga / individu yang memberikan (6) Sudah jelas

(7) Isikan salah satu : Internasional / Regional / Nasional / Provinsi, dengan menjelaskan secara ringkas tentang kegiatan, penyelenggara, jumlah dan distribusi asal peserta di lembar terpisah

*Jumlah baris dapat ditambahkan sesuai kebutuhkan **Bukti pencapaian dilampirkan No Prestasi/ Kemampuan yang

diunggulkan Pencapaian/ Penghargaan/ Pengakuan Tahun Perolehan Lembaga Pemberi/ Event Individu/ Kelompok Tingkat (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 2 3 4 6 7 8 9 10 FORM 2

(4)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 4 Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi

……… , Yang Menyatakan Materai 6000 (………) NIM: 2017

(5)

DAFTAR REKAPITULASI

NILAI INDEKS PRESTASI KUMULATIF

MAHASISWA BERPRESTASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI

Nama :

Program Studi :

Fakultas :

Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

Semester Nilai IPS Jumlah SKS yang telah

diambil Tahun Akademik

1 2 3 4 5 6 7 8

Nilai IPK Total SKS

, Dekan

( ) FORM 3

(6)

DATA PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER

1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan

a. Pengurus Organisasi Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

No. Tingkat Jenis Jabatan Bobot

1 Jurusan/Departemen/prodi Ketua 4 BPH lainnya/ Korbid 2 Anggota 1 2 Fakultas Ketua 6 BPH lainnya/ Korbid 4 Anggota 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas

Ketua 8 BPH lainnya/ Korbid 6 Anggota 3 4 Nasional Ketua 10 BPH lainnya/ Korbid 8 Anggota 4 5 Internasional Ketua 12 BPH lainnya/ Korbid 10 Anggota 5 No. Nama Organisasi Jenis Jabatan Jabatan Lama Berorga-nisasi Nama Pimpinan Organisasi Tingkat Nilai 1 2 3 4 5 Total Nilai FORM 4

(7)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 7 b. Pengurus Organisasi Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

c. Kepanitiaan Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

No. Nama Organisasi Jenis Jabatan Jabatan Lama Berorga-nisasi Nama Pimpinan Organisasi Tingkat Nilai 1 2 3 4 5 Total Nilai

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Ketua 4 BPH lainnya/ Korbid 2 Anggota 1 2 Wilayah (Provinsi) Ketua 6 BPH lainnya/ Korbid 4 Anggota 2 3 Nasional Ketua 8 BPH lainnya/ Korbid 6 Anggota 3 4 Internasional Ketua 10 BPH lainnya/ Korbid 8 Anggota 5 No. Nama Organisasi Jenis Jabatan Jabatan Lama Berorga-nisasi Nama Pimpinan Organisasi Tingkat Nilai 1 2 3 4 5 Total Nilai

(8)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 8 *Keterangan: Kolom Nilai diiisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

d. Kepanitiaan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

*Keterangan: Kolom Nilai diiisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

1 Jurusan/Departemen/prodi Ketua 3 BPH lainnya/ Korbid 2 Anggota 1 2 Fakultas Ketua 4 BPH lainnya/ Korbid 3 Anggota 2

Ketua 6 BPH lainnya/ Korbid 4 Anggota 3 4 Nasional Ketua 9 BPH lainnya/ Korbid 5 Anggota 4 5 Internasional Ketua 13 BPH lainnya/ Korbid 6 Anggota 5 No. Nama Organisasi Jenis Jabatan Jabatan Lama Berorga-nisasi Nama Pimpinan Organisasi Tingkat Nilai 1 2 3 4 5 Total Nilai

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Ketua 3 BPH lainnya/ Korbid 2 Anggota 1 2 Wilayah (Provinsi) Ketua 4 BPH lainnya/ Korbid 3 Anggota 2 3 Nasional Ketua 6 BPH lainnya/ Korbid 4 Anggota 2 4 Internasional Ketua 8 BPH lainnya/ Korbid 6 Anggota 5

(9)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 9 2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa

a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kejuaraan)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut:

* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu. Jika kelompok, maka bobot dibagi dengan proporsi sebagai berikut: Ketua 60%, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini, dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4

b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kejuaraan) No. Nama Kejuaraan Tahun

Perolehan Peringkat

Lembaga

Penyelenggara Tingkat Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai

1 Pemerintah Nasional 5 Perguruan Tinggi/Universitas 4 Fakultas 3 Jurusan/ Departemen/Prodi 2 2 Non Pemerintah Nasional 4 Provinsi 3 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2 3 Internasional Internasioanl 6

No. Nama Kejuaraan Tahun

Perolehan Peringkat

Lembaga

Penyelenggara Tingkat Nilai

(10)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 10 *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut:

* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai berikut: Ketua 60&, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini, dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4

c. Penelitian Mahasiswa Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

1 Pemerintah Nasional 5 Wilayah 4 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 3 2 Non Pemerintah Nasional 4 Wilayah 3 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2 3 Internasional Internasional 6

No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu

Penelitian Lokasi Penelitian Tingkat Nilai

No. Tingkat Jabatan Bobot

1 Jurusan/Departemen/ Prodi Ketua 5 Anggota 4 Kolektor data 1 2 Fakultas Ketua 7 Anggota 6 Kolektor data 2 3 Perguruan Tinggi Ketua 10 Anggota 8 Kolektor data 3 4 Nasional Ketua 14 Anggota 10 Kolektor data 4 Ketua 19 5 Internasional Anggota 12 Kolektor data 5

(11)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 11 d. Penelitian mahasiswa Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul)

e. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) No. Judul Penelitian Kedudukan Waktu

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Keluraha) Ketua 5 Anggota 4 Kolektor data 1 2 Wilayah (Provinsi) Ketua 8 Anggota 6 Kolektor data 2 3 Nasional Ketua 10 Anggota 8 Kolektor data 3 4 Internasional Ketua 15 Anggota 10 Kolektor data 5

(12)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 12 *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

f. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

g. Moderator Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

1 Jurusan/Departemen/Prodi Ketua 3

Anggota 1

2 Fakultas Ketua 4

Anggota 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas Ketua 6

Anggota 4

4 Nasional Ketua 9

Anggota 7

5 Internasional Ketua 13

Anggota 11

1 Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan Ketua 4

Anggota 3 2 Wilayah Ketua 6 Anggota 5 3 Nasional Ketua 8 Anggota 6 4 Internasional Ketua 9 Anggota 7

No. Judul Makalah Kedudukan Moderator

Waktu

(13)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 13 *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut:

h. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

i. Peserta Seminar Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

No. Tingkat Bobot

1 Jurusan/Departemen/Prodi 1

2 Fakultas 2

3 Perguruan Tinggi/ Universitas 3

4 Nasional 4

5 Internasional 5

No. Judul Makalah Kedudukan Moderator

Waktu

1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 1

2 Provinsi 2

3 Nasional 3

4 Internasional 5

No. Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai

2 Fakultas 3

4 Nasional 6

(14)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 14 j. Peserta Seminar Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul)

3. Kegiatan Penunjang lainnya

a. Pengabdian pada Masyarakat Intra Perguruan Tinggi (maksimum 5 terunggul) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)

No. Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai

2 Provinsi 3

3 Nasional 5

4 Internasional 6

No. Nama Kegiatan Kedudukan Waktu Tempat Tingkat Nilai

1 Jurusan/Departemen/Prodi Ketua 4

Anggota 3

2 Fakultas Ketua 6

Anggota 5

3 Perguruan Tinggi/ Universitas Ketua 8

Anggota 6

4 Nasional Ketua 10

Anggota 8

5 Internasional Ketua 12

(15)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 15 b. Pengabdian pada Masyarakat Ekstra Perguruan Tinggi (maksimum 5 terunggul) (kegiatan yang

dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)

c. Pengalaman Kerja (selama 2 tahun terakhir)

No. Nama Kegiatan Kedudukan Waktu Tempat Tingkat Nilai

1 Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan Ketua 4

Anggota 3 2 Wilayah Ketua 6 Anggota 5 3 Nasional Ketua 8 Anggota 6 4 Internasional Ketua 10 Anggota 8

No. Jenis Pekerjaan

Lembaga Pemberi Kerja (Pemerintah/Non

Pemerintah)

Waktu Jabatan/Posisi Nilai

1 Tidak relevan dengan Jurusan/Prodi 2

2 Relevan dengan Jurusan/Prodi 3

(16)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 16 d. Peserta Pelatihan Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang

diadakan oleh perguruan tinggi)

e. Peserta Pelatihan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan lembaga selain perguruan tinggi)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. Nama Pelatihan

Waktu Pelatihan (Jam/hari)

Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai

2 Fakultas 3

4 Nasional 7

5 Internasional 9

No. Nama Pelatihan

Waktu Pelatihan (Jam/hari)

Tempat Penyelenggara Tingkat Nilai

2 Provinsi 3

3 Nasional 5

(17)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 17 f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat Intra Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir,

maksimum 5 prestasi)

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. Nama Prestasi Pering

-kat

Kelompok/

Individu Waktu

Penyeleng-

gara Tingkat Nilai

No. Nama Prestasi Peringkat Bobot

Individu Kelompok 1 Jurusan/Departemen Prodi I ₄ 2 II ₂ 1 III ₁ 0.5 Finalis _0.5 0.25 2 Fakultas I ₆ 3 II ₄ 2 III ₂ 1 Finalis ₁ 0.5

I ₈ 4 II ₆ 3 III ₃ 1.5 Finalis ₂ 0.75 4 Nasional I ₁₀ 5 II ₈ 4 III ₄ 2 Finalis ₃ 1 5 Internasional I ₁₂ 6 II ₁₀ 5 III ₅ 2.5 Finalis ₄ 2

(18)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 18 g. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat Ekstra Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir,

maksimum 5 prestasi)

Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi.

,

( ) NIM:

No. Nama Prestasi Pering -kat

Kelompok/

Individu Waktu

Penyeleng-

gara Tingkat Nilai

No. Nama Prestasi Peringkat Bobot

Individu Kelompok 1 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan) I ₄ 2 II ₂ 1 III ₁ 0.5 Finalis _0.5 0.25 2 Wilayah I ₆ 3 II ₄ 2 III ₂ 1 Finalis ₁ 0.5 3 Nasional I ₈ 4 II ₆ 3 III ₃ 1.5 Finalis ₂ 1 4 Internasional I ₁₀ 5 II ₈ 4 III ₄ 2 Finalis ₃ 1

(19)

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017 Page 19 Catatan: