FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU STT BEREA

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA BARU STT BEREA

Sekolah Tinggi Teologi Berea membuka pendaftaran bagi calon mahasiswa baru tahun ajaran 2013/2014 dengan program pendidikan :

1. STRATA SATU (S-1) PROGRAM STUDI TEOLOGI / KEPENDETAAN (S.Th)

2. PROGRAM KHUSUS * diperuntukkan pada mahasiswa yang mengikuti kuliah berdasarkan kurikulum tanpa bermaksud mendapatkan ijazah atau gelar akademik.

WAKTU PENDAFTARAN GELOMBANG I : Bulan Maret – awal Agustus

GELOMBANG II : Bulan November – awal Januari. Dibuka bagi mereka yang pernah mengikuti : a) Pendidikan tinggi (universitas/sederajat)

b) Pendidikan teologi.

SYARAT-SYARAT PENDAFTAR a. Telah bertobat dan lahir baru.

b. Memiliki beban yang sungguh untuk melayani dengan dasar panggilan Tuhan.

c. Memiliki pengalaman dan aktif dalam pelayanan di dalam gereja/persekutuan lainnya minimal 2 tahun pelayanan.

d. Telah genap berusia 18 tahun.

e. Melengkapi dokumen-dokumen dibawah ini:

1. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar. 2. Foto copy KTP/ Identitas diri sebanyak 1 lembar.

3. Foto copy akta / surat keterangan kelahiran. 4. Foto copy surat baptis sebanyak 1 lembar.

5. Foto copy surat nikah sebanyak 1 lembar (bagi calon mahasiswa yang sudah menikah). 6. Pas foto warna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar.

7. Surat rekomendasi gembala sidang.

8. Surat referensi dari tiga (3) orang aktifis gereja, yang sungguh mengenal kehidupan Anda. 9. Surat keterangan sanggup membayar biaya kuliah (sponsor).

10. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). 11. Surat keterangan Kesehatan dari dokter.

12. Foto copy transkrip nilai dari sekolah sebelumnya sebanyak 1 lembar. (Jika sebelumnya pernah

mengikuti pendidikan tinggi)

13. Daftar riwayat hidup.

14. Kesaksian tentang pengalaman pertobatan, pertumbuhan rohani, pengalaman panggilan Tuhan dan alasan memilih STT Berea (minimal 1 halaman penuh kertas folio dan diketik 1 spasi).

PROSEDUR PENDAFTARAN A. Mengambil fomulir pendaftaran melalui :

1. Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru atau Bagian Administrasi Sekolah Tinggi Teologi Berea Alamat : Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714.

( PO. BOX 125 ) Telepon / Fax : ( 0298 ) 321801 / 326398 Email : stt_berea@yahoo.com SMS : 0852 9343 7825 2. Download : www.sttberea.com

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA BARU STT BEREA

A. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : ______________________________________________________________ 2. Nama panggilan : ______________________________________________________________ 3. Tempat & tanggal lahir : ______________________________________________________________ 4. Jenis kelamin : ______________________________________________________________ 5. Alamat tempat tinggal : ______________________________________________________________ : Desa/Kelurahan ______________________ Kecamatan _________________ : Kota _______________________________ Provinsi _________________ 6. Umur : ________ tahun.

7. Telepon/Handphone : _____________________________________________________________ 8. Alamat email : _____________________________________________________________ 9. Status : Bujang / Tunangan / Nikah / Duda / Janda / Pernah Cerai *

10. Kalau sudah menikah isilah data di bawah ini :

1. Nama suami/isteri : _______________________________ Umur : _____ tahun.

2. Nama anak : 1. __________________________ 2. ___________________________ 3. __________________________ 4. ___________________________

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Orang Tua / Wali

a. Nama ayah : ____________________________________ ( masih hidup / meninggal )* b. Pekerjaan : ____________________________________________________________ c. Telepon/handphone : _____________________________________________________________ d. Nama Ibu : ____________________________________ ( masih hidup / meninggal )* e. Pekerjaan : _____________________________________________________________ f. Telepon/handphone : _____________________________________________________________ g. Alamat : _____________________________________________________________ h. Apakah kedua orang tua Saudara telah lahir baru ? ( Sudah / Belum )*

i. Jika belum, sebutkan alasan mengapa belum bertobat! ___________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

j. Apakah kedua orang tua Saudara mendukung penyerahan Anda untuk melayani? ( Ya / Tidak )* k. Apakah biaya hidup Saudara sedang ditanggung oleh orang tua/anggota keluarga lainnya? (Ya/Tidak)* l. Bagaimana cara Saudara membiayai kuliah bila Saudara diterima sebagai mahasiswa :

________________________________________________________________________________ m. Nama sponsor/orang tua asuh : _______________________________________________________ n. Alamat sponsor/orang tua asuh : _______________________________________________________ o. Asal gereja sponsor/orang tua asuh : _____________________________________________________

C. KEROHANIAN

1. Sekarang ini Saudara menjadi anggota gereja mana?

a. Nama Gereja : ____________________________________________________________ b. Gembala Sidang : ____________________________________________________________ c. Alamat Gereja : ____________________________________________________________ : Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________ : Kota ____________________________ Provinsi _________________ d. Telepon/handphone : ____________________________________________________________ e. Alamat email gereja : ____________________________________________________________ f. Berapa lama Saudara menjadi anggota gereja tersebut ? _____________________ tahun. g. Berapa lama Saudara terlibat aktif dalam pelayanan di gereja tersebut ? ___________________ tahun. h. Apakah Saudara sering berpindah gereja ? ( ya / kadang-kadang / tidak ) *

i. Jikalau saudara sering berpindah gereja jelaskan alasan Saudara ! _____________________________ 2. Pelayanan yang pernah dan sedang Saudara lakukan dalam gereja Saudara sampai dengan saat ini

a. ___________________________________________ b. _____________________________________________ c. ___________________________________________ d. _____________________________________________ 3. Saudara pernah terikat dengan dosa-dosa seperti tersebut dibawah ini?*

a. Rokok b. Narkotika c. Perjudian j. Pornografi d. Dusta e. Percaya Tahayul f. Perdukunan k. Percabulan g. Jimat-jimat h. Minuman keras i. Hutang-piutang

4. Apakah Saudara telah dilepaskan dari ikatan-ikatan tersebut di atas? ( sudah / belum ) *

5. Jika belum, bersediakah Saudara dilepaskan dari ikatan-ikatan tersebut? ____________________________ 6. Siapakah hamba Tuhan yang mendoakan dan melepaskan Saudara dari ikatan tersebut?________________ 7. Kapan doa pelepasan tersebut Saudara lakukan? ______________________________________________ 8. Apakah kebiasaan negatif dalam hidup Saudara yang masih selalu muncul sampai saat ini ?

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 9. Kapan Saudara menerima dan mengakui Tuhan Yesus sebagai Juru Selamat secara pribadi?

( Berikan tanggal ) ______________________________________________________________________ 10. Apakah Saudara memiliki keyakinan apabila Saudara meninggal, Saudara akan masuk ke Surga?

( yakin / ragu-ragu / tidak ) * Apakah alasannya? _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 11. Apakah Saudara telah dibaptis air menurut Matius 28:19 ? ( Sudah / Belum )*.

Dengan cara ( Dipercik / Diselamkan ) * (Lampirkan copy surat baptis)

12. Apakah Saudara telah dibaptis dalam kuasa Roh Kudus menurut KPR 2:4 dengan tanda berkata-kata dalam bahasa Roh ? ( sudah / belum ). Bila sudah, kapan? _____________________________________ Di gereja mana? _______________________________________________________________________ Jika belum, bersediakah Saudara akan dibaptis Roh Kudus ? _____________________________________

13. Tuliskan tiga (3) orang aktifis gereja yang dapat dihubungi oleh Sekolah Tinggi Teologi Berea untuk memperoleh keterangan mengenai Saudara ! ( Lampiran Surat Referensi I, II dan III ).

Nama Alamat a. _______________________________ : ___________________________________________________ Telepon / handphone : _________________________________________________________________ b. _______________________________ : ___________________________________________________ Telepon / handphone : _________________________________________________________________ c. _______________________________ : ___________________________________________________ Telepon / handphone : _________________________________________________________________

D. KESEHATAN

1. Pernahkan Saudara menderita penyakit berat? ___________________________________________________ Jika pernah, mohon penjelasan ______________________________________________________________ 2. Apakah Saudara memiliki sakit yang masih sering kambuh? __________________________________

Jika ada, mohon jelaskan _____________________________________________________________

3.

Apakah Saudara mempunyai cacat tubuh? _____________________________________________________

Terangkan!________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

A. PERNYATAAN PEMOHON

Saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa keterangan pada formulir ini adalah lengkap dan

benar adanya. Apabila diterima, saya bersedia untuk menerima bimbingan/nasihat dari para

Pengajar dan Pimpinan Sekolah serta mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan oleh

Sekolah Tinggi Teologi Berea dan menyadari bahwa standar hidup Kristiani yang tertinggi

diharapkan dari semua mahasiswa. Apabila dikemudian hari ternyata kehidupan saya tidak sesuai

dengan persyaratan yang telah ditentukan oleh Sekolah Tinggi Teologi Berea, maka saya dengan

penuh kesadaran bersedia untuk mengundurkan diri dengan hormat atau dikeluarkan sewaktu-waktu

dan akan pulang dengan biaya sendiri.

___________________ , ____ – ____________ – 20__

( ____________________________ )

Tanda Tangan & Nama Terang

Pas Foto

SURAT REFERENSI I

1. Nama Calon Mahasiswa

: ________________________________________________________

2. Nama Pemberi Referensi

: ________________________________________________________

3. Alamat : ____________________________________________________________

: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________ : Kota ____________________________ Provinsi _________________

4. Telephon / handphone

: ________________________________________________________

5. Pekerjaan

: ________________________________________________________

6. Jabatan pelayanan dlm gereja : ________________________________________________________

7. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas ? ______________ tahun.

8. Berilah tanda () pada kolom yang tepat menurut pendapat Anda :

Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Baik

Sekali Baik Cukup

Kurang Baik Kurang Sekali Percaya Diri Integritas Bertanggung jawab Penguasaan Diri

Bekerja sama dengan orang lain

Ketundukkan kepada otoritas / peraturan Kecakapan dalam kepemimpinan Kerapihan Diri

Kelancaran dalam membaca Kelancaran dalam berkomunikasi Kemampuan bersosialisasi

Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide Kemampuan intelektual

Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan

Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________, ____– ______________ – _____

Yang memberikan referensi:

( ____________________________ )

Nama terang & Tanda tangan

SURAT REFERENSI II

1. Nama Calon Mahasiswa

: ________________________________________________________

1. Nama Pemberi Referensi

: ________________________________________________________

2.

Alamat

: __________________________________________________________

: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________ : Kota ____________________________ Provinsi _________________

3. Telephon / handphone

: ________________________________________________________

4. Pekerjaan

: ________________________________________________________

5. Jabatan pelayanan dlm gereja : ________________________________________________________

6. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas ? ______________ tahun.

7. Berilah tanda () pada kolom yang tepat menurut pendapat Saudara :

Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Baik

Sekali Baik Cukup

Kurang Baik Kurang Sekali Percaya Diri Integritas Bertanggung jawab Penguasaan Diri

Bekerja sama dengan orang lain

Ketundukkan kepada otoritas / peraturan Kecakapan dalam kepemimpinan Kerapihan Diri

Kelancaran dalam membaca Kelancaran dalam berkomunikasi Kemampuan bersosialisasi

Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide Kemampuan intelektual

Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan

Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_______________, ____– ______________ – _____

Yang memberikan referensi:

( ____________________________ )

Nama terang & Tanda tangan



Mohon diberikan penilaian dengan sejujurnya mengenai keadaan calon mahasiswa tersebut



Setelah diisi, lembar ini dikirim kepada STT Berea Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714. PO. BOX 125 dalam amplop tertutup dan terpisah dari lembar formulir yang lain.

SURAT REFERENSI III

1. Nama Calon Mahasiswa

: ________________________________________________________

2. Nama Pemberi Referensi

: ________________________________________________________

3. Alamat

: ________________________________________________________

: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________ : Kota ____________________________ Provinsi _________________

4. Telephon / handphone

: ________________________________________________________

5. Pekerjaan

: ________________________________________________________

6. Jabatan pelayanan dlm gereja : ________________________________________________________

7. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas ? ______________ tahun.

8. Berilah tanda () pada kolom yang tepat menurut pendapat Saudara :

Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Baik

Sekali Baik Cukup

Kurang Baik Kurang Sekali Percaya Diri Integritas Bertanggung jawab Penguasaan Diri

Bekerja sama dengan orang lain

Ketundukkan kepada otoritas / peraturan Kecakapan dalam kepemimpinan Kerapihan Diri

Kelancaran dalam membaca Kelancaran dalam berkomunikasi Kemampuan bersosialisasi

Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide Kemampuan intelektual

Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan

Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_______________, ____– ______________ – _____

Yang memberikan referensi:

( ____________________________ )

Nama terang & Tanda tangan

SURAT REKOMENDASI GEMBALA SIDANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

: _________________________________________________________

Alamat

: _________________________________________________________

: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan ___________________ : Kota ___________________________ Provinsi ______________________

Gereja

: _________________________________________________________

Telepon / handphone : _________________________________________________________

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama

: ________________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : ________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________

: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________ : Kota ____________________________ Provinsi _________________

Menjadi anggota gereja dan mengikuti kebaktian dengan aktif selama : ______________ tahun.

Terlibat aktif dalam pelayanan : __________ tahun, di bidang :

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Setelah mempertimbangkan dengan sungguh-sungguh, saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa

nama tersebut di atas, TELAH MENUNJUKKAN KESETIAAN, KESUNGGUHAN DAN

KESIAPANNYA untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Teologi Berea, Salatiga.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

diperlukan.

___________________, ____ – ______________ – ___ Hormat saya,

( ____________________________ ) Tanda tangan & nama terang

SURAT PERNYATAAN

JAMINAN PEMBAYARAN BIAYA PERKULIAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _____________________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________________ : Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan ___________________ : Kota ____________________________ Provinsi ____________________ Gereja : _____________________________________________________________ Telepon/handphone : ___________________________ email : ___________________________ Pekerjaan : _____________________________________________________________ Hubungan dengan mahasiswa tersebut : _____________________________________________________

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi sponsor/orang tua asuh bagi mahasiswa :

Nama : _____________________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________________ : Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan ___________________ : Kota ____________________________ Provinsi ___________________ Gereja : _____________________________________________________________ Dengan membayar :

No

Keterangan

Berilah tanda (  )

1.

Biaya Registrasi

2.

Biaya Perkuliahan ( kuliah, makan, asrama )

3.

Biaya Praktikum

4.

Uang Buku

5.

Uang Saku

6.

_{Lain-lain : ... ... ... ... ... ...}

Dengan cara pembayaran : a. pembayaran penuh di awal semester

b. diangsur setiap bulannya sebelum tanggal 10.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana diperlukan. ___________________, ____ – ______________ – ___

Yang menyatakan,

( ____________________________ ) Tanda tangan & nama terang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap : ________________________________________________________________ 2. Alamat : ________________________________________________________________ : Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _____________________ : Kota ____________________________ Provinsi _____________________ 3. Tempat & tanggal lahir : ________________________________________________________________ 4. Jenis Kelamin : ________________________________________________________________ 5. Anak ke : ___________ dari ___________ bersaudara.

6. Kewarganegaraan : ________________________________________________________________ 7. Status Sipil : ________________________________________________________________ 8. Riwayat Pendidikan :

Tingkat Nama Sekolah Dari tahun s/d tahun tamat Berijazah Sekolah Dasar S.L.T.P S.M.U Perguruan Tinggi

9. Riwayat pelayanan : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 10. Riwayat pekerjaan : ________________________________________________________________ ( apabila ada ) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 11. Nama ayah : ________________________________________________________________ 12. Pekerjaan : ________________________________________________________________ 13. Nama Ibu : ________________________________________________________________ 14. Pekerjaan : ________________________________________________________________ 15. Alamat Rumah : ________________________________________________________________ 16. Keterangan lain : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Demikian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

_______________, ____ – ______________ – _____ Yang membuat:

( ____________________________ ) Tanda tangan & nama terang