KOP SURAT
Nomor : ………20..
Lampiran : 1 (satu) lembar
H a l : Permohonan Penyetoran Dana Retur SP2D ke Kas Negara
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Metro Jl. Seminung No. 5
Metro – 34111
Sehubungan dengan hasil verifikasi yang telah kami lakukan atas data retur SP2D, dengan ini kami menyatakan tidak akan meminta pembayaran kembali dana retur SP2D sebagai berikut :
No Nomor SP2D Tanggal
SP2D Nama/Kode Satker
Nama Bank
Nomor Rekening
Nama Rekening
Nilai Retur
1
2
3
Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk menyetorkan dana retur SP2D dimaksud ke Kas Negara.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran,
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...
2. NIP : ...
3. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
4. Satuan Kerja : ……… (xxxxxx)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab penuh atas permohonan penyetoran SP2D ke Kas Negara sebesar Rp... (dengan huruf) sesuai dengan daftar retur SP2D yang disetor ke Kas Negara pada surat kami nomor : ... tanggal ... ;
2. Dana Retur SP2D yang disetor ke Kas Negara tidak akan dimintakan pembayarannya kembali;
3. Segala akibat yang timbul dari pernyataan ini akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya.
..., ... Kuasa Pengguna Anggaran,
...
