Infeksi Sekunder Pada COVID-19

(1)

Infeksi Sekunder Pada COVID-19

Erlina Burhan

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI

RSUP Persahabatan

(2)

Pendahuluan

• Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) merupakan suatu penyakit yang menjadi pandemi di dunia disebabkan oleh virus SARS-CoV-2

• Menyebar dengan sangat cepat ke berbagai negara

• Data Indonesia per 26 September 2020 :

• 271.339 kasus positif,

• 199.403 kasus sembuh,

• 10.308 meninggal.

1. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard [Internet]. Covid19.who.int. 2020 [cited 5 September 2020]. Available from: https://covid19.who.int/

2. COVID-19 G. Peta Sebaran | Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 [Internet]. covid19.go.id. 2020 [cited 5 September 2020]. Available from:

https://covid19.go.id/peta-sebaran

(3)

Infeksi Sekunder Pada COVID-19

• Infeksi bakteri sekunder merupakakan salah satu

komplikasi yang sering terjadi pada infeksi virus dan berhubungan dengan meningkatnya mortalitas dan morbiditas

• Zhou, et al → sebanyak 19, 50% pasien dengan Covid-19 meninggal dengan infeksi bakteri sekunder:

• dari 191 pasien COVID-19, terdapat 28 pasien (15%) dengan infeksi sekunder. Dari 28 pasien dengan infeksi sekunder, 27 pasien meninggal. Namun banyak faktor lain yang

mempengaruhi (faktor komorbid lain)

• Chen, et al → terdapat koinfeksi bakterial dan fungal pada COVID-19

1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet.

2020 Mar;395(10229):1054–62.

2. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet. 2020 Feb;395(10223):507–13.

(4)

• Tingginya mortalitas pasien dengan infeksi sekunder tidak dapat dipastikan sebagai akibat langsung adanya infeksi sekunder karena terdapat faktor lain yang dapat mempengaruhi pada penelitian ini

1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020 Mar;395(10229):1054–62.

(5)

Penggunaan Antibiotik pada COVID-19

• WHO merekomendasikan untuk TIDAK menggunakan antibiotik sebagai terapi ataupun profilaksis pada pasien COVID-19

gejala ringan

• Antibiotik pada gejala sedang COVID-19 HANYA diberikan jika terdapat tanda klinis infeksi bakteri

• Antibiotik dapat dipertimbangkan pada pasien usia lanjut, perawatan lama, atau anak < 5 tahun

• Pada gejala berat COVID-19, antibiotik empiris dapat

diberikan. Dianjurkan untuk melakukan kultur terlebih dahulu

1. WHO, Clinical Management of COVID-19. Geneva. 2020

(6)

WHO

• Terdapat koinfeksi yang disebabkan oleh bakteri

• Untuk pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 yang moderate atau severe

NICE (National Institute for Health and Care Excellence), UK

• Untuk pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 yang moderate atau severe

• Terapi berbeda dengan CAP dan HAP

• Jika antibiotic dilanjutkan, berikan selama 5 hari, kemudian dihentikan kecuali terdapat indikasi yang jelas untuk melanjutkan antibiotik.

NIH (National Institutes of Health), USA

• Beberapa ahli rutin memberikan antibiotik dengan spektrum luas pada pasien hipoksemia moderate atau severe

Kapan Menggunakan Antibiotik pada COVID19?

*NICE guideline on COVID-19 (https://www.nice.org.uk/guidance/ng173/resources/prescribing-tables-to-guide-decision-making-about-antibiotic-choice-pdf-8719038253)

**NIH Guideline on COVID-19 (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/critical-care/pharmacologic-interventions/)

(7)

Rekomendasi WHO Terkait Penggunaan Antibiotik

• Pasien suspek COVID-19/COVID-19 ringan tidak diberikan terapi/profilaksis antibiotik

• Pasien suspek/COVID-19 sedang, antibiotik diberikan hanya jika secara klinis terdapat infeksi bakteri

• Pasien suspek/COVID-19 berat, penggunaan antimikroba empiris dianjurkan untuk mengobati semua jenis pathogen, berdasarkan kondisi klinis, fokus infeksi dan faktor risiko pasien, jika mungkin sesegera mungkin masuk

(dalam 1 jam penilaian), idealnya diambil kultur darah dan dievaluasi harian

World Health Organization. Clinical Management of COVID-19. 27 Mei 2020.

(8)

Biomarker – ProCalcitonin (PCT)

• Kadar calcitonin meningkat pada keadaan infeksi, trauma, luka bakar, dan tumor neuro-endokrin

• Digunakan sebagai penanda infeksi bakterial vs virus

• Untuk menurunkan lamanya terapi antibiotik khususnya pada pasien dengan penyakit ringan sampai sedang

• Kadarnya berkaitan dengan keparahan penyakitnya

• Perbaikan prediksi mortalitas bervariasi

(9)

Nomogram penggunaan antibiotik

Diagnosa CAP Konsentrasi PCT

< 0.25 μg/mL > 0.25 − ≤ 0.5 μg/mL ≥ 0.5 − < 1 μg/mL ≥ 1 μg/mL

Antibiotik tidak dianjurkan

Antibiotik dianjurkan

Antibiotik sangat dianjurkan Antibiotik sangat

tidak dianjurkan

Christ-Crain et al. A J Respir Crit Care Med 2006; 174: 84−93

(10)

• Secara regular mengevaluasi kemungkinan penggantian antibiotik

intravena menjadi oral, dan menentukan target terapi berdasarkan hasil mikrobiologi

• Durasi pemberian antibiotik jangka waktu sependek mungkin (5-7 hari)

• Peningkatan penggunaan antibiotik selama pandemi dapat

menyebabkan efek samping seperti infeksi Clostridioides difficile

• Program antibiotik stewardship tetap diberlakukan pada kondisi COVID- 19.

• Tatalaksana koinfeksi lain berdasarkan hasil lab dan data epidemiologi.

Rekomendasi WHO Terkait Penggunaan Antibiotik

World Health Organization. Clinical Management of COVID-19. 27 Mei 2020.

(11)

• Untuk memperoleh manfaat pasien yang optimal, klinisi harus memilih obat antibakerial yang paling poten untuk waktu yang terpendek yang diperlukan untuk

mengeradikasi infeksi

• Strategi pengobatan harus mencakup :

• Membunuh bakteri secara efisien

• Meningkatkan kesuksesan pengobatan

• Memungkinkan pasien meninggalkan RS atau kembali bekerja lebih cepat lagi

• Menurunkan kejadian resistensi bakteri

(12)

PEMILIHAN ANTIBIOTIK

Jika sudah ada hasil kultur: pilih antibiotik sesuai

hasil kultur

Berdasarkan data RS setempat

Clinical Management of COVID-19. Interim guidance. WHO. 27MAY2020. Available: file:///C:/Users/INA- 590/Downloads/WHO-2019-nCoV-clinical-2020.5-eng%20(1).pdf

(13)

Terapi Antibiotik untuk COVID-19 (NICE Recommendation)

Tabel 1. Antibiotik untuk pasien >18 tahun dengan suspek CAP

TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK DAN DOSIS

Antibiotik oral untuk pneumonia sedang atau berat Opsi:

- Doksisiklin: 200 mg hari pertama, kemudian 100 mg per hari

- Co-amoxiclav: 500 mg/125 mg 3x/hari dengan Claritromisin 500 mg 2x/hari

Pada pneumonia berat dan jika tidak respons:

Levofloksasin 500 mg sehari atau 2x/hari Antibiotik IV untuk pneumonia sedang atau berat Opsi:

- Co-amoxiclav: 1-2 g 3x/hari dengan Claritromisin 500 mg 2x/hari

- Cefuroxime 750 mg 3 atau 4x/hari (meningkat hingga 1,5 g 3x/hari jika infeksi berat) dengan Claritromisin 500 mg 2x/hari

Pada pneumonia berat dan jika opsi di atas tidak respons: Levofloxacin 500 mg 1 atau 2x/hari

(14)

TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK DAN DOSIS Antibiotik oral untuk pneumonia non-severe dan tidak

ada faktor resiko resisten Opsi:

- Doksisiklin: 200 mg hari pertama, kemudian 100 mg per hari

- Co-amoxiclav: 500 mg/125 mg 3x/har - Kotrimoksazol: 960 mg 2x/hari

Jika tidak respons:

Levofloksasin 500 mg sehari atau 2x/hari Antibiotik IV untuk pneumonia berat (Contohnya:

tanda dan gejala sepsis atau ventilator-associated pneumonia) atau ada resiko resisten

Opsi:

- Piperacillin dengan tazobactam: 4,5 g 3x/hari, miningkat hingga 4,5 g 4x/hari jika infeksi berat - Ceftazidime: 2 g 3x/hari

Jika opsi di atas tidak respons: Levofloxacin 500 mg 1 atau 2x/hari

Antibiotik ditambah jika suspek atau terkonfirmasi

MRSA - Vancomisin 15-20 mg/kg 2-3x/hari IV maksimal 2 g

per dosis

- Teicoplanin: inisial 6 mg/kg setiap 12 jam untuk 3 dosis IV kemudian 6 mg/kg/hari

- Linezolid: 600 mg 2x/hari oral atau IV

Tabel 2. Antibiotik untuk pasien >18 tahun

dengan suspek HAP

(15)

Antibiotik 1. Sebelumnya sehat dan tidak ada riwayat pemakaian

antibiotik dalam 3 bulan terakhir

• -laktam atau -laktam ditambah anti - laktamase

• makrolid baru 2. Ada komorbid atau riwayat pemakaian antibiotik dalam

3nbulan terakhir

• fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau

moxifloxacin )

• -laktam or -laktam ditambah anti -laktamase

• -laktam ditambah makrolid;

Rawat Inap

1. Non ICU • Fluoroquinolone respirasi

(levofloxacin 750mg atau moxifloxacin )

• -lactam ditambah makrolid

Pemilihan Antibiotik pada CAP

(PDPI Guideline )

(16)

Rawat Inap Antibiotik 2. ICU

Non Pseudomonas

• -lactam (cefotaxime, ceftriaxone, atauampicillin- sulbactam) ditambah makrolid baru atau

fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau moxifloxacin )

3. Kondisi khusus

* Bila kuman penyebab diduga Psedomonas

* Jika CA –MRSA dipertimbangkan

• antipneumococcal, antipseudomonal -lactam

(piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, atau meropenem) ditambah ciprofloxacin atau

levofloxacin (750mg) atau

• -lactam di atas aminoglikosida dan azithromycin

Atau

• -lactam di atas ditambah aminoglikosida dan

fluoroquinolon antipneumococcal (untuk pasien yg alergi penisilin, ganti betalaktam dengan aztreonam ) (level III)

• Tambahkan vancomycin or linezolid (level III)

•Pemilihan Antibiotik pada CAP

(PDPI Guideline )

(17)

• Lansbury et al → hanya sedikit proporsi pasien COVID-19 yang mengalami infeksi sekunder

• Pasien yang dirawat di ICU memiliki proporsi lebih tinggi terhadap infeksi sekunder

• Penyebab yang paling umum

→ Mycoplasam pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, dan Haemophillus influenza

• Peyebab koinfeksi virus paling banyak → Respiratory Syncytial Virus (RSV) dan Influenza A

1. Lansbury L, Lim B, Baskaran V, Lim WS. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020 Aug;81(2):266–75.

(18)

Infeksi Sekunder pada COVID-19

• Hingga saat ini, dilaporkan bahwa terdapat kejadian infeksi sekunder pada COVID-19

• Infeksi sekunder biasanya terjadi pada pasien COVID-19

yang dirawat di ICU

(19)

Antibiotic Management for Pneumonia in PUI (Patient Under Investigation) and Confirmed COVID-19 Patients

*Michigan Medicine : dikategorikan Rumah Sakit terbaik di USA tahun 2019 - 2020

Rekomendasi Michigan Medicine (Pathway A) : Penggunaan ampicillin sulbactam + Azithromycin pada lini pertama terapi empirik untuk pasien covid-19 dewasa dengan pneumonia.

(20)

Disebutkan bahwa pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh Acinetobacter sp. disarankan untuk pengobatan dengan

carbapenem atau

ampicillin/sulbactam jika isolate terbukti sensitif terhadap agent tersebut

Data source : Kalil et al. Management of Adults With HAP/VAP • CID 2016:63

(21)

Bagaimana pemilihan Antibiotik yang seharusnya digunakan sebagai treatment pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh Acinetobacter Species?

• Pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh Acinetobacter sp, treatmnet bisa diberikan dengan carbapenem atau ampicillin/

sulbactam apabila isolat pasien sensitif terhadap agent tersebut

• Pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh Acinetobacter sp.

Dimana hanya sensitif dengan polymyxins, direkomendasikan intravena polymyxin (colistin atau polymyxin B), dan disarankan ada tambahan colisitin secara inhalasi

ATS IDSA. Management of Adults with HAP/VAP. 2016;63(5):575-82.

(22)

• Hasil study secara klinis dan bakteriologi /invitro menyebutkan disarankan pemberian dosis tinggi pada regimen ampicillin-sulbactam untuk MDR Acinetobacter baumannii VAP

• Sebuah hasil studi klinis melaporkan bahwa clinical cure rate 56% dengan ampicillin–sulbactam pada carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) VAP.

• Terapi kombinasi colistin dengan ampicillin/sulbactam dengan dosis tinggi menunjukkan krespon klinis yang lebih baik pada VAP yang disebabkan oleh carbapenem-resistant A. baumannii (CRAB)

Betrosian et al. Scandinav J Infect Dis. 2007;39(1).

Makris et al. Indian J Crit Care Med. 2018;22(2):67-77.

Huang et al. Front Pharmacol. 2019;10:92.

Zalts et al. Am J Therapeutics. 2016; 23: 78-85.

(23)

KJCCM 2016 November 31(4):308-316

Penelitian di Korea terkait resistensi beberapa antibiotik pada kasus VAP yang disebabkan oleh carbapenem-resistant A.baumanii (CRAB-VAP pada tahun 2016.

Hasil : 58 pasien dengan CRAB-VAP yang ditreatment dengan sulbactam dosis tinggi 8 g/hari, efikasi rate 66.6% . Kesimpulan : Pemberian sulbactam dosis tinggi cukup efektif untuk pasien dengan CRAB-VAP

(24)

Tantangan

• Resistensi

• Pola Kuman

• Cost- effectiveness

• Kepatuhan terhadap Guideline

• Tidak ada Guideline

(25)

Kegagalan terapi dan mortalitas

berdasarkan ketaatan terhadap panduan

Kegagalan pengobatan

n %

Adherent 126/974 12.9

Nonadherent 49/249 19.7

Significance p=0.03

Mortalitas

n %

Adherent 52/960 5.4

Nonadherent 22/245 8.9

Significance p=0.008

Menendez et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 757–62

(26)

• Lama pengobatan sangat individual tergantung

• Beratnya penyakit

• Respon pengobatan cepat/lambat

• Ada tidaknya kuman patogen

* P. aeruginosa atau Acinobacter spp

mungkin kambuh, gagal, kematian tinggi

* Metisilin sensitif S. aureus keberhasilan

95%.

• Lama pemberian 7-10 hari, kecuali jika penyebabnya P aeruginosa dan

Enterobacteriaceae (lama terapi 14-21 hari)

26

• Respon terapi dapat dilihat dari :

- gejala klinis

- laboratorium - foto toraks

- perbaikan dari organ yg mengalami

kegagalan

• Respons klinis belum dapat dilihat pada 24-72 jam

(27)

• Penting untuk mengetahui pola kuman penyebab dan pola resistensi

• Pilihlah antibiotik dengan efikasi yang baik dengan tingkat resistensi yang rendah

• Pilihan Antibiotik yang tepat

• Memperpendek masa perawatan

• Menurunkan biaya

• Menurunkan angka kematian

Kesimpulan

(28)

Terima Kasih

(29)

29

Viccillin SX® 1500

(ampicillin sulbactam)

Viccillin SX® 1500 merupakan yang sudah bisa diklaim untuk pasien BPJS (terdaftar pada E-

cataloque)

Viccillin SX® 1500 tersedia dalam kemasan vial dengan potensi 1500 mg (ampicillin 1000 mg + sulbactam 500 mg)