KNKT/KA /

(1)

KKOOMMIITTEE

NNAASSIIOONNAALL

KKEESSEELLAAMMAATTAANN

TTRRAANNSSPPOORRTTAASSII

L

LAAPPOORRAANN IINNVVEESSTTIIGGAASSII KKEECCEELLAAKKAAAANN KKEERREETTAA AAPPII

PAPATATAHH ((CCOOLLLLAAPPSS)) KK33 8811110022 ((EEKKSS KKDD3 3 8811220033)) RRAANNGKGKAAIIANAN KKAA 909077

KKM M1133++85853 3

EEMMPPLLAASSEEMMEENN KKEBEBAAYYOORRAANN LLAMAMAA

DDAAOOPP II JAJAKKARARTTAA 33MMARAREETT 2200006 6

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

DEPARTEMEN PERHUBUNGAN

REPUBLIK INDONESIA

2006

(2)

Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu penyelidikan dan penelitian.

KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan

implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya bagi yang terkait.

Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan.

Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karya Lantai 7, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2006.

(3)

DAFTAR ISTILAH

Daop Daerah Operasi

Gerbong Kendaraan yang khusus dipergunakan untuk mengangkut barang atau binatang

Kereta Kendaraan yang seluruhnya/ sebagian dipergunakan untuk mengangkut penumpang, bagasi dan kiriman pos Kereta Api Rangkaian yang terdiri dari gerbong/ kereta yang ditarik dan atau didorong lokomotif, dan berjalan di atas rel Lokomotif Kepala kereta api (yang menarik atau mendorong gerbong/ kereta / rangkaian kereta)

Luka parah Luka-luka yang memerlukan pengobatan dan pemeliharaan dan menyebabkan orang tidak dapat bekerja lebih dari satu minggu

Masinis Petugas pengemudi lokomotif

Petak Jalan Jalur kereta api yang berada diantara dua Stasiun, dibatasi sinyal keluar Stasiun pertama dan sinyal masuk Stasiun kedua

PK Pusat Kendali, berada di tiap Stasiun besar, berfungsi sebagai pengawas dan pengatur perjalanan kereta api untuk satu wilayah Daerah Operasi

PPKA Pengawas Perjalanan Kereta Api, bertugas di tiap Stasiun. Untuk Stasiun kecil PPKA biasanya bertugas juga sebagai Kepala Stasiun. PPKA bertugas untuk mengawasi perjalanan kereta api untuk petak jalan kereta api PL Peristiwa luar biasa tidak hebat, ialah segala kejadian dan keadaan pada jalan kereta api yang merupakan

gangguan dalam dinas atau penghentian dinas dan yang membahayakan perjalanan kereta api dan langsung atau pula yang dapat membahayakan keselamatan orang semata-mata karena gerak kereta api, langsiran atau gerak material

PLH Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat:

a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan material yang sangat;

b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan;

c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir;

d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir;

e. Dugaan atau percobaan sabot

PUK Petugas Urusan Kereta, petugas teknik yang menyatakan bahwa suatu kereta/ gerbong dan lokomotif laik operasi/ siap operasi

Reglemen Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturan-peraturan yang digunakan PT. KA

Sepur Jalur kereta api dalam suatu emplasemen Stasiun

Sinyal Perangkat fisik (lampu merah, kuning, hijau, palang, dll.) yang menginsyaratkan suatu berita atau isyarat (bahaya, aman, dsb). Perangkat sinyal harus ditempatkan sedemikian rupa hingga dapat dilihat masinis rangkaian kereta atau petugas lainnya dari jarak yang jauh

Sinyal masuk Sinyal utama yang ditempatkan dimuka Stasiun, dan berfungsi untuk memberi petunjuk mengizinkan atau melarang rangkaian kereta api memasuk Stasiun. Posisi sinyal utama minimal adalah 250m sebelum posisi wesel pertama pada jalur rel bila memasuki Stasiun

Sinyal muka Sinyal yang dapat memberi petunjuk kepada masinis kereta api yang datang tentang kedudukan dan atau aspek sinyal utama merupakan sinyal kemudian setelah sinyal muka

Stasiun Tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang kepala Stasiun

Sumber: Kamus Besar Bahasa Indonesia & Reglemen

(4)

LALAPPORORAANN KKEECECELLAAKKAAAANN KKEERERETTAA APAPII

PAPATATAHH ((CCOOLLLLAAPPSS)) KK33 8811110022 ((EEKKSS KKDD3 3 8811220033)) RRAANNGKGKAAIIANAN KKAA 909077

KKM M 1313++885353

EEMMPPLLAASSEEMMEENN KKEBEBAAYYOORRAANN LLAMAMAA

DADAOOPP II JJAAKKAARRTTAA 33MMARAREETT 2200006 6

LALAPPORORAAN N AAKKHHIIRR

Nomor Urut Kecelakaan: KA.06.03.03.01

Jenis Kecelakaan: Lain-Lain (Rangka Bawah Patah )

Lokasi: Km 13 + 853

Emplasemen Kebayoran Lama Lintas: Rangkas Bitung – Jakarta

Propinsi: DKI Jakarta

Wilayah: DAOP I Jakarta

Hari/Tanggal Kecelakaan: Jumat / 3 Maret 2006

Jam: 07.25 WIB

Korban: 29 orang luka-luka

Korban: Meninggal Luka Berat Luka Ringan Total

Awak KA 0 0 0 0

Penumpang 0 10 19 29

Lain-Lain 0 0 0 0

Total 0 10 19 29

Kerugian:

Sarana =

Prasarana

Jalan rel =

Sinyal/telekomunikasi = Operasional

Penghapusan rinja = Pembatalan KA

Evakuasi korban = Total Taksiran Kerugian =

(5)

DATA KERETA API

Jenis Lokomotif: BB 30418

Buatan: Jerman

Berjalan dengan ujung: Ujung pendek di muka Nomor Kereta Api: KA 907

Jenis Operasi: Reguler (Kereta Ekonomi) Route: Rangkas Bitung - Jakarta Jam Keberangkatan: 05.15 WIB

Kerusakan kereta: 1 kereta patah

D^ATAA^WAKK^ERETAA^PI

Jabatan Umur Pendidikan Brevet Medical Check Up

Terakhir

Masinis ₄₈ SMP / 1976 D3

Masinis/2000 Oktober 2005

Asisten Masinis ₃₁ STM / 1995 D3

Masinis/1998 Oktober 2005

Kondektur 47 SD / 1973 L2 / 1991 -

PLKA 53 SD / 1967 - Oktober 2005

1 INFORMASI FAKTUAL

1.1 INFORMASI 1.1.1 Masinis

Umur : 48

Masuk Perusahaan : 1982

Pendidikan Terakhir : SMP Pelatihan Terakhir : DF3 Masinis

Surat Tanda Kecakapan : Brevet BB 306, BB 304, BB 303, CC 201

Masa Berlaku STK : -

Tanggal Terakhir Check-Up : Oktober 2005 WAKTU TUGAS

Pada Jurusan Ini :

25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur :

14 Hari Terakhir :

72 Jam Terakhir :

Perjalanan Ini :

Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

:

(6)

JADWAL KERJA DINASAN MASINIS

No Tanggal KA yang dijalani Jam Kerja yang dijalani

1 01 – Februari – 2006 2141 A – 2142 A 3 jam

2 02 – Februari – 2006 LIBUR

3 03 – Februari – 2006 2144 5 jam

4 04 – Februari – 2006 2121 – 2122 – 2143 jam

5 05 – Februari – 2006 IP

6 06 – Februari – 2006 920 – 929 4 jam

7 07 – Februari – 2006 911 3 jam

8 08 – Februari – 2006 912 – 923 6,5 jam

10 10 – Februari – 2006 732 5 jam

11 11 – Februari – 2006 729 5,5 jam

12 12 – Februari – 2006 2146 5 jam

13 13 – Februari – 2006 2123 5 jam

14 14 – Februari – 2006 916 - 927 7 jam

15 15 – Februari – 2006 802 (Batal)

17 17 – Februari – 2006 SP

18 18 – Februari – 2006 918 5 jam

19 19 – Februari – 2006 905 5 jam

20 20 – Februari – 2006 2116 6 jam

21 21 – Februari – 2006 KLB III 5,5 jam

22 22 - Februari – 2006 LIBUR

23 23 – Februari – 2006 730 - 731 8 jam

24 24 – Februari – 2006 900 - 901 3 jam

25 25 – Februari – 2006 926 5 jam

26 26 – Februari – 2006 903 4,5 jam

27 27 – Februari – 2006 2112 3,5 jam

28 28 – Februari – 2006 2101 4,5 jam

29 01 – Maret – 2006 LIBUR

30 02 – Maret – 2006 922 5 jam

31 03 – Maret – 2006 907

Keterangan : Jadwal kerja dibuat mundur 1 bulan (30 hari) sebelum terjadinya kecelakaan 1.1.2 Asisten Masinis

Umur : 31

Pendidikan Terakhir : STM / 1995 Pelatihan Terakhir : DF3 Masinis / 1998

Surat Tanda Kecakapan : Brevet BB 304, BB 306, BB 303

Keterangan mengenai perjalanan

K3 81102 :

1.1.3 Kondektur Pemimpin (KP)

Umur : 47

(7)

Pendidikan Terakhir : SD Pelatihan Terakhir : L2 / 1991 Surat Tanda Kecakapan : Brevet L2

:

1.1.4 PLKA

Umur : 53

Pendidikan Terakhir : SD Pelatihan Terakhir : - Surat Tanda Kecakapan : -

Keterangan mengenai perjalanan

K3 81102 :

1.1.5 KP

:

1.1.6 Lain – Lain

Posisi saat kejadian : Keterangan mengenai perjalanan

K3 81102

:

Posisi saat kejadian : Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

:

Posisi saat kejadian : Keterangan mengenai perjalanan K3 81102

:

Posisi saat kejadian : Keterangan mengenai perjalanan

K3 81102 :

(8)

1.2 PRASARANA

1.2.1 Informasi Jalan Rel

Rel : R 54

Bantalan : Beton

Lengkungan : 300

Penambat : Pandrol

Ballast : Batu Kricak

1.2.2 Akibat PLH

- 131 buah penambat rusak - 9 buah bantalan wesel rusak

- 2 buah wesel rusak ditongklem ke arah sepur I (sepur lurus)

1.3 SARANA

1.3.1 Data Lokomotif KA 907

No. Lok : BB 30418

Buatan : Jerman

Mulai Dinas : 18 – 01 – 1983

PA Akhir : 28 – 04 – 2005

Semi PA : 30 – 09 – 2000

PA Berikutnya : 30 – 09 – 2009 Pemeriksaan 6-bulanan : 21 – 02 – 2006

Deadman Pedal : Baik

Radio Lok : Baik

Lampu Sorot : Baik

Automatic Brake : Baik

Independent Brake : Baik

Speedo meter : Baik

Transmisi Hidrolik : Baik

Wiper : Baik

Throttle handle : Baik

Berjalan dengan menggunakan : Pendek di muka

Catatan : Km tempuh : 109.505

1.3.2 Data Kereta Rangkaian KA 907

No Jenis Kereta &

seri No Buatan Type ^{Berat Isi}_(ton) Mulai Dinas PA PA YAD Km

Tempuh 1 K3 78401 Rumania K4 29,200 12 – 04 – 1978 11 – 09 – 2002 11 – 09 – 2004 166.330 2 K3 65629 Jepang - 29,200 1965 10 – 08 – 2003 10 – 08 – 2005 303.661 3 K3 81104 Jepang K5 29,200 1981 20 – 01 – 2004 20 – 01 – 2006 292.285 4 K3 81102 Jepang K5 29,200 1981 30 – 12 – 2003 30 – 12 – 2005 301.674

(9)

1.3.3 Data K3 81102

a. eks kereta diesel KD 81203

b. PA yang akan datang 30 Desember 2005 c. KM tempuh 301.674

d. Perubahan pintu, buffer dan pengereman

e. Rangka dasar telah dimodifikasi pada tanggal 30 Desember 2003

f. Kapasitas penumpang K3 81102 sebanyak 54 tempat duduk dan 83 berdiri.

1.3.4 Kelaikan Sarana

Tim tidak menemukan sertifikat kelaikan sarana rangkaian kereta api KA 907.

1.3.5 Stam Formasi Rangkaian KA 907

Rangkaian KA 907 direncanakan terdiri dari 6 kereta kelas ekonomi (K3) dan 1 KP3.

1.4 OPERASI

1.4.1 Perjalanan KA 907

KA 907 diberangkatkan dari Stasiun Rangkas Bitung jam 05.15 dengan total rangkaian 4 kereta kelas ekonomi terdiri dari 2 unit K3 dan 2 unit KD3.

Berdasarkan keterangan Kondektur Pemimpin, perjalanan KA 907 dari Rangkas Bitung menuju Jakarta dengan penumpang penuh baik di dalam maupun di atas atap kereta sampai yang bersangkutan tidak dapat mengontrol.

Sekitar jam 07.25 menjelang masuk stasiun Kebayoran Lama diperkirakan terjadi keretakan kereta dan pada jam 07.33 berhenti di emplasemen Kebayoran Lama. Rangkaian diberangkatkan kembali pada jam 09.09 dengan 3 rangkaian kereta.

1.4.2 KORBAN KECELAKAAN

a. Tidak ada korban meninggal dunia

b. Korban luka berat 11 orang dirawat dirumah sakit, c. luka ringan 24 orang, setelah dirawat diijinkan pulang.

(10)

2 ANALISIS

2.1 PRASARANA

Tim tidak melakukan analisa prasarana mengingat tidak ada keterkaitan terhadap kecelakaan.

2.2 SARANA

2.2.1 Modifikasi KD3 di Balai Yasa Manggarai

a. Kereta KD3 81203 difungsikan menjadi K3 81102 (Klontongan) dengan melepas engine diesel pada tanggal 23 April 1999;

b. Modifikasi lanjutan pada K3 81102 dilaksanakan di Balai Yasa Manggarai oleh proyek Ditjen Perhubungan Darat dan diselesaikan pada tanggal 30 Desember 2003.

Perubahan terhadap K3 81102 meliputi:

- Penggantian kekuatan buffer dari 50 ton menjadi 100 ton;

- Penambahan control valve pada peralatan pengereman airbrake;

- Pintu yang semula 3 pintu menjadi 2 pintu tiap sisinya.

Catatan :

Underframe (dibagian bawah kereta yang tadinya berupa pintu tengah) dimodifikasi dengan menggunakan besi dengan lebar 6 cm dan dilas ke underframe besi 9 cm c. Jumlah KD3 serupa yang telah dimodifikasi sebanyak 31 unit. Dari jumlah tersebut

setelah dioperasikan sampai dengan bulan Maret 2006 terdapat 13 unit mengalami kerusakan karena perubahan struktur underframe (retak dan melengkung). Perbaikan baru dapat dilakukan terhadap 6 unit dan sudah dapat dioperasikan kembali.

2.2.2 Analisis K3 81102

a. Runtuhnya K3 81102 rangkaian KA 907 pada tanggal 3 Maret 2006 dimulai dari lemahnya struktur underframe.

b. Kelemahan struktur tersebut disebabkan oleh modifikasi pada lokasi pintu tengah yang tadinya ada menjadi tidak ada dengan pengerjaan yang tidak sempurna.

Underframe asli K3 81102 diluar yang dipergunakan untuk pintu tengah menggunakan besi ”U” lebar 9 cm.

Modifikasi menutup frame tangga di pintu tengah menggunakan besi ”U” lebar 6 cm dan dilas ke besi ”U” lebar 9 cm yang merupakan struktur asli underframe kereta.

(Insert Gambar)

Namun penyambungan besi ”U” lebar 6 cm ke besi ”U” lebar 9 cm ini tidak berkontribusi secara langsung terhadap PLH ini.

(11)

c. Faktor yang berkontribusi langsung terhadap PLH lebih kepada pengelasan pada penyambungan besi underframe tersebut sehingga mengakibatkan kelemahan struktur kereta karena:

1) Tidak ada penguatan struktur las.

Untuk pengelasan besi yang akan menopang beban berat harus dilakukan

”coakan” pada tepi besi yang hendak dilas sehingga las tersebut dapat diisi material las untuk menyatukan kedua benda yang dilas.

2) Mutu las yang tidak memadai.

Akibat kelemahan struktur di atas, underframe patah di kedua sisi kanan dan kiri tepat di tempat pengelasan.

d. Beban-beban yang melampaui batas (adanya banyak penumpang di dalam dan di atap kereta) memperparah kondisi kelemahan struktur kereta K3 81102.

e. Karena kondisi jalan yang kurang baik, menyebabkan rangka dasar kereta yang melewatinya mengalami fatigue

2.2.3 Observasi terhadap kereta lain yang juga mengalami collaps

a. Kelemahan struktur teramati pada underframe di dekat pintu (pada kereta K3 eks KD3 dua pintu yang belum mengalami modifikasi)

b. Kelemahan tersebut adalah akibat beban-beban yang berlebihan, baik dari penumpang/muatan ataupun dari kondisi jalan rel yang kurang baik.

(12)

c. Beban-beban tersebut melampaui kekuatan struktur asli

Berat kosong K3 eks KD3 sebesar 29.200 kg adalah struktur yang relatif ringan.

Rangka-rangka struktur lebih tipis, demikian pula dinding dan atap kereta ( t = 1,2 – 1,6 mm)

Bila dibandingkan berat K3 biasa dengan berat kosong sebesar 34 ton, menunjukkan struktur K3 biasa lebih berat dari pada K3 eks KD3 yang lebih ringan tersebut. Pada akhirnya hal ini juga mempengaruhi kekuatan struktur K3 eks KD3 yang tidak lebih kuat dari pada K3 biasa.

2.2.4 Kelaikan K3 81102

a. Dari jumlah 31 unit K3 eks KD3, 18 unit diantaranya masih beroperasi dan 6 unit tambahan dari perbaikan sehingga total kereta yang beroperasi saat ini adalah 24 unit. Perlu pengkajian terhadap kelaikan kereta-kereta K3 eks KD3 yang masih beroperasi.

b. Perubahan teknis terhadap kereta-kereta yang dimodifikasi harus disertai dengan sertifikat uji tipe dan pengkajian terhadap perubahan teknis tersebut. Pada pengumpulan data faktual PLH ini, tim tidak menemukan dokumen-dokumen perencanaan ataupun pengesahan terhadap perubahan teknis kereta.

c. Pada pengamatan terhadap waktu PA kereta-kereta rangkaian KA 907, ditemukan bahwa keseluruhan kereta telah melampaui waktu PA yang ditentukan.

K3 81102 direncanakan PA tanggal 30 Desember 2005 namun belum direalisasikan hingga kejadian PLH tanggal 3 Maret 2006.

d. K3 81102 belum mendapatkan sertifat kelaikan operasi yang dikeluarkan pemerintah.

2.3 OPERASI

- stam formasi rangkaian KA 907 dengan rute Rangkasbitung – Jakarta Kota adalah 7 kereta.

- dikarenakan kekurangan kereta, maka pengoperasian harian KA 907 hanya terdiri dari 6 kereta.

- Pada saat PLH, rangkaian KA 907 terdiri dari 4 kereta.

- Perjalanan KA 907 sebagai KA pertama tanggal 3 Maret 2006, yang dijalankan pada jam padat (peak hour) dengan rangkaian 4 kereta ini membuat beban angkut kereta ini melebihi kapasitas muatnya.

(13)

3 KESIMPULAN

Collapsnya kereta disebabkan oleh

- kelemahan struktur underframe hasil modifikasi dan mutu las yang rendah - kondisi jalan rel yang kurang baik

- beban penumpang yang melebihi kapasitas muat kereta.

(14)

4 REKOMENDASI

Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH patahnya (collaps) K3 81102 rangkaian KA 907, KNKT perlu mengusulkan beberapa rekomendasi kepada Direktorat Jenderal Perhubungan Darat dan PT. Kereta Api (Persero) sebagai berikut:

a. Melakukan pemeriksaan struktur underframe K3 eks KD3 baik yang telah dimodifikasi maupun yang belum dimodifikasi;

b. Melakukan proses pengelasan (welding process) yang sesuai prosedur;

c. Petugas yang melakukan pengelasan struktur kereta harus bersertifikat;

d. Setiap kereta yang dimodifikasi harus dilengkapi dengan uji tipe;

e. Pengujian sarana dan pemberian sertifikat kelaikan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

f. Pemuatan penumpang yang tidak melebihi daya pembebanan kereta;

g. Memperketat keamanan stasiun agar penumpang tidak naik ke atas kereta (sterilisasi stasiun);

h. Melakukan PA sesuai dengan batas waktunya;

i. Perbaikan kondisi jalan rel sesuai ketentuan yang berlaku.