► Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir.
► Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir.
► Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan.
►
►
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN
Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.
Mencantumkan kode Formulir Pendaftaran GE09 pada amplop dan mengirimkan ke IIEF dengan alamat:
Dikelola oleh:
The Indonesian International Education Foundation Disponsori oleh:
GE Foundation
BEASISWA
GE Foundation Scholar-Leaders Program 2009
Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1)
IIEF
►
►
►
Dokumen yang WAJIB dilengkapi:
Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (8 halaman) Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia Salinan Ijazah/STTB SMU Salinan Daftar NEM SMU Transkrip nilai semester I - Semester Ganjil 2008/2009 (dilegalisir) Transkrip nilai semester II - Semester Genap 2008/2009 (dilegalisir) Transkrip nilai semester III - Semester Ganjil 2009/2010 (dilegalisir) Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan Surat keterangan tidak mampu dari pihak kampus Surat keterangan aktif kuliah (asli), bukan KTMBEASISWA GE Foundation Scholar - Leaders Program - IIEF
Menara Imperium Lt.28 Suite B Jl. H. R. Rasuna Said, Jakarta 12980
Mencantumkan kode Formulir Pendaftaran GE09 pada amplop dan mengirimkan ke IIEF dengan alamat:
Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF paling lambat pada 13 Maret 2010 (cap pos). Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.
Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada April 2010.
Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup) Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Kewarganegaraan Bahasa Ibu
Kode Pos (harus diisi): Tempat Lahir
(kota & propinsi)
Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
Suku Bangsa
Alamat Surat (harus dilengkapi dengan kode pos) I. INFORMASI PRIBADI
Laki-Laki Perempuan
Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA IIEF
GE Foundation Scholar - Leaders Program 2009
Tempelkan 1 buah pasfoto terbaru (1 tahun terakhir)
ukuran 4 x 6 cm
Kode Pos (harus diisi):
No.Telepon Rumah No. Telepon Seluler/HP
Alamat E-mail
II.a. Ayah
Nama Ayah
Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Posisi
Nama Perusahaan/Institusi Alamat Tinggal
Nomor Telepon IIb. Ibu
Nama Ibu
Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Posisi
Nama Perusahaan/Institusi II. DATA ORANG TUA
III.a. Data Studi yang sedang dijalani Nama Universitas
Alamat
Jurusan (beri tanda V)
Ekonomi - Akuntansi Matematika (MIPA) Teknik Industri Ekonomi - Manajemen Ilmu Komputer Teknik Kimia Ekonomi - St.Pembangunan Ilmu Lingkungan Teknik Komputer Fisika (MIPA) Teknik Elektro Teknik Lingkungan Kimia (MIPA) Teknik Fisika Teknik MesinTahun Masuk/Angkatan Nomor Induk Mahasiswa
Data Studi IPK
Semester 1 - Semester Ganjil 2008/2009 Semester 2 - Semester Genap
2008/2009
III. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)
Jumlah Mata
Kuliah Jumlah SKS Lulus Semua?
(Ya atau Tidak) Indeks Prestasi
(IP)
Semester 3 - Semester Ganjil 2009/2010
III.b. Rencana Studi: URAIKAN DENGAN JELAS DAN TERPERINCI MENGENAI RENCANA STUDI ANDA, untuk mendukung cita-cita saudara setelah lulus. Berikan pula penjelasan mengenai alasan saudara memilih jurusan saat ini serta relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN BILA DIPERLUKAN.
IV. RENCANA YANG AKAN DATANG
IV.b. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya mengatasi masalah dan/atau pengembangan kondisi sosial dan kemasyarakatan Indonesia saat ini.
IV.a. Uraikan secara terperinci mengenai rencana yang ingin diwujudkan setelah menyelesaikan studi, termasuk rencana karir yang diinginkan.
IV.c. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya meningkatkan kapasistas kepemimpinan Anda sesuai dengan latar belakang dan kondisi Anda saat ini.
STTB NEM
VI. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan salinan sertifikat kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan)
Jenis Kursus/Pelatihan Nama dan Alamat
Tempat Kursus/Pelatihan Hasil Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
SMU:
D3:
SD:
SMP:
Nama Sekolah Alamat Jumlah Nilai Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
V. PENDIDIKAN: Jenjang Pendidikan Yang Telah Ditempuh
VII. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan buktiyang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)
Jenis Kegiatan Nama dan Alamat Tempat Kegiatan Jabatan Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
IX. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN
Keterangan (pilih salah satu:
pernah diterima, sedang
VIII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN, ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan)
Nama dan Alamat Tempat Keg.,
Organisasi atau Aktivitas Sosial Uraian Kegiatan Posisi Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
X. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Harap disertakan bukti yang mendukung.
Jenis Penghargaan/Prestasi Waktu (tgl/bln/thn) Tempat Keterangan Lain
Nama Beasiswa Sponsor pernah diterima, sedang
diterima, akan diterima atau sedang diajukan)
Waktu (tgl/bln/thn)
Tulislah kemampuan Bahasa Asing yang Anda kuasai (perkirakan dengan kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang)
XIII. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.
Percakapan Tes Kemampuan Bahasa Asing Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai XII. KEMAMPUAN BAHASA ASING
Nama Bahasa Membaca Menulis
XI. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan, apabila ada.
Judul Artikel/Karya Jenis
(artikel/makalah/lainnya) Waktu (tgl/bln/thn) Keterangan Lain
XV. DATA PEMBERI REFERENSI Nama
(lengkap dgn gelar yang dimiliki) Posisi/Jabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda XIV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
Nama Hubungan Alamat Nomor Telepon
XIII. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.
Negara Tujuan Alasan/Kepentingan Waktu (tgl/bln/thn)
Sumber Dana Berangkat Pulang
Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya.
LAIN-LAIN (Sebutkan):
BUKU-BUKU / FOTOKOPI TRANSPORTASI HARIAN
PANGAN DAN PAPAN
BIAYA TUGAS AKHIR
REGISTRASI ULANG SPP
XVI. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI
Deskripsi
Jumlah yang Dibutuhkan Per-Semester
(Rp.) (1)
Jumlah yang Dapat Disediakan oleh Pribadi/Keluarga (Rp.)
(2)
Jumlah yang Dibantu oleh Sponsor Lain
(Rp.) (3)
Jumlah yang Diajukan ke Beasiswa ini
(Rp.) (4)=(1)-(2)-(3)
XVIII. PERNYATAAN
Tanda Tangan: Tanggal:
Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:
Catatan: Apabila mendapat bantuan dari sponsor lain (kolom (3)), harus disertakan dengan surat keterangan resmi dari pihak sponsor atau pengelola beasiswa tersebut.
Tulislah daftar riwayat hidup anda, yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang akan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan perkembangan pendidikan anda.
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi beasiswa GE Foundation Scholar-Leaders Program ini.
T O T A L (Sebutkan):
XVII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (buatlah pada halaman 8)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Harap dibubuhkan tanda tangan pada bagian akhir riwayat hidup ini. Gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.
SURAT REKOMENDASI RAHASIA
NAMA PELAMAR:
I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?
II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?
Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik KEANGGOTAAN
DALAM ORGANISASI PROFESI, bila ada:
NAMA PEMBERI REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./
INSTITUSI:
GE Foundation Scholar - Leaders Program 2009
IIEF
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hal lain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.
Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)
III. BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.
SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)
III. (Lanjutan evaluasi, bila perlu)
IV. DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.
V. MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH PENGAWASAN) ANDA
Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25) Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Limapuluh Kebawah (<50) Potensi mengajar
Kualitas kepemimpinan
Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru Kedewasaan emosi
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif Potensi pengembangan bidang studi Keseriusan mencapai tujuan
Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana Kebiasaan kerja
Pengetahuan tentang bidang studi
DIBAWAH RATA-RATA
SANGAT BAIK BAIK RATA-RATA
Kemampuan intelektual
SURAT REKOMENDASI RAHASIA
NAMA PELAMAR:
I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?
II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?
Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik KEANGGOTAAN
DALAM ORGANISASI PROFESI, bila ada:
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hal lain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih.
NAMA PEMBERI REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./
INSTITUSI:
GE Foundation Scholar - Leaders Program 2009
IIEF
Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)
III. BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.
SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)
III. (Lanjutan evaluasi, bila perlu)
IV. DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA.
V.
Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru Kualitas kepemimpinan
Potensi mengajar
MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH PENGAWASAN) ANDA
Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25) Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Limapuluh Kebawah (<50) Kedewasaan emosi
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif Potensi pengembangan bidang studi Keseriusan mencapai tujuan
Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana
BAIK RATA-RATA
Kebiasaan kerja
Pengetahuan tentang bidang studi
DIBAWAH RATA-RATA Kemampuan intelektual
SANGAT BAIK
