Disfagia pada Kelainan Sistem Saraf Pusat08052017101012

(1)

1i Snow JB' BronchoesoPhagologY

of

OtorhinolarYngologY Head

ZOO3;P 554-555'

ln

and

Neck

Ballenger's Manual

SurgerY

Disfagia

Pada Kelainan

Sistem Saraf

Pusat

Yuliarni Syafrita

Bagian Neurologi FK-Unand/RS DR M Djamil Padang

Pendahuluan

Secara klinis, disfagia dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis utama: disfagia orofaring, disfagia esofagus, dan disfagia

fungsional.

Namun

disini

kita

akan

menyingung

hany.a

disfagia orofarigeal, karena

ini

yang

berhubungan dengan kelainan pada sistem persarafan _terutamasistem saraf pusat.

Diperkiraan prevalensi disfagia orofaringeal bervariasi secara luas

(mulai

dari

10% sampai 8O%) sesuai dengan

metode

skrining

yang

digunakan

dan

jents

populasi penelitian3. Disfagia sering ditemukan pada berbagai penyakit neurologi, seperti Penyakit Parkinson, Multipel Sklerosis (MS), Amiotropik Laterosklerosis(AlS), Alzheimer dan yang paling sering terjadi pada Stroke2a.

Berikut Tabel

penyakit Neuro

yang

berhubungan dengan kejadan disfagia (tabel 1)a

124\'{,r::;li?"i#;!f

;!i'

"*r::';li#::!;ilwlns

Disfagia adalah gangguan menelan, baik yang

di

dapat maupun bawaan, dapat disebabkan oleh gangguan struktural

dan

fungsional

yang

mengakibatkan

kesulitan

dalam memindahkan makanan dan atau cairan dari rongga mulut

ke

rongga

perut.r'2 Sayangnya disfagia adalah gangguan neuromuskular yang masih belum mendapat perhatian serius,

(2)

#

'HE*6#Hq;399,p.

Ei

E

d

E

H

E

E P P

rt

h

S

-c X _ Or:

Ol

6.>

-rr

O_ rr

e.r

(o; !- cP c r.Y -T) y-.(/) 8t

E#=PEP cda=;8

;*kE:E6Eb'EP

;i

Eg s€

pt:,=pEe-Fix5;-st

_sI"

sSE#s€es€=ri=*

Ss

;-Y (.r) _{X cD} _{C L} _{: u}

tgoY;p_'_?sbr

a._ _.; :

_ro,o

o.r] g= b

c?:

i

r-

r=."'

o ;

_o'r

i'o I ^ o2

O

.=CIo!r--qisbB0B9

e'sH!

H:E

eE=8

fr

!#-E

65i.sF

Fr-amto.j9ccoEc

-b9€.3'

i

:-CIg'}

s orJ

9J'-cl=.oq

b

C

=

p

E

$

gp

E

a

E*

F-Qaf

o

F

E:

E;r

b

p

.,

h

or

:

E

a

_

h ,=

=

-

a

i

bc

U

=p

I

FgV

jEE.9b

E

=

Uj

h.2 ti

ro I

rr

ro

5

!

H E

E

_-.

i

E"'

5

E

3

i

=

5

:

,

=qd-

S.-:cc-:<Q.1-!*E#

=

ps-"E

s-e;fi,,:

.9Y0_rOoroo:oacYyYr

r.

<L (, _:<

o

o)_o Lo _O o. O

tr t o.I

5

E

"! d

i

_-E

E

=

E

9,3

S

E

$tr-sP.

=:E:;:fi

8EI

: cx -=EHba@-dgc':

At

e

E

g3E-t=,*

A

ef

"

I

t

02'-:<f-

c,oi

H'E

P6 Eg

E

e

fi

q

=

6t_

6St

o

E

i

5

p

E

tYara:=;E,q.i-#o=

-

t-o

5o* LFa

h

- ry

o,.

pa.-O

a

ij

= *9

4

-fiiE.

PE

Otn_v_Y_-\r?iCIAF;o>,

.g-Ea^--(occcc.9A

ob_bg.6E'c;calrclro

-

rb -+

q€sEg.

Ee

!

E;

-6 ,o

- a

Zi

'

P

:

Q

- g c

,o

* 9

ar

cJ

o h tn:; t-: u: ?

ro

o;

ts c

*-Ps*6dE-:<9?r-iY:o

3t-*-?j.a

=EP'o'oEE

"'o=R6en6!=6?-,

=

F!*-

5f

c

E-vt

r

h

=-E

3

r

,9

a6a"XO-vX*q-Y-.--.9!

h a

I

fi

E

6;6 ! 0,5.9!

c

(

.=

_:

t_i=

_u,(U

0)

ro

F

fi

-

.

-

d

P,

E

g.

as

€

=

3

eii$E,

EEi1":

(85

f

gE

-Y

-

ro=-

fi

g

aF

3,b

q

*g Sto=€ s

-n

*

ro

da,

-;EEt

q

=

q;s#*i;g;,_g

s*

gE

E+E::-Eo

g3

l-c

-<l-rX'ac)c

3;

-:

s

E

S

3f

t

E

t

e

g

;

$t

.q

O) (o

rl-.tJ7

o

J

.q

t

L

o

-l-J

-Y_o

LL

a o\

E8

s$ .oE E9

ao ';o

oq o9 co

hco

;

N

r+*firsE6Hi*

*sgBI:fiE$

EH:;gq;

;i:{=:sHIeq

E*E!n:;;e

:Fii;geg

x

d,a=^*jI.pp

B

Eef[*'*fi

P=

=i*e

8:H

';3I

H:E^;;.Eirt

*'

i;i s.:iI

:t

f;

=:

E

3

sess*P.E

Pa

HE

lq

oEE?;sE;

g€gflEg'

E

qp.i:

F€

:E

v

*

,

q.:

EiqSisq

:;

>

e.

E:

*;EeE

i€g;fE5

s;!gtifg[r

1;i1g;E

3

F

_E'

E:

h,

3

PE

*

₅

e#-9E#:FE'yEE

up:;EsH:5s

E5E$:*g

srlEacgstE+q

EEB5;;f

E:p

pg5:Es;

;3e^I

ge

n,.:.

9=

g

:*

ftt_:

aH

EEg

Eb

:I

8E,

g

;itsE;;aift:

gsEs;am:;E

Fe*

ae;

*e

*

EE;:

g.t?.ut

IE

a

t"E fH'#

*!-'

E

>e

H;],,:

EEBIEgI

[;Et[g

;l;qE;iHE

;+lEiisE

x

HsEEeE*e$Ex

gfi=;EEr#E'

[lEEEEg

(3)

Demensra),

gangguan

neuromuscular

gravis, Polio

dan

post-polio

syndrome, gangguan resPirasi

(

Asthma,

COPD), PenYakit sistemik Epilepsi, Tirotoksikosis), dll.

(Myasthenia

Brain

injury),

Tabe I

Neurologic disorders associated with swallowine dysfunction

(Arthritis,

DM

Disfagia pada PenYakit Parkinson

Kejadlan

disfagia

mencapar

7f% pada

penyakit

parkinson, menelan makanan padat lebih susah dibandingkan

benda

caira. Pasien dengan penyakit Parkinson mengalami perlambatan reflek menelan, pemanjangan gerakan larrng dan pemanjangan fase esoPhageala.

Disfagia pada MultPel Sklerosis

KejadiandisfagiapadaMStidakterlalusering,angka

yang

dilaporkan berkisar antara 33%

-

43%. Laporan lain

menyatakan

bahwa 29%

pasien

MS

mengalami kesulitan menelan, namun

24

% nya

mengalam kesulitan menelan permaneno.

Suatu

studi meta

analisa melaporkan bahwa

disfagia paling

tidak

terjadi pada

sepertiga

penderita Parkinson

dan

penderita

Parkrnson mengalami gangguan menelan

tiga

kali

lebrh sering dibanding populasr normal5.

Kejadian

disfagia

berhubungan

dengan

meningkatnya

disabilitas, depresi

dan

menurunnya kapasitas

vital

paru. Gangguan menelan

terjadi pada

kegagalan

fase

oral

dan melambatnya reflek menelan

n8

_{l'{,r::;lt{ti#;#:gi,}

Disfungsi Nervi Kranial pada Disfagia

Stroke

dapat

menyebabkan kranialis

yang

me-inervasi

otot-otot

Clentral _Peripheral Nondegenerat ive

Vascular Stroke Trauma

Traumatic brain injury

Neoplastic

Brain tumors Congenital

Cerebral palsy

Iatrogenic

Medicatian- hduced

Tardive dyskinesia Degenerative

Progressive course

Denentia

Alzhcimer's discasc

Frontotemporal dementia Leu.y body dementia Vascular dementia Mavcment disorder.r

Parkinson's disease

Progressive supranuclear palsy

Olivopontocerebellar atrophy

Huntington's disease Wilson's disease

Relapsing-remit ting course

MS

Anterior horn rcll ALS

NewannLscular

Myaslhenia gravis

Poliomyelitis and post-polio syndromc Periphe ral neuropat h1,

Chronic inflammatory

Dernyelinatin g polyneuropathy

(Gui llain-Barrel l{ *scle disortler s Myopothies

OPMD

Myotonic dystrophy httlanuratnr,v nuscle di.sortlc rs

PM DM

Inclusion body rnyositis

terganggunya

nervus

yang terlibat

dalam proses menelan. Nervi kranialis tersebut, diantaranya adalah ;

"illllii#i{,:!fllYIns

(4)

(no"

gP

E

.-=ri

-(urOp Lr,Sil

8,

EE

ac

_'= _s3

so

P6:b

3E

S$

n ' QE

PP

_qH8

uuo *fD ,oE = -C

eg

_!_.1 u r0 -a) ro -Y_lro CT

.Yo

co

_o a a Or Eg_:o reb sc .ot tro 5d ';o os co 6A

;

ro

(, ro+ f'Y

-A\)pl)l

o)6H -

Q

lu a - ( -= _(fo-C)c)L L

lu,(-Or ! c u)

co-(udr

c.,h

fun

io

L F; C IU

fOYi/m--)

v _^ L tL)

--

o E

ro

())--np

.=ao.)y'\2

h+_-

6

_

: q

-co

I

-.4)l -P-m ^a\L

u/ v _^s L -(JULnp

: 4\ tf - ^

(U _{9-n u,Y}

* t Es-

_0)Or

9trsaia

Y

A

-

o-Y

LdL---ll

olx

rc

u

o

c -ol-o

9troctni

l-P^

J;-9;;

b

E

CpC-t

roo-a

; Ottr !

ut -'!:--(u--!

6

,o,no

o

o hoo-ro

\ lu.- (/) u)>

fi(_vL

3 a;h;3

LiLL

O

orooC)

Z

trlci

c COC (!(r)(o

ogo

C

!ro0)

(u.>-!cc

: oto

L={U ^rv-(u-! O(-'v

Xco

.vro>"

LV- p)-LnnU ^.y'-U-a)

LLL- L

-o

!0)

.9qro

^L-(J) V

orC

oo=

vL^

qt

9--(U >-

^\

>ro-X'

u )r- Y'

(U-;L

a-=):!r-d

oq:e

q) h6:o

'-L\J/v':

E

_io

:

_c(DP5

Ett

ah _.

-o ="'6

9

(9

P

C)q

c

a .qqh=

fv)-^6= (vL

O Yron

z

oa;

jJ C.C C'; C

*:rororqo)o

tvD-!-!

,o'E

H

a

E

g

o'

:

-_V

9iiE

_P

- (o r ro L!

5aEqe3*

!P.o9.6

= = ;-

_.-:'iir:-oo-)7'n(rL

aji

o

o o ro O* utC

ocorci$-s

o- oooQo)

_{rO -xi} _{() J}

O

-.i-c

o -

o)--I roc c

O

_

c

xp99tr:CI

9:= Ortr -

_jO_C

l)

Ct

- -O

(o

(J.j.ml

B

E

5

E't

+

E

>(.)c=-c(]-E--89,.t

.l o=;

c :

o

-,Uu)

l))aA-)P-'

C *C! OrC rr

Ol{uC(of

CP (.))(-) =

Lo_OcOY - P = o L o)-u

I O+l c o o)^

f

.:

E

_H

F

i

.h a=:-Y-Q

- a.- -fi

E qbiS;3:t

.hl);

6 ;

..

o

t

E

- -'

lr _{!--:< - J - d 9:}_{nr---=_Y-:L}

a :6,-a lc,rtrroo

j

z-

6 i(.,t.,

a.1

;

E

E',.: =

qs

b

LLa.LVr{-a\p

O*9ro:rnYc

Z

.Ytoor>tro

(/)

-

ro

tnI

(o

A

_>,ro_o

Pl,TrPs

oa 5o

o

93

E E

9

(OYrU-;r-r(O

Lv6l-FC>IU C-n>Y

ro ,iQro

L

c

_ALL-

-9u..

-Ys _(.)6'::^ a o i : rI !-! Y

ro ro plJ

'-

2 o-o')

Ln l<

-

(Ll-L--)roCrOX

-Lz Y Y \Ya-l<^

=A.lU.^

o ,Jq=

C - a Qtw

LLVmL lu .\

- --^-VL

Y-l )-P a; r

c c) ti9

_v

t^ * o 9{ -

f xo lx:6

vl;:\ _L!

t

u;Y'\

q o-6 c

o)

o) l=

rocui

Llnm-lC):)

r i _{'u ru = =} :

F xo>'ot-o)

a +

ctr-o

L

;

o

E'F--6

*

tso-.:o

(u _a):0) _L (,

Z

6-c:<:

q)

o)

7r

a (u

_d>

I

l

LL

ro c)

mb

C

(_

o

c

€Et,E

EE,!

rE

E

t)Xo-rocutc.6

ovcL

ro b9

E:9

P

=

06=

-:tc(a_

jc

I

-9---:_V-roo

)Yta orniY

r-C

c-l

-.!O_y,e_HroE

=-c?!=*

Jq99'o55,

hSoo

_tr

6coo(n6Fog-

_rn!---'!-uCQ

-ji tr t- i tE ro# tn

;

3

E

b o

=

-

o,-d g

E E

€

a

*

H

s

:E

3

-r9€.'.d- !*P

si:p

=

3

H:38

-it0vb-3-!

kh":<rc.r-5E6

5

E

s

-

I

E

_U

<'g

.5

b9-ddE.'ot:

o5;fbs

6Es

.- ro

:iroEo'"cJe

X

!

ro.-*tor,,

_jY

q.r-5* q c 6 t

c-X9ro

o'r

or_r _olY!

ro

c

o.)

Y^l(0..r _--PO)0)r-C

o:gp9:.goroEs.

-

_,oH

b

.e

.

E

i

E

t

g,=

H* - ),-- ci

ol

e

r

I

BE

i

e

fi

E

r

P

t

=

!

-?

E

fr

P&

!

p

g€S

g

E3

Ei;IE

'^-=vLU

rus((J-r\P

h - o6;

q

(r(OruLO= -C Q o)= u,

cA:o Ciai;r-nrL-X'FLa

!lU=D

;^ - lu vr!\ '-^AD_{u) ,y}

g rr (0

(74\v-hoc96.;

.ij o-Y 9 c

r-.

rn Q) _{'' NF}

{).x-^Ut

=

pa,(uu)-;

(e

F

EE

9

E

b

fi

9-o

(J r itu L!ULLh

'= r0-O O X'

!e.EEE

{u }:

_ro

i

0): L O)J: P !lU())A

-6Cc-<c

u a rr] _{^ -.} --.

n k A :.ry.vlLl

ry E

E

',',=

3

6

7.-c-r'u)v-L,,-.,

til*6p5=

qenb,;.e

F,ct-o(oOo -0-lOFr:o rolO-- ?O') !(u-;-1o9o

_)< rD O) _{- U il=}

oo c 6 c

X

0 -

_{r0 : F}a

-o

I ^6

^ vi 0.)

9r: 6;>

tl

daEE5b

=-_ (J u)

lU(J)L-l-p._

a.l= r :

ro

fr

oJj

>* 9

LU -.

i,

o-Y

l^Lu)

- lv -:

a(Dr-='7

o',()

CI

=

tr

e l( _- C ^ ru

d !lnr 0t

rL:h

x

rD

r-

o)Y/

t>FEh

L))nY

(J--CX'roL.o

{U n (J .- -

\v.-L--tLu_J

e O O.Y

O-rO U- F

a) L '-a,-\w)

- Y ! >-Y -- l- {U - L_(,L-Y=cJ

ra\ r) Y' ar

L-^vl-.\-!L^

Xroc,ro19

.- o

>-n

-:

-VIU

U'L-

.,a\=-a

X-XgF

.hYl!-l-:_l- _{u vL-rD

rn .-; rO C-Y

X' cY>roro

d_

;E=1)E

g,

al-LV

I

YL(0Cro

ro f roo)

;

_.Y

w' _tA _{fn a- h} _A

a

: F'-v =

O

=:=^\

Z :6Es I

(5)

penelanan. Diduga hemisfer kiri lebih dominan pada fase oral,

sedangkan hemisfer kanan lebih dominan pada fase faringeal. Telah

terlihat

adanya platisitas

pada jaringan saraf

yang

terlibat dalam

proses

menelan,

sebagai reaksi

fisiologis terhadap berbagai penyakit yang berbeda dan berhubungan dengan lokasi lesi secara neuroanatomiT'r3.

Disfagia

pada stroke terjadi

karena

hilangnya konektivitas

di

dalam jaringan saraf yang mengotrol proses menelan, gangguan ini tidak saja terjadl pada hemisfer yang mengalami gangguan

akibat stroke

nya,

tapi juga

terjadi pada hemisfer yang tidak dikenai. Sehingga perbaikan fungsi menelan sangat tergantung

pada

kompensasi reorganisasi pada hemisfer yang tidak dikenai.

Berbeda

dengan

lesi

unilateral supratentorial seperti pada stroke, lesi bilateral supratentorial seperti yang terjadi pada amyotropik laterosklerosis (ALS), adaptasi kortikal tidak

mungkin terjadi,

sehingga

aktivitas kortikal akan

terus menurun sesuai progresifitas penyakit.

Pada penyakit

Parkinson,

adaptasi

serebral

pada

proses menelan

terlindungi

karena

yang

terganggu

adalah jalur

motorik,

namun gangguan menelan akhirnya

terjadi

juga

terutama pada fase lanjut penyakit2.

Komplikasi Disfagia

1.

Aspirasi

terjadi bila

makanan

atau

cairan

masuk ke

trakea. Tanda terjadinya asprrasi bisa dari trmbulnya batuk, nafas pendek

dan

tersengal,

sulit

bernafas

dan

terjadinya

komplikasi saluran nafas, Bisa juga terjadl silent aspirasi, yaitu aspirasi tanpa adanya batuk, tenggorokan

tetap

bersih dan tidak ada perubahan kualitas vokal. Sering tidak terdiagnosis,

kecuali

kita

lakukan

videof

luoroscopic swallowing

study

(VFSS)

atau terjadi

komplikasi saluran

nafas

yang konsisten2 a.

Komplikasi Aspirasi

Disfagia

berhubungan

erat dengan

teriadnya

pneumonra aspirasi akibat masuknya benda asing dan atau bakteri ke dalam paru. Tidak semua kejadian aspirasi menladi pneumonie, beberapa faktor yang mempengaruhinya sepertt

beratnya

klinis

stroke,

tingkat

kesadaran,

fungsi

paru premorbid, kemampuan untuk batuk, mobilitas, posisi, fungsi kognitif, sistem imun, kebersihan mulut dan berapa banyak dan berapa seringnya terladi aspirasi. Selain pneumonie, bisa

juga terjadi bronchitis.

2.

Malnutrlsi

Malnutrisi

sering terjadi pada

pasien

tua.

Dilaporkan pasien

post

stroke 25%

-

40%

mengalami malnutrisi oleh berbagai sebab, diantaranya karena ksulitan makan karena disfagia, perubahan

pola

diet dan

ketidakmampuan untuk memakan makanan sesuat kebutuhan2sa.

3.

Dehidrasi

adalah

gangguan

keseimbangan

air

dan elektrolit akibat kehilangna sejumlah cairan dari tubuh atau keluarnya

natrrum

bersamaan

dengan

kehilangan cairan. Disfagia adalah faktor risiko untuk terjadinya dehidrasi karena ketidakmampuan

untuk

minum

secara aman,

gangguan kognitif, ketergantungan kepada orang lain untuk asupan oral

(6)

Disfaqra rlapat terladi pada lesi supratentorial unilateral, terdapat spr";ialis,Lsr hemisfer

yang

berbeda pada masing-masinrJ t,rlr,tl) rn(,rrr,.)l.tn. Disfagia pada stroke teriadi karena

Iril,trrqrrV,r

l.otrll.ttvttJs

di dalam

Jarlngan

saraf

yang

nt(\n(

lotrol

1 )ro',(

",

ttlcrlelan, gangguan rni trdak saja ter.ladi

[),1(l,t

lrltrrr,,llr

V,rr)(l rTrengalami ganggUan akrbat StrOke nya,

t,r1rr ;r1r;,rlr,t;,rrlt pr,irl.t hemisfer yang tidak dikenai, sehingga

pr,rl r, rrl.,

rtr

lltt,

,',t

rrlenelan

sangat tergantung

pada [(( )1 ll )(,t r,,, t"r t (,r )t ( t, ll l1;,']Si pada hemisfer yang tidak dikenai'

"[]}ilifl #*{,;!iil,?f,|ss

2

dan intoleransi terhadap sejumlah cairan sehingga masuknya carran dibatasi2r3.

Beberapa Metode Untuk Menurunkan Risiko Disfagia

Ada

beberapa

metode

yang dapat

digunakanuntuk menekan kejadian disfagia pada pasien yang berisiko :

Traditional

Meliputi

strategi

kompensasi,

seperti

penyesuaikan

posisi,

modifikasi

diet,

memperkuat

otot

orofaring dengan latihan lisan, dan meningkatkan input sensorik melalui stimulasi

suhu

dan taktil.

Teknik

ini

efeknya sangat terbatas pada disfagia yang berat.

Neuromuscular electrical stimulation2'13.

Teknik

yang baru

dikembangkan,

menjadi

pilihan intervensi untuk memperbaiki fungsr menelan. Elektode ditempatkan

pada

otot

di

leher

untuk

menrmbulkan kontraksi pada

otot

menelan. Kombinasr kedua bentuk

tindakan

ini

selama

3

bulan, dialaporkan bermanfaat memperbaiki fungsi menelan pada pasien stroke2'r3.

Kesimpulan

Disfagia

sering

terjadi

sebagai

komplikasl

penyakit-penyakit

yang

melibatkan

susunan

saraf pusat,

seperti penyakit Parkinson, sklerosis multiple, ALS, demensia dan

paling sering

terjadi pada

penyakit stroke.

Mengingat beratnya komplikasi

yang

bisa

ditimbulkan

oleh

disfagia,

maka

perlu

deteksi secepat mungkin adanya

disfagia terutama pada fase akut stroke.

B

4

_|si,!i,x:;!,?.i hy;:f:!i,