NAMA SEKOLAH
: ……….………
ALAMAT SEKOLAH : ……….………
DESA/KELURAHAN : ……….………
KECAMATAN
: ……….………
KABUPATEN/KOTA
: ……….………
PROPINSI
: ……….………
DAFTAR ISI
1. Rencana Kebutuhan Pegawai/Guru ...
2. Usulan Pengadaan Pegawai/Guru ...
3. Daftar Unit Kepangkatan Pegawai/Guru ...
4. Rangkuman Absensi Pegawai/Guru ...
5. Catatan Penilaian Pegawai Negeri Sipil ...
6. Daftar Cuti Pegawai/Guru ...
7. Daftar Mutasi Pegawai/Guru ...
8. Daftar Penjagaan Kenaikan Pangkat dan Pensiun ...
RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU
TAHUN PELAJARAN : 20 ……… / 20 …....
PERKIRAAN JUMLAH ANAK USIA 7-12 TAHUN
YANG DAPAT DI TERIMA DI
KELAS 1
PERKIRAAN JUMLAH ROMBONGAN SEMUA KELAS
JUMLAH
SEKOLAH KETERANGAN GURU
KELAS AGAMAGURU GURUPJOK GURUSBK
GURU BAHASA INGGRIS
LAIN-LAIN JUMLAHGURU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
..., ... Kepala Sekolah
USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU
TAHUN PELAJARAN : 20 ……… / 20 …....
No.
Urut Jenis Komponen
Keadaan
Sekarang Kebutuhan Tambahan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1.
2.
Data Penunjang a. Jumlah Siswa b. Jumlah Kelas c. Jumlah Rombongan
Data Kepegawaian / Guru a. Kepala Sekolah b. Guru Agama
c. Guru Bahasa Inggris d. Guru Seni Budaya e. Guru PJOK f. Guru TIK g. Lain-lain
h. Penjaga Sekolah
... Kepala Sekolah
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN : _______________________________
NO N A M A NIP/NRK
PANGKAT JABATAN MASA KERJAGOLONGAN SELURUHNYAMASA KERJA JABATANLATIHAN PENDIDIKANTERTINGGI
UMUR/ TGL LAHIR
CATATAN MUTASI
KEPAGAWAIAN KETERANGAN Gol /
Ruang TMT Nama TMT Tahun Bulan Tahun Bulan Nama
Bulan dan
Tahun Nama Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
..., ... Kepala Sekolah
RANGKUMAN ABSENSI PEGAWAI / GURU
Bulan : _______________________
Tahun : _______________________
No.
Urut NAMA PEGAWAI / GURU NIP.
Pangkat Golongan
Guru Kelas
Jumlah Absen
Keterangan Sakit Ijin Alpa Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah
..., ... Kepala Sekolah
R A H A S I A
CATATAN PENILAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama
: ...
Pangkat
: ...
NIP
: ...
Golongan
: ...
No.
Urut Tanggal Bulandan Tahun Uraian Nama dan ParafPejabat Penilai
1 2 3 4
RAHASIA
..., ... Kepala Sekolah
DAFTAR CUTI PEGAWAI / GURU
TAHUN : ... / ...
No.
Urut NAMA
Status Pegawai
Cuti yang diambil dalam tahun kalender lalu
Cuti yang diambil Tahun : Kepala Sekolah
DAFTAR MUTASI PEGAWAI / GURU
TAHUN : ________________
No N A M A NIP/NRK
LAMA SURAT KEPUTUSAN MUTASI BARU
Ketentuan Jenis Mutasi Pangkat
Gol/Ruang Jabatan
Gaji
Pokok TempatTugas Tanggal Nomor TMT
Pangkat
Gol Jabatan
Gaji
Pokok TempatTugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
..., ... Kepala Sekolah
DAFTAR PENJAGAAN KENAIKAN PANGKAT DAN PENSIUN
TAHUN : ________________
No N A M A NIP/NRK Pangkat Gol/Ruang
KENAIKAN PANGKAT PENSIUN
Keterangan Jabatan Gaji Pokok TMT Tgl Lahir PadaSK pertama Pada (TMT)56 Th YAD Pada (TMT)60 Th YAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
..., ... Kepala Sekolah
DAFTAR HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI
TAHUN : ________________
No N A M A NIP/NRK Pangkat
Gol/Ruang Jabatan
Jabatan Yang Berwenang Menghukum
Keputusan Hukuman Disiplin
Keterangan Nomor SK Tanggal SK Jenis HukumanDisiplin Mulai Berlaku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
..., ... Kepala Sekolah
