BAB III METODE PENELITIAN

(1)

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang dilakukan adalah randomized control trial, pretest dan posttest with control group design.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUD Dr Moewardi Surakarta pada 26 Oktober 2016 – 24 Januari 2017.

C. Populasi Penelitian

Populasi target : Pasien PPOK stabil

Populasi terjangkau : Pasien PPOK stabil rawat jalan di poliklinik paru RSUD Dr Moewardi Surakarta pada 26 oktober 2016 – 24 Januari 2017

D. Pemilihan Sampel

Cara pemilihan sampel penelitian adalah purposive sampling. Penentuan sampel masuk ke dalam kelompok perlakuan atau kontrol dilakukan dengan simple random sampling. Sampel dengan nomer urut ganjil masuk dalam kelompok perlakuan, dan sampel dengan nomer urut genap masuk dalam kelompok kontrol.

E. Besar Sampel

Besar sampel penelitian eksperimen menurut Kasjono (2013) adalah minimal 15 setiap kelompok. Berdasarkan pernyataan tersebut maka direncanakan jumlah sampel penelitian adalah 15 subjek pada kelompok perlakuan dan 15 subjek pada kelompok kontrol. Koreksi besar sampel untuk kemungkinan drop out dihitung dengan rumus :

n’ = n/(1-f)

n = besar sampel yang dihitung

f = perkiraan proporsi drop out. (10%)

maka, n’ = 15(1-0,1) = 16,5, dibulatkan menjadi 17

Sehingga besar sampel masing- masing kelompok adalah 17, total sampel adalah 34 commit to user commit to user

(2)

F. Kriteria Inklusi, Eksklusi, dan Diskontinyu 1. Kriteria inklusi

a. Pasien PPOK stabil grup B, C, D b. Kapasitas Vital < 80% prediksi.

c. Usia diatas 40 tahun.

2. Kriteria eksklusi

a. Dalam keadaan eksaserbasi akut

b. Jawaban “ TIDAK” pada tes Lie Minnesota Multiphasic Personality Inventory (LMMPI) > 10.

c. Pasien masih merokok (current smoker) d. Memiliki cacat fisik dan panca indera e. Deformitas dinding dada

f. Obesitas

g. Pasien dengan gagal jantung atau acute coronary syndrome

h. Pasien dengan Tuberkulosis, bekas Tuberkulosis, pneumotoraks, efusi pleura, pneumonia, interstitial lung disease, bula paru, abses paru, tumor paru

i. Pasien pascaoperasi di toraks atau abdomen.

j. Pasien dengan kelainan di abdomen (ascites, peritonitis).

k. Kelainan neuromuskuloskeletal (Stroke, Parkinson).

3. Kriteria diskontinyu

a. Pasien mengalami eksaserbasi akut.

b. Pasien meninggal dunia.

c. Tidak terlacak lagi saat follow-up.

d. Mengundurkan diri.

G. Variabel Penelitian a. Variabel bebas :

 Respiratory muscle stretch gymnastic b. Variabel tergantung :

 Kapasitas vital

 Gejala sesak napas commit to user commit to user

(3)

 Skala kecemasan

 Nilai kapasitas exercise

 Nilai kualitas hidup

H. Definisi Operasional Variabel Penelitian a. Respiratory muscle stretch gymnastic

Respiratory muscle stretch gymnastic adalah latihan yang dirancang untuk meregangkan otot inspirasi dinding dada selama inspirasi dan otot ekspirasi dinding dada selama ekspirasi, dilakukan dengan cara meregangkan otot pernapasan saat berkontraksi, bertujuan untuk meningkatkan fleksibilitas dinding dada, terutama otot pernapasan pada dinding dada. Latihan ini merupakan senam yang meliputi lima gerakan yang dilakukan secara berurutan yaitu mengangkat dan menarik bahu ke belakang, peregangan upper chest, peregangan otot punggung (back muscle), peregangan lower chest, dan mengangkat siku untuk peregangan batang tubuh (trunk). Satu siklus gerakan terdiri dari lima gerakan yang dilakukan secara berurutan, satu sesi terdiri dari empat siklus dan ditambah satu gerakan pertama pada akhir sesi. Latihan dilakukan setiap hari selama enam minggu, satu sesi di pagi hari, satu sesi di siang hari, dan satu sesi di malam hari.

Skala data : Nominal b. Kapasitas vital

Kapasitas vital adalah volume udara yang dapat dikeluarkan dengan ekspirasi maksimal setelah inspirasi maksimal tanpa manuver paksa.

Pengukuran melalui pemeriksaan spirometri dengan manuver KV. Hasil pemeriksaan dalam satuan mililiter (ml) dibandingkan dengan nilai prediksi, dan dihitung persentasenya, sehingga didapatkan satuan persen (%) prediksi

Alat pengukur : Spirometer Satuan : % prediksi Skala data : Rasio

commit to user commit to user

(4)

c. Gejala sesak napas

Sesak merupakan pengalaman subyektif ketidaknyamanan pernapasan dengan intensitas yang bervariasi. Gejala sesak dinilai menggunakan skala Borg modifikasi yaitu suatu skala derajat sesak yang memiliki nilai dari 0 (tidak sesak) sampai dengan 10 (sesak maksimal). Pasien diinstruksikan untuk mengukur derajat sesak dengan menunjuk angka yang sesuai dengan derajat sesak yang dirasakan pasien saat melakukan uji berjalan enam menit (6 minute walk test).

Alat pengukur : Kuesioner skala Borg

Satuan : -

Skala data : Rasio d. Tingkat kecemasan

Tingkat kecemasan merupakan derajat gejala kecemasan pada seseorang.

Instrumen yang digunakan adalah kuesioner Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) melalui dengan teknik wawancara langsung dengan pasien. Kuesioner terdiri dari penilaian 14 kelompok gejala meliputi perasaan cemas, ketegangan, ketakutan, gangguan tidur, gangguan kecerdasan, perasaan murung, gejala somatik yang berhubungan dengan otot, gejala somatik yang berhubungan dengan sensorik, gejala kardiovaskular, gejala pernapasan, gejala pencernaan, gejala urogenital, gejala otonom, tingkah laku atau sikap saat wawancara.

Masing-masing kelompok dinilai dengan skor 0-4. Nilai 0 tidak ada gejala, nilai 1 gejala ringan, nilai 2 gejala sedang, nilai 3 gejala berat, nilai 4 gejala berat sekali. Total nilai adalah 0-56. Total nilai < 14 = tidak ada kecemasan, 14-20 = kecemasan ringan, 21-27 = kecemasan sedang, 28-41 = kecemasan berat, 42-56

= kecemasan berat sekali. Semakin tinggi skor, maka semakin berat gejala kecemasan.

Alat pengukur : Kuesioner HARS Satuan : -

Skala data : Interval e. Nilai kapasitas exercise

Kapasitas exercise merupakan kemampuan individu menjalani latihan yang terdiri dari aktivitas fisik spesifik yang bertujuan memperbaiki kebugaran commit to user commit to user

(5)

fisik. Penilaian kapasitas exercise diukur dengan pemeriksaan uji berjalan enam menit untuk mengukur jarak yang dapat ditempuh pasien saat berjalan pada permukaan datar dan keras dalam waktu enam menit. Uji berjalan enam menit membutuhkan koridor sepanjang 30 meter untuk berjalan. Nilai normal uji berjalan enam menit adalah diatas 630 meter pada orang usia lanjut.

Alat pengukur : Pocket measuring tape

Satuan : Meter (m)

Skala data : rasio f. Nilai kualitas hidup

Kualitas hidup atau health related quality of life adalah dampak kesehatan individu terhadap kemampuan individu untuk melakukan dan menikmati aktivitas harian. Kualitas hidup dinilai dengan chronic obstructive pulmonary disease assessment test (CAT). Kuesioner CAT terdiri dari delapan pertanyaan mengenai batuk, dahak, rasa berat di dada, sesak pada saat menaiki anak tangga, keterbatasan aktivitas di rumah, kepercayaan diri ketika beraktivitas di luar rumah, tidur, dan energi. Setiap pertanyaan diberi skor 0-5 sehingga skor total adalah 0-40. Penurunan skor CAT menunjukkan peningkatan kualitas hidup.

Alat pengukur : kuesioner CAT

Satuan : -

Skala data : rasio

I. Cara Penelitian a. Pasien PPOK

Pasien PPOK yang dibuktikan dari pemeriksaan spirometri dan uji bronkodilator menunjukkan VEP1/KVP post bronkodilator adalah < 0,7, selanjutnya dilakukan:

1. Penjelasan bahwa pasien akan diikutsertakan pada penelitian dan menandatangani lembar persetujuan mengikuti penelitian bagi pasien yang menyetujui.

2. Identifikasi pasien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat.

(6)

3. Anamnesis tentang PPOK yang diderita, keluhan pasien, kapan serangan terakhir, frekuensi serangan dalam setahun, riwayat hospitalisasi karena eksaserbasi dalams setahun dan penggunaan obat bronkodilator.

4. Riwayat merokok, jumlah batang rokok perhari, berapa lama merokok, masih merokok atau tidak, kapan berhenti merokok bagi pasien yang sudah tidak merokok.

5. Pemeriksaan tanda vital.

6. Pemeriksaan untuk mengetahui apakah pasien memiliki cacat fisik dan panca indera, deformitas dinding dada, kelainan vertebra torakal ( Skoliosis, lordosis, kifosis), riwayat penyakit jantung, penyakit paru yang lain, riwayat operasi di toraks atau abdomen, kelainan di abdomen (ascites, peritonitis), dan kelainan neuromuskuloskeletal (stroke, parkinson).

7. Memastikan pasien tidak dalam keadaan eksaserbasi.

8. Pengukuran Indeks massa tubuh (IMT)

9. Lakukan pemeriksaan uji kebohongan dengan tes Lie Minnesota Multiphasic Personality Inventory (LMMPI) untuk mengetahui keseriusan pasien dalam mengikuti penelitian.

10. Pemeriksaan kapasitas vital dengan spirometri.

11. Cara melakukan pengukuran kapasitas vital pada pemeriksaan spirometri:

a. Data pasien (Nama, usia, tinggi badan, berat badan) dimasukkan ke alat spirometer.

b. Mouthpiece diletakkan ke dalam mulut dan pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouthpiece sehingga tidak terjadi kebocoran.

c. Hidung ditutup

d. Udara dihirup semaksimal mungkin lalu dikeluarkan sebanyak- banyaknya tanpa manuver paksa melalui mouthpiece.

e. Pemeriksaan dilakukan paling banyak delapan kali dan didapatkan paling sedikit tiga nilai reproduksibel

f. Hasil pemeriksaan reproduksibel bila perbedaan antara dua nilai terbesar dari pemeriksaan ≤5% atau ≤ 100 ml

g. Hasil pemeriksaan dapat diterima bila memenuhi ketiga kriteria berikut:

- Pemeriksaan dilakukan sampai selesai commit to user commit to user

(7)

- Waktu ekspirasi minimal enam detik - Awal uji dilakukan harus cukup baik

12. Pasien yang memenuhi kriteria sampel diikutkan dalam penelitian, pasien dengan urutan nomor ganjil akan mendapatkan perlakuan, pasien dengan urutan genap sebagai kontrol.

13. Pemeriksaan awal sebelum perlakuan, dilakukan setelah kriteria sampel terpenuhi. Pemeriksaan tersebut meliputi : kapasitas vital, gejala sesak, skala kecemasan, kapasitas exercise dan kualitas hidup.

14. Pemeriksaan skala kecemasan dilakukan dengan wawancara langsung dan mengisi kuesioner HARS

15. Pemeriksaan kualitas hidup dengan kuesioner CAT

16. Pasien melakukan uji berjalan enam menit untuk mengetahui kapasitas exercise sekaligus penilaian gejala sesak dengan skala Borg.

17. Cara melakukan uji jalan enam menit :

a. Pasien dipastikan dalam keadaan stabil sebelum melakukan uji jalan 6 menit

b. Pasien duduk istirahat di kursi dekat tempat start 5 – 10 menit sebelum uji jalan dilakukan, kemudian diberikan penjelasan tentang uji jalan :

 Diperkenalkan dengan lokasi dan diperiksa tanda vital.

 Berjalan di koridor sepanjang koridor 30 meter bolak-balik.

 Pasien dapat mengatur sendiri kecepatan jalannya agar nyaman dan tidak cepat lelah atau sesak.

 Pasien boleh istirahat jika merasa sesak (skala Borg 7-8) atau lelah, dan dapat meneruskan kembali bila sudah tenang.

c. Stopwatch di setting untuk 6 menit.

d. Pasien diposisikan pada garis start kemudian diinstruksikan mulai jalan ketika stopwatch dihidupkan.

e. Pasien jika sesak (skala Borg 7-8) atau lelah sehingga membutuhkan istirahat, waktu pada stopwatch tetap diteruskan, jika tidak dapat meneruskan lagi maka uji dihentikan, pasien diistirahatkan.

f. Uji jalan dihentikan bila stopwatch telah berdering dan pasien diistirahatkan. commit to user commit to user

(8)

g. Nilai gejala sesak pasien dengan skala Borg.

h. Catat jarak tempuh dalam meter.

18. Kelompok perlakuan mendapatkan terapi farmakologi sesuai guideline PPOK berdasarkan GOLD 2016 dan melakukan latihan Respiratory muscle stretch gymnastic setiap hari selama enam minggu, satu sesi pada pagi hari, satu sesi pada siang hari, dan satu sesi pada malam hari, setiap sesi terdiri empat siklus gerakan.

19. Kelompok kontrol hanya mendapatkan terapi farmakologi sesuai guideline PPOK berdasarkan GOLD 2016.

20. Latihan diawasi oleh pengawas latihan yang telah dilatih.

21. Pemeriksaan kapasitas vital, gejala sesak, skala kecemasan, kapasitas exercise dan kualitas hidup dilakukan kembali setelah enam minggu.

b. Latihan Respiratory muscle stretch gymnastic : 1. Sebelum latihan:

a. Latihan dapat diawasi oleh pengawas latihan

b. Pasien dan pengawas latihan diajarkan gerakan RMSG oleh peneliti secara langsung atau dibantu dengan gambar atau video

c. Gerakan harus dilakukan secara berurutan sesuai petunjuk, dan tidak diperbolehkan latihan berlebihan.

d. Pasien dapat melihat petunjuk (gambar atau video) bila lupa gerakan yang harus dilakukan.

e. Pasien atau pengawas diminta untuk memberikan paraf atau tanda pada checklist urutan gerakan dan lembar kontrol latihan untuk menandai bahwa latihan telah dilakukan dengan benar.

2. Instruksi saat latihan.

Gerakan I : Gerakan mengangkat dan menarik bahu ke belakang

a. Pasien diminta menarik napas perlahan melalui hidung bersamaan dengan mengangkat dan menarik bahu ke belakang sampai inspirasi maksimal.

b. Napas dihembuskan perlahan melalui mulut dan turunkan bahu ke posisi semula secara perlahan dan rileks.

Gerakan II : Peregangan dada atas (upper chest) commit to user commit to user

(9)

a. Kedua tangan diposisikan di depan dada atas tidak disilangkan.

b. Siku ditarik ke belakang bawah secara perlahan sambil mengangkat dagu bersamaan dengan menarik napas perlahan melalui hidung.

c. Napas dikeluarkan melalui mulut secara perlahan dan rileks sambil kedua tangan kembali ke posisi semula.

Gerakan III : Peregangan otot punggung (back muscle) a. Kedua tangan dikaitkan dan diletakkan di depan dada

b. Kedua tangan tersebut digerakkan ke arah depan bawah sambil menarik napas perlahan melalui hidung sampai inspirasi maksimal dan kedua tangan lurus semaksimal mungkinl sehingga punggung teregang.

c. Napas dikeluarkan melalui mulut secara perlahan dan kembali ke posisi semula dengan rileks.

Gerakan IV : Peregangan dada bawah (lower chest)

a. Ujung kain atau handuk kecil dipegang dengan kedua tangan membentang setinggi bahu.

b. Napas ditarik dalam melalui hidung.

c. Kedua lengan digerakkan ke atas semaksimal mungkin sambil menghembuskan napas perlahan melalui mulut.

d. Kedua tangan diturunkan setelah ekspirasi maksimal, lalu bernapas dengan rileks.

Gerakan V : Gerakan mengangkat siku

a. Satu tangan diletakkan di belakang kepala.

b. Napas ditarik dalam melalui hidung.

c. Siku diangkat setinggi mungkin sehingga bahu fleksi semaksimal mungkin sambil mengeluarkan napas melalui mulut secara perlahan.

d. Posisi kembali seperti semula sambil bernapas normal dan rileks.

e. Gerakan diulang dengan gerakan yang sama bergantian menggunakan tangan yang lain.

Satu sesi terdiri dari 4 siklus (gerakan I-IV) ditambah gerakan I pada akhir sesi.

c. Edukasi selama penelitian berlangsung

Edukasi dilakukan sebelum diberikan latihan RMSG dan selama waktu penelitian tentang manfaat latihan, dukungan kepada pasien agar mau commit to user commit to user

(10)

melakukan latihan dengan rutin sesuai petunjuk, dan menyelesaikan program latihan sampai waktu yang ditentukan.

d. Evaluasi dan pengawasan selama penelitian berlangsung

1. Komunikasi antara peneliti, pasien, dan pengawas terus dilakukan melalui telepon, short messenger service (sms), aplikasi whats up messenger, blackberry messenger, atau video call untuk evaluasi dan pengawasan latihan yang dilakukan bila memungkinkan.

2. Pasien dan pengawas latihan akan diberikan petunjuk gerakan latihan RMSG berupa gambar dan video, buku kontrol latihan yang berisi checklist urutan gerakan latihan, dan absensi latihan.

3. Pasien atau pengawas latihan diminta untuk mendokumentasikan latihan serta mengisi checklist urutan gerakan yang dilakukan sebagai evaluasi bahwa gerakan latihan telah dilakukan dengan benar sesuai petunjuk

4. Pasien diperbolehkan melihat petunjuk gerakan (gambar atau video) saat melakukan latihan RMSG

5. Hasil rekaman atau checklist diminta untuk dikirim ke peneliti melalui aplikasi whats up messenger atau blackberry messenger setiap selesai latihan bila memungkinkan, atau diperlihatkan kepada peneliti saat supervisi.

6. Peneliti akan mengingatkan pasien atau pengawas saat waktu latihan melalui pesan singkat atau telepon.

7. Monitor saat pasien melakukan latihan melalui video call bila memungkinkan.

8. Latihan dengan supervisi secara langsung oleh peneliti dilakukan secara berkala setiap tiga hari sekali.

J. Instrumen Penelitian

Alat yang digunakan dalam penelitian :

a. Spirometer merek CHEST dengan mouthpiece dan klip hidung.

b. Nebulizer.

c. Alat pengukur berat badan dan tinggi badan.

d. Stetoskop (Littmann) e. Tensimeter.

f. Pulse oxymetry. commit to user commit to user

(11)

g. Kuesioner LMMPI h. Kuesioner HARS i. Kuesioner skala Borg j. Pocket measuring tape k. Stopwatch.

l. Kuesioner CAT

m. Petunjuk gerakan Respiratory muscle stretch gymnastic.

K. Etika Penelitian

Sebelum dilakukan penelitian terlebih dahulu akan diajukan persetujuan dari Panitia Kelaikan Etik RSUD dr Moewardi / Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.

Sebelum dilakukan pemeriksaan dan rehabilitasi paru setiap subjek penelitian diberikan penjelasan yang benar dan terperinci tentang tujuan dan manfaat penelitian. Setelah subjek mengerti dan setuju mengikuti penelitian subjek diminta persetujuan tertulis dan menandatangani formulir persetujuan.

L. Analisis Data

Pengertian pengaruh pada penelitian ini adalah kemampuan variabel bebas, yaitu respiratory muscle stretch gymnastic, untuk dapat menimbulkan perubahan pada variabel tergantung, yaitu kapasitas vital, gejala sesak napas, tingkat kecemasan, kapasitas exercise, dan kualitas hidup. Analisis pengaruh variabel bebas terhadap variabel tergantung adalah menggunakan analisis data statistik uji beda pre dan post perlakuan pada kelompok perlakuan dan kontrol, selanjutnya untuk menilai besar pengaruhnya dilakukan pengukuran resiko relatif dengan uji Chi square . Uji homogenitas variabel kategorik dilakukan dengan uji Chi square dan uji Fisher.

Variabel dengan data numerik homogenitasnya diuji dengan uji t tidak berpasangan bila distribusi data normal, atau uji Mann-Whitney bila distribusi data tidak normal.

Normalitas data diuji dengan uji Saphiro-wilk. Analisis data kapasitas vital, gejala sesak, skala kecemasan, nilai kapasitas exercise, dan nilai kualitas hidup sebelum dan sesudah perlakuan menggunakan uji t berpasangan karena distribusi data normal. Analisis data untuk membandingkan kelompok perlakuan dan kontrol menggunakan uji t tidak berpasangan untuk data distribusi normal, dan uji Mann-

(12)

Whitney untuk data distribusi tidak normal. Hasil dikatakan bermakna bila p < 0,05.

Program software yang digunakan adalah SPSS versi 22 for windows.

M. Alur Penelitian

Pasien PPOKstabil

di poliklinik paru RS dr Moewardi

Purposive sampling

Memenuhi kriteria inklusi

34 subjek dilakukan penilaian awal:

- Kapasitas vital dengan spirometri - Gejala sesak (Skala Borg)

- Skala kecemasan (skor HARS) - Kapasitas exercise (uji jalan 6 menit) - Kualitas hidup (skor CAT)

-

17 subjek pada kelompok perlakuan : - Latihan Respiratory muscle stretch

gymnastic ( 6 minggu)

- Terapi farmakologi PPOK sesuai GOLD 2016

17 subjek pada kelompok kontrol : - Terapi farmakologi PPOK sesuai

GOLD 2016

Penilaian akhir pada 16 subjek:

- Kapasitas vital dengan spirometri - Gejala sesak (Skala Borg)

-

Penilaian akhir pada 16 subjek : - Kapasitas vital dengan spirometri - Gejala sesak (Skala Borg)

- Analisis data

kriteria eksklusi

Simple random sampling

1 subjek diskontinyu 1 subjek diskontinyu